橋腦出血的護理個案分享

1、一例橋腦出血的護理一例橋腦出血的護理 個案分享個案分享11/16/2021討論討論匯報內(nèi)容病史介紹病史介紹1護理評估、護理措施、護理結(jié)局護理評估、護理措施、護理結(jié)局2反思與不足反思與不足34前言同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.腦橋腹外側(cè)綜腦橋腹外側(cè)綜合征合征（Millard-Gubler syndrome）個案情況既往史既往史 床號：床號：16床 姓名姓名：陳xx 性性 別別：女 年齡：年齡：64歲 入院時間入院時間： 2015-1-1

2、9 06:45由急診收入我科 主主 訴訴：突發(fā)意識障礙4小時。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史： 患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙， 呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！?個案基本資料個案基本資料入院診斷：腦干出血專科體查及一般情況：神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。個案基本資料個案基本資料既往史既往史既既 往往 史

3、：史：高血壓 過過 敏敏 史：史：無吸煙、飲酒吸煙、飲酒：無家家 族族 史：史：無遺傳病史，無類似患者社社 會會 支支 持持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。入院護理評估入院護理評估生命體征：生命體征： T:36.2 HR：101次/分 R：21次/分 Bp:176/104mmHgBp:176/104mmHg呼吸功能：呼吸功能：雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：心律齊、各瓣膜 未聞及病理性雜音神經(jīng)功能神經(jīng)功能: :GCS評分：3 3分；雙瞳2mm，等大等圓，對光反射靈敏；肌力：左上肢左

4、上肢I I級，左級，左下肢下肢IIII級，右側(cè)級，右側(cè)I I級級, ,肌張力正常入院護理評估入院護理評估營養(yǎng)狀態(tài):NRS2002評分為 3 分，BMI19.22,留置胃管精神狀態(tài)：昏迷ADL評分：0分,重度依賴DVT風險評估：Autar深靜脈血栓風險評分：15分排泄：留置尿管留置尿管，入院前大便正常皮膚黏膜：無破損，壓瘡風險評分23分診療經(jīng)過診療經(jīng)過病人情況：病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情

5、況：病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢II級，右下肢I級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復測體溫為37.0。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢IV級，左下肢III級，右上肢III級,右下肢II級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。診療經(jīng)過診療經(jīng)過GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便

6、予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓練及肢體訓練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑用藥情況氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查四肢靜脈血管彩超CT及MRI心電圖胸片輔助檢查輔助檢查 項目日期白細胞*109/L血紅蛋白g/L紅細胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-

7、5.3135-1452015-1-1914.891264.2878.943.63.11452015-1-203.6143.02015-1-213.4143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79實驗室指標（一）實驗室指標（一）提示存在感染及提示存在感染及電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂影像學資料 1月19日CT 1月20日CT1月月1月28日MRI冠狀面 1月28日MRI腦干出血腦干出血的常規(guī)的的常規(guī)的護理護理 個性化個性化的護理的護理 營養(yǎng)的營養(yǎng)的干預干預 尿管的尿管的護理護理預防壓瘡預防壓瘡的護理的護理DVTDVT的預防的預防肢體

8、肢體功能鍛煉功能鍛煉指導指導吞咽的干預吞咽的干預并發(fā)癥的干預并發(fā)癥的干預意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變尿潴留誤吸的風險DVT風險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏護理問題時間時間依據(jù)依據(jù)護理護理問題問題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價19/11. GCS評分3分，四肢肌力I級-II級； 2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降

9、壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30促進頸靜脈回流1.1.患者患者GCSGCS評分評分由由3 3分分-7-7分分-10-10分分-12-12分分-14-14分分2.2. 29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；血壓波動情況血壓波動情況時時間間依據(jù)依據(jù)護理護理問題問題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價19/11.患者入院時嘔吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白細胞14.89*109/L、中性粒細胞計數(shù)為73.6 *109/L；有誤吸的危險1.體位：入院后嘔吐予頭

10、偏向一側(cè)，生命體征穩(wěn)定后予搖高床頭15-30；2.床邊備吸痰用物，按需吸痰；3.遵醫(yī)囑Q8h霧化吸入，抗炎；4.予持續(xù)胃管內(nèi)泵入營養(yǎng)液；5.口腔護理：使用刷牙法進行口腔護理，保持患者口腔清潔；6.監(jiān)測患者的體溫、血象及胸片結(jié)果。1. 患者痰液逐漸減少，現(xiàn)不需吸痰；2. 20/1體溫為38.7，予對癥處理后無發(fā)熱；3. 26/1胸片顯示仍有感染灶；4.28/1白細胞計數(shù)8.95*109/L、中性粒細胞計數(shù)為70.7 *109/L日期日期依據(jù)依據(jù)護理問題護理問題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價1/191/19 血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管

11、注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.時間時間依據(jù)依據(jù)護理問題護理問題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價19/119/1Autar深靜脈血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導患者家屬行預防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3. 監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預防血栓形成的鍛煉方法。2. 患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587587時間時間

12、依據(jù)依據(jù)護理問題護理問題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價19/119/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。1. 患者尿常規(guī)正常；2. 仍未拔出尿管。時時間間依據(jù)依據(jù)護理問題護理問題護理措施護理措施結(jié)局評結(jié)局評價價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200 250 m

13、l，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml.3.指導患者進行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進腸蠕動。指導家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進，以不引起患者疲勞為準。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。1月21日后每1-2日排成型大便1次日期日期依據(jù)依據(jù)護理問護理問題題護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價1/191.左上肢I級，左下肢II級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放 ，防止下肢屈曲攣縮和足下垂1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢II級，右下肢III級。2Barthel指數(shù)評

14、分由0分20分，可坐，勉強洗臉2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓練3.第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.4.鼓勵支持：鼓勵支持：28/1請康復科會診行床邊肢體功能鍛煉29/129/1坐位訓練坐位訓練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起1

15、5-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。每天坐起1h/2-3次/天,時間時間依據(jù)依據(jù)護理診護理診斷斷護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價20/120/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)的風險的風險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導患者買益力佳，每天加6勺 1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細胞總數(shù)為3.79*109/L日期日期依據(jù)依據(jù)護理診斷護理診斷護理措施護理措施結(jié)局評價結(jié)局評價19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼

16、田飲水V吞咽障礙：吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.2.口腔操、口腔操、鼓腮、3.請康復科會診指導家屬購買凝固粉：指導家屬購買凝固粉：每日每日用凝固粉訓練患者的吞咽功用凝固粉訓練患者的吞咽功能能床邊吞咽功能訓練（腹式呼床邊吞咽功能訓練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習、咽部電刺激）唇舌練習、咽部電刺激）1. 患者能配合吞咽功能訓練時間時間依據(jù)依據(jù)護理護理診斷診斷護理措施護理措施結(jié)局評結(jié)局評價價1 1月月2727日日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評分為8分疼痛疼痛播放輕音樂分散患者的注意力播放輕音樂分散患者的注意力30/1患者疼痛評分

17、為6分鼓勵支持：鼓勵支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制孫子的視頻與其分享藥物：藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d請?zhí)弁纯茣\啟用疼痛評估單，動態(tài)跟蹤患者疼痛治療的效果時間時間依據(jù)依據(jù)護理護理診斷診斷護理措施護理措施結(jié)局評結(jié)局評價價1 1月月2727日日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經(jīng)口進食焦慮焦慮1.主動與患者溝通，鼓勵其內(nèi)心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳2.向患者和家屬講解康復程度3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制孫子的視頻與其分享4.4.藥物：藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，1月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平。時間護理問題解決程