單病種管理匯總

1、關(guān)于印發(fā)?共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案?的通知各部門、科室：為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療平安、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi) 用控制等醫(yī)療管理綜合水平的提高，根據(jù)衛(wèi)生部制定的?醫(yī)療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?、?單病種質(zhì)量管理 手冊?及江西省衛(wèi)生和方案生育委員會制定的?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?的要求，結(jié) 合本院實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定?共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案?。今隨文下發(fā)，請 認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并貫徹執(zhí)行。附件 1 單病種質(zhì)量管理組織及其工作職責(zé)附件 2 局部單病種質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值附件 3 單病種質(zhì)量控制臨床表單控制性表單附件 4 單病種質(zhì)量控制臨床表單指導(dǎo)操作性表單共青新市醫(yī)院 單

2、病種質(zhì)量管理實(shí)施方案為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療平安、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療工作效率及費(fèi)用控 制等醫(yī)療管理綜合水平的提高， 根據(jù)衛(wèi)生部制定的 ?醫(yī)療評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?、?單病種質(zhì)量管理手冊? 及江西省衛(wèi)生和方案生育委員會制定的?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?的要求，結(jié)合本院 實(shí)際，經(jīng)討論研究，制定?共青新市醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案?。一、目的及意義：單病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元，運(yùn)用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共 性和某些重要的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)特性的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)， 用數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理評價(jià)。 通過單病種質(zhì)控， 對疾病診療進(jìn)行過程質(zhì)量控制及終末質(zhì)量控制，提高醫(yī)療診治技術(shù)，評價(jià)醫(yī)師診療行為是否符 合標(biāo)

3、準(zhǔn)合理，進(jìn)行持續(xù)改良。二、實(shí)施方案1. 建立單病種質(zhì)量管理組織：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組，同 時(shí)在實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室建立單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在實(shí)施單 病種質(zhì)量管理中主要負(fù)責(zé)制訂實(shí)施規(guī)劃，確定實(shí)施單病種質(zhì)量管理的病種；協(xié)調(diào)單病種質(zhì)控實(shí)施過程中遇到的問題；組織相關(guān)的培訓(xùn)；審核單病種質(zhì)控的評價(jià)結(jié)果與改良措施。確定單病種 質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組及單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組的職責(zé)附件 1。單病種質(zhì)量管理實(shí)行院 科二級管理，并將此納入醫(yī)院質(zhì)量改良與患者平安方案。2. 病種選擇單病種選擇原那么：選擇本地區(qū)的常見病、多發(fā)病，選擇覆蓋率較大的病種；選擇最能代表臨

4、 床科室醫(yī)療特色的病種；病種能對應(yīng)一個(gè)明確的 ICD-10 編碼或一定的編碼范圍。單病種管理病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確者；只有一個(gè)出院診斷可包括該疾病引起的合并癥的病例，如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理檢查和治療，也不影響第一診斷；對于某些病種，除須符合以上兩條外，還須符合規(guī)定的治療方式，如一些內(nèi)科病種須是以非手術(shù) 方式進(jìn)行治療的病例，外科病種那么須是采用手術(shù)方式進(jìn)行治療的病例，否那么應(yīng)予以排除。單病種管理病例排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間曾經(jīng)轉(zhuǎn)科的病例；入院后 48 小時(shí)內(nèi)死亡的病例；雖已 確診，但未完成正常治療而出院的病例，即未到達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的病例。目前實(shí)施單病種管理的病種：根據(jù)衛(wèi)生部制定的四

5、個(gè)病種“急性心肌堵塞、心力衰竭、社區(qū) 獲得性肺炎、腦梗死、手術(shù)相關(guān) “圍手術(shù)期預(yù)防感染 作為我院開展單病種質(zhì)量管理的 病種，待時(shí)機(jī)成熟逐步推廣。3. 確定單病種質(zhì)量控制指標(biāo)： 以醫(yī)療質(zhì)量的過程質(zhì)控指標(biāo)為主， 同時(shí)考核重要的終末質(zhì)控指標(biāo)， 達(dá)標(biāo)率為 90%以上。住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品占比及治愈好轉(zhuǎn)率的標(biāo)準(zhǔn)值附件 2為 2021 年的平均水平局部數(shù)據(jù)由于系統(tǒng)原因不能調(diào)出，余質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值按質(zhì)控要求完成。具體 質(zhì)量管理措施指標(biāo)見附件 3、附件 4 中的質(zhì)量管理措施工程。4. 單病種質(zhì)量控制的評價(jià)方法： 以臨床科室作為評價(jià)單位， 用“達(dá)標(biāo)率作為總體的評價(jià)指標(biāo)， 即評估各質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)際值是否到達(dá)質(zhì)控標(biāo)

6、準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)率能綜合反映臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量水平， 并且可以橫向比擬。達(dá)標(biāo)率的計(jì)算方法為：達(dá)標(biāo)率=單病種達(dá)標(biāo)指標(biāo)數(shù)/單病種總指標(biāo)數(shù)x 100%5. 單病種質(zhì)控流程單病種患者入住?？?， 主管醫(yī)師首先確定是否符合單病種管理病例標(biāo)準(zhǔn)， 按單病種診療標(biāo)準(zhǔn)、 質(zhì)控要求診治。并在病歷中如實(shí)記錄每一個(gè)質(zhì)控節(jié)點(diǎn)是否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如未能執(zhí)行，必須在病 歷中說明理由?？浦魅位蛉夅t(yī)師通過業(yè)務(wù)查房認(rèn)真審查每份病歷的診療過程是否符合質(zhì)控要 求，催促、指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療缺陷并予以糾正，不斷強(qiáng)化各級醫(yī)護(hù)人員的 自我監(jiān)控意識。病人出院后一周內(nèi)，科室指定專人及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。對在實(shí)施過 程中因流程等原因致使

7、不能到達(dá)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)向單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組報(bào)告。單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組每月對各單病種質(zhì)量控制的開展情況進(jìn)行檢查，根據(jù)病種質(zhì)量管 理調(diào)研簡表認(rèn)真進(jìn)行調(diào)研、分析評估，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。與臨床科室共同討論未到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因 素，提出改良建議，協(xié)調(diào)解決。每季將收集的單病種質(zhì)量監(jiān)測資料上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會， 匯報(bào)存在的問題并提出改良措施。定期追蹤改良措施的效果。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季根據(jù)單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組的報(bào)告資料，協(xié)調(diào)單病種質(zhì)量實(shí)施過程中遇到的問題，審核單病種質(zhì)量的評價(jià)結(jié)果與改良措施。6. 保證措施組織培訓(xùn)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對實(shí)施單病種質(zhì)量管理科室及其相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)?？剖?

8、單病種質(zhì)量實(shí)施小組認(rèn)真學(xué)習(xí)單病種診療標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。信息化：加強(qiáng)信息化建設(shè)，力爭對單病種診療流程進(jìn)行信息化管理，增加臨床醫(yī)師的依從性， 并逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標(biāo)信息。獎(jiǎng)懲：單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的科室年底授予單病種質(zhì)量管理優(yōu)勝獎(jiǎng)。實(shí)施單病種質(zhì)量管理作為 年終評比科室先進(jìn)、個(gè)人先進(jìn)的重要參考指標(biāo)附件 1單病種質(zhì)量管理組織及工作職責(zé)一、單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組組長： 楊禮勇成員： 姜節(jié)安 李秀文 淦克波 熊曉蘭 劉江北 余國雄 范丁丁 宮艷 王艷 周淼華 何美萍陳婷婷 陳聲蘭 張火蘭單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價(jià)小組工作職責(zé)一制訂單病種質(zhì)量的評價(jià)程序；二對單病種質(zhì)量的實(shí)施進(jìn)行評價(jià)及指導(dǎo)，對

9、病種質(zhì)量控制方案實(shí)施過程中存在的流程不暢等進(jìn)行改良；三對單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；四根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出改良措施；五逐步做到從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動收集監(jiān)測指標(biāo)信息二、科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組組 長：科主任 副組長：護(hù)士長成 員：實(shí)施科室的醫(yī)療、護(hù)理人員單病種質(zhì)量指導(dǎo)評價(jià)小組參與指導(dǎo)單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組工作職責(zé)一負(fù)責(zé)相關(guān)病種質(zhì)量控制方案的實(shí)施，及時(shí)上報(bào)；二負(fù)責(zé)提出科室在病種質(zhì)量控制實(shí)施中存在的問題;三參與單病種質(zhì)量的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析。附件2單病種平均住院日平均費(fèi)用藥品比例%治愈好轉(zhuǎn)率%備注急性心肌梗死心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎腦梗死剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期 預(yù)防感染附件 3急性心肌梗

10、死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：，病例包括 ：急性前壁側(cè)壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性前隔心肌梗死、 急性前間壁心肌梗死、冠狀動脈閉塞、冠狀動脈破例、冠狀動脈栓塞伴心肌堵塞 、冠狀動脈血栓形成伴心肌堵塞、急性多壁心肌堵塞、室間隔穿孔、心臟破 裂、心臟卒中、亞急性心肌梗死、心肌堵塞急性 NOS。除外病例： 1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例， 2. 參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，歲以下的病例；4. 同一疾病 30日內(nèi)重復(fù)入院， 5.急性小灶心肌梗死， 6. 急性心內(nèi)膜下心肌梗死、7. 非ST抬高性心肌梗死，8.非冠心病心肌梗死。供參考根本信息：患者姓名性別_

11、年齡_歲，診斷病_案號發(fā)病時(shí)間年_月日_時(shí) ，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月日_時(shí) ，入院途徑住院日期年_月日_時(shí)，出院日期年_月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行在相應(yīng)工程2說明一到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹 林有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷即刻 wiOmin< 30mi n < 60min< 90mi nw 24h >124h未使用二入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施 左心室功能評價(jià)包括胸片、心室 內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)，結(jié)果記錄病歷 中。w 30mi n w 90mi nw24h>24h未評價(jià)三再灌注治療僅適用于ST 段抬高型心肌梗死。w30min w 1hw2h w4h >4

12、h 未實(shí)1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 轉(zhuǎn)院；施w30min <60min < 90mi n未轉(zhuǎn)院四到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑有適應(yīng)癥，無禁忌癥者即刻< 10mi n<30min< 60min<90minW24h >124h未使用五有證據(jù)說明住院期間使用適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷阿司匹林b受體阻滯劑 acei或ARB他汀類未使用六有證據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用出院記錄中有詳細(xì)記錄阿司匹林B受體阻滯劑 ACEI或ARB他汀類未使用七血脂評價(jià)與管理。在病歷中詳細(xì)記錄有評價(jià)，有管理無評價(jià)，無管理只評價(jià)，無管理只管理，無評價(jià)八為患者提供急性心肌梗死的恢

13、復(fù)期康復(fù)和鍛煉康復(fù)和二級預(yù)防健康教育護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄宣教預(yù)防宣教九住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。住院總費(fèi)用元， 其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 士長簽名 主任或?qū)＜医M成員簽名心力衰竭質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為心力衰竭ICD-10 150慢性風(fēng)濕性心臟病+心力衰竭105-109+150，高血壓病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心臟病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：充血性心力衰竭150.001 、充血性心臟

14、病150.002 、全心衰竭150.003、右心衰竭I50.004 急性肺水腫伴心力衰竭I50.101、急性左心衰竭I50.102 、急性心功能不全I(xiàn)50.103、左心房衰竭150.105、 左心衰竭150.106、左心衰竭合并肺水腫I50.107、急性肺水腫合并心臟病心力衰竭150.151、低心排綜合征150.901、心功能不全150.902、急性心功能衰竭150.903、急性心功能川級150.908、心功能H - 川級150.909、心功能W I50.910、心力衰竭NOS I50.911、心腎衰竭150.912、循環(huán)衰竭150.913、低 輸出量心力衰竭I50.951 。供參考除外病例：

15、1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，4.心功能I級的病例，5.18歲以下的病例，6.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，7.心臟外科手術(shù) 后或由于心臟假體的存在I79.18,8.新生兒心力衰竭P29.09,產(chǎn)科手術(shù)和操作075.410，流產(chǎn)異位妊娠或葡萄胎妊 娠 000-007,008.8。根本信息：患者姓名性別年齡歲，診斷 案號發(fā)病時(shí)間年_月 日時(shí)分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間： 年月日時(shí)分，入院途徑住院日期年月日時(shí)，出院日期 年月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行在相應(yīng)工程2說明一入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心 室功能評價(jià)包括胸片、

16、心室內(nèi)徑、射 血分?jǐn)?shù)，結(jié)果記錄病歷中。< 30min< 90min< 24h>24h未評價(jià)二到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀 劑有適應(yīng)癥，無禁忌癥者即刻 < 10min < 30min< 60min < 90minw 24h>24h 未使用三到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h 未使用四到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑 有適應(yīng)癥，無禁忌癥者即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用五重度心衰使用醛固酮受體阻滯

17、劑 有適應(yīng)癥，無禁忌癥者即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用六有證據(jù)說明住院期間維持使用 適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄1-3天繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物3-7天繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物七有證據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用 適應(yīng)癥或禁忌癥在病歷中詳細(xì)記錄利尿劑鉀劑 ACEI或ARB B受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑未使用八非藥物治療臨床應(yīng)用符適宜應(yīng)癥九為患者提供心力衰竭的健康教育 護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄治療根底心臟病及瓣膜病建議、控制危險(xiǎn)因素、 限鹽、適量飲食、控制液體入量、戒煙戒酒、非 藥物治療前后指導(dǎo)與教育十住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。住院

18、總費(fèi)用兀， 其中藥品費(fèi)兀說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名護(hù)士長簽名科主任或?qū)＜医M成員簽名肺炎質(zhì)量控制臨床表單住院、成人適用對象 ：第一診斷為肺炎 ICD-10 J13-J15 ，J18病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎J13, X01、肺炎球菌性肺炎、肺炎鏈球菌性引起的 支氣管肺炎、流感嗜血桿菌性肺炎J14 , X01卜細(xì)菌性肺炎各種細(xì)菌15.、支原體肺 炎、非典型肺炎等、喘息性支氣管肺炎J18, 001、毛細(xì)管支氣管肺炎、支氣 管肺炎小

19、葉性肺炎 、哮喘性支氣管肺炎、彌漫性肺炎、支氣管肺炎伴心功能 不全、大葉性肺炎、胸膜肺炎、墜積性肺炎、被動性肺炎、節(jié)段性肺炎 、局限性肺炎、中毒性肺炎、阻塞性肺炎、肺泡性肺炎、肺炎、肺 炎休克、遷延性肺炎、休克型中毒性或爆發(fā)性、肺炎、重癥肺炎。供 參考除外病例： 1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療 無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP 5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP 6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7同一疾 病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca矽肺不能除外。根本信息 ：患者姓名別齡歲，診斷病案號發(fā)病時(shí)間年_月日_時(shí) ，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月日_時(shí) ，入院途徑住院日期年_月

20、日_時(shí)，出院日期年_月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行在相應(yīng)工程2說明一符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。評估情況記錄入病例< 1h < 2h <4h<8h<24h >24h未評估二氧合評估評估情況詳細(xì)記錄入病歷< 1h < 2h <4h<8h<24h >24h未評估三病原學(xué)診斷。痰培養(yǎng) 血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未1. 在首次抗菌藥物治療前2. 住院24小時(shí)以內(nèi)3. 假設(shè)合并胸腔積液請選擇查痰培養(yǎng) 血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)未查胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查未查四入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物 治療<4h< 6h &l

21、t;8h >8h入院前已用抗菌藥五起始抗菌藥物選擇1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇單病種規(guī)定內(nèi)用藥其他六初始治療后評價(jià)與處理評估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包1-3天繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物3-7天繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物括藥物調(diào)整及微生物檢查等未評估七抗菌藥物療程<3天<7天< 2周 >2 周八健康教育護(hù)理記錄中記錄戒煙戒酒咨詢肺炎的健康教育九符合出院標(biāo)準(zhǔn)病歷中記錄住院7-14天2周在左側(cè)填寫原因十住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。住院總費(fèi)用元，其中藥品費(fèi)元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

22、的，必須在“說明欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合 格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 士長簽名 主任或?qū)＜医M成員簽名 腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死ICD-10 163除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2 、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥、腦堵塞反復(fù)門診治療無效 6同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入 院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死根本信息：患者姓名別齡歲，診斷病案號發(fā)病時(shí)間年_月日_時(shí) ，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月日_時(shí) ，入院途徑住院日期年_月日_時(shí)，出院日期年_月日，住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：天

23、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行在相應(yīng)工程2說明一接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；<30min< 60mi n> 60min 未評估3.完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室 檢杳。CT檢杳時(shí)間 W45min > 60mi n 未查臨床檢驗(yàn)檢查檢杳時(shí)間 <45min >60min 未查心電圖ECG檢杳時(shí)間 <45min >60min 未查二靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活 劑t-PA或應(yīng)用尿激酶的評估。評 估情況記錄入病歷1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評 估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。W3h <6h > 6h發(fā)病時(shí)間不明W3h &l

24、t;6h > 6h未執(zhí)行溶栓治療三房顫患者的抗凝治療無房顫患者直接進(jìn)入到下一步華法林普通肝素其他全量低分子肝素其他無房顫四到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治 療。1、w 24h 2、w 48h 3、48h6、未執(zhí)行抗血小板治療五血脂評價(jià)與管理。48h 2、W72h 3、 72h 5、未評價(jià)管理口 1、無管理 2、有管理六吞咽困難評價(jià)。評價(jià)情況記 錄入病歷1、患者正常進(jìn)食與飲水2、W24h 3、w48h 4、w 48h 5、48h6、未評價(jià)七預(yù)防深靜脈血栓。有無八出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡 格雷。服用未服用未服用請說明原因九為患者提供戒煙咨詢與腦梗 死的健康教育。1、康復(fù)指導(dǎo)口 2、戒煙戒酒咨詢 3、

25、腦梗死的健康教育十康復(fù)評價(jià)與實(shí)施評價(jià)與實(shí) 施情況記錄入病歷。A入院時(shí)機(jī)體無功能障礙 B <24h C < 48h D<72h E > 7 2h十一住院期間接受血管功能評 價(jià)評價(jià)情況記錄入病歷。1、w 1W 2、 1W 3 、未評價(jià)十二出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑如華法林的治療。未服用請說明原因口服未口服 無房顫九住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。住院總費(fèi)用元， 其中藥品費(fèi)元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名 士長簽名 主

26、任或?qū)＜医M成員簽名圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)一手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合標(biāo)準(zhǔn)要求；二預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；三手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑；四擇期手術(shù)在結(jié)束后 24、48、72 小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；五手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：一單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) ICD-9-CM-3：二膝半月板切除術(shù) ICD-9-CM-3：三經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) ICD-9-CM-3：四剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3：,五腹股溝疝單側(cè) / 雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) ICD-9-CM-3：,六闌尾切除術(shù) ICD-9-CM-3：七腹腔鏡

27、下膽囊切除術(shù) ICD-9-CM-3：八閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9-CM-3:九動脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3:十足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)ICD-9-CM-3: 其他顱骨切開術(shù)ICD-9-CM-3十二椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù) ICD-9-CM-3：圍手術(shù)期預(yù)防感染與深靜脈血栓質(zhì)量監(jiān)控抽查用簡表住院號： 入院日期： 出院日期： 手術(shù)日期:編碼質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7術(shù)前術(shù)中術(shù)后24h48h之內(nèi)72h之內(nèi)72h之后岀院日術(shù)前預(yù)防性抗菌第一、第二、代頭抱類PIP-1藥選擇其他類藥PIP-2手術(shù)前1h內(nèi)開始使用手術(shù)時(shí)間?3h手術(shù)時(shí)間W 3hPIP-3追加用藥術(shù)中出血

28、量?1500ml出血量w 1500mlPIP-4術(shù)后預(yù)防抗菌藥停止時(shí)間剃刀無菌不做僅做其他剪毛脫毛劑術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法選擇刮毛包裹備故清潔方法手術(shù)切口愈合 I甲DVT-1風(fēng)險(xiǎn)評估DVT-Wells評估值-=分低度中度高度術(shù)后抬高患肢根本預(yù)鼓勵(lì)盡早主動活動預(yù)防防措施盡早離床活動措施機(jī)械預(yù)壓力梯度長襪防措施靜脈足泵間歇充氣加壓裝置藥物預(yù)普通肝素防措施低分子質(zhì)量肝素維生素K拮抗劑手術(shù)后并發(fā)癥 DVT感染代謝紊亂無并發(fā)癥其他實(shí)施手術(shù)名稱： 1.甲狀腺切除術(shù)ICD-9-CM-3:, 2.半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3: 3.子宮摘除術(shù) ICD-9-CM-3:, 4.剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3:, 5.

29、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)ICD-9-CM-3:, 6.闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3: 7.乳腺手術(shù) ICD-9-CM-3: 8.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3:。 9 心臟手術(shù) ICD-9-CM-3:,。 10.血管外科手術(shù) ICD-9-CM-3:,。 11.關(guān)節(jié)手術(shù) ICD-9-CM-3:，,。 12.顱腦手術(shù) ICD-9-CM-3:,。填表人簽名：填寫日期：附件 41. 單病種急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表格一到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林 有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷 二實(shí)施左心室功能評價(jià)。三再灌注治療僅適用于 ST 段抬高型心肌梗死。1. 到院 30 分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院 90分鐘內(nèi)實(shí)

30、施 PCI 治療；3. 需要急診 PCI 患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。四到達(dá)醫(yī)院后即刻使用B受體阻滯劑有適應(yīng)證，無禁忌證者。五有證據(jù)說明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI或血管緊張素n受體阻滯劑ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。六有證據(jù)說明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯劑、ACEI/ARB他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁七血脂評價(jià)與管理。八為患者提供急性心肌梗死的健康教育。九患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用十患者的效勞滿意度評價(jià)結(jié)果適用對象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10編碼：，病例包括 ：急性前壁側(cè)壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性前隔心肌梗死

31、、急性前間壁 心肌梗死、冠狀動脈閉塞、冠狀動脈破例、冠狀動脈栓塞伴心肌堵塞、冠狀動脈血栓形成 伴心肌堵塞、急性多壁心肌堵塞、室間隔穿孔、心臟破裂、心臟卒中、亞急性心肌梗 死、心肌堵塞急性 NOS。除外病例 ： 1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例， 2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，歲以下的病例； 4. 同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死，6.急性心內(nèi)膜下心肌梗死、7.非ST抬高性心肌梗死， 8. 非冠心病心肌梗死。供參考患者信息*第一診斷主要診斷A ICD-10前壁急性誘壁性心肌梗死B ICD-10下壁急性誘壁性心肌梗死C ICD-10其他部位的急性誘壁性心肌梗死D ICD-10未特指

32、部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10未特指的急性心肌梗死第二診斷次要診斷ICD-10 三位碼：診斷名稱：ICD-10 三位碼：診斷名稱：*住院號：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式 CA公費(fèi)醫(yī)療B根本醫(yī)療保險(xiǎn)C商業(yè)保險(xiǎn)D自費(fèi)E其他*入院途徑A門診B急診C院內(nèi)臨床科室 轉(zhuǎn)科D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間發(fā)病時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分到達(dá)急診科或門診時(shí)間：年 月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間：年 月日 時(shí)分*入院日期：年 月 日 時(shí) 分確診STEMI/或新發(fā)LBBB的時(shí)間：年 月日 時(shí) 分確診NSTEM的時(shí)間：年 月日 時(shí) 分溶栓開始時(shí)間：年 月日 時(shí)分未執(zhí)

33、行溶栓PCI開始時(shí)間：年 月日 時(shí) 分未執(zhí)行PCIPCI完成時(shí)間：年 月日 時(shí)分PCI完成時(shí)間：年 月日 時(shí)分*出院日期：年 月日 時(shí) 分過程質(zhì)量AMI-1:到達(dá)醫(yī)即服首劑阿斯匹林：年 月日時(shí)分 未執(zhí)行*報(bào)告醫(yī)生:報(bào)告時(shí)間:年 月 日 時(shí)分院后即刻使用 阿司匹林有 禁忌者應(yīng)給予 氯吡格雷阿司匹林禁忌A阿司匹林過敏B到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動性出血C使用華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 D醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首劑時(shí)間：年 月日 時(shí)分或使用其他抗血小板藥首劑時(shí)間：年 月日 時(shí)分AMI-2:實(shí)施左心室功能評價(jià)X胸片首次 肺瘀血或肺水腫 A是B否CDFA評價(jià)首次

34、LVEF測量值：%左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米左室室壁瘤A是B否評價(jià)時(shí)間A入院48小時(shí)內(nèi)B入院48小時(shí)后 C未執(zhí)行危險(xiǎn)評分方法STEMI0-14分 請選擇入院48小時(shí)內(nèi)最高值！A 2 分：年齡6574歲B 3分：年齡75歲C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D 3 分：入院時(shí)收縮壓v 100 mmHg 1 mmHg = kPaE 2 分：心率100次/minF 2分：心功能Killip分級nW級G 1分：體重67kgH 1分：前壁心肌堵塞或 LBBBI 1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間4h總分值：請輸入數(shù)字危險(xiǎn)評分方法NSTEMIO7分請選擇入院48小時(shí)內(nèi)最高值！A 1 分：年齡?65歲B 1分：?

35、3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素CAD家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛?2次E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F 1 分：ST段偏離基線? G 1 分：先前冠脈狹窄?50% 總分值：請輸入數(shù)字NSTEMI危險(xiǎn)分層 請選擇A低危險(xiǎn)組B中危險(xiǎn)組 C高危險(xiǎn)組AMI-3:再灌注治療僅適用 于ST段抬高型心肌梗死:溶栓于到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)實(shí)施有適應(yīng)癥，無禁忌癥溶栓治療的適應(yīng)證請選擇I類：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高胸導(dǎo)聯(lián)?mV、肢體導(dǎo)聯(lián)?mV,或提示AMI 病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯影響 ST段分析，起病時(shí)間 12小時(shí)，年齡 75歲。對前壁

36、心肌 梗死、低血壓收縮壓100 mmHg或心率增快100次/分鐘患者治療意義更大。n a類ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。n b-1類：ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸 痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。n b-2類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓 180 mmHjn或舒張壓110 mmHg這類患者顱 內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等，將血壓降至150/90 mmH 時(shí)再行溶栓治療，但是否能

37、降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對這類患者假設(shè)有條件應(yīng)考慮 直接PTCA或支架置入術(shù)。川類：雖有ST段抬高，但起病時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有 ST段壓低者不主 張溶栓治療。有溶栓禁忌癥1-13 在確認(rèn)有禁忌證后，可再告知患者豕屬，繼續(xù)本院保守治療，或在 病情允許的情況下轉(zhuǎn)到有條件的的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，假設(shè)轉(zhuǎn)院，直接進(jìn)入請選擇A既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內(nèi)腫瘤。C近期24周活動性內(nèi)臟出血月經(jīng)除外。D可疑主動脈夾層。E入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓 180 /110 mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2

38、3,有出血傾向。G近期24周創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間10 min 的心肺復(fù)蘇。H近期 3周外科大手術(shù)。I近期 2周在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶尤其5天2年內(nèi)使用者或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他溶栓治療適應(yīng)癥/禁忌癥判定醫(yī)師職稱：-請選擇-醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施溶栓治療性操作ICD-9-CM-3:血栓溶解劑輸入 A是B否再灌注治療延遲主要原因請選擇A全身情況B技術(shù)、設(shè)備C經(jīng)濟(jì)D知情冋意E醫(yī)院管理系統(tǒng)制度、流程F其他30分鐘效果判定溶栓治療后720分請選擇A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落 B仍有明顯胸痛，ST段

39、抬高無顯著回落:PCI于到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)實(shí)施有適應(yīng)癥，無禁忌癥直接PCI的適應(yīng)證 請選擇 I A I Bn an b其他補(bǔ)救性PCI 請選擇A對溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性 PTCA其目的在于盡早開通 梗死相關(guān)動脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，假設(shè)TMI血流02級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA使梗死相關(guān)動脈再通。尤其 對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者意義更大。C其他PCI適應(yīng)癥判定醫(yī)師 -請選擇- 醫(yī)師主治醫(yī)師 副主任

40、醫(yī)師 主任醫(yī)師冠脈造影病變血管主要位置請選擇LAD LCX RCA LM主要血管狹窄程度請選擇<50% 50-75% 75-99% 完全閉塞主施PCI醫(yī)師 -請選擇- 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師實(shí)施PCI情況請選擇 ,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓由冠狀動脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦?單支冠脈球囊血管成形術(shù)，2支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD-9-CM-3) 2根，3支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD-9-CM-3)3根，4支冠脈球囊血管成形術(shù)(ICD-9-CM-3)4根或更多 非藥物洗脫冠脈支架置入藥物洗脫冠脈支架置入其他

41、PCI主要靶血管請選擇LMLM-LAD LM-LCX LM-中間支LCX RCALAD中間支術(shù)畢TIMI血流恢復(fù)程度請選擇0級1級2 級3級PCI治療延遲(>90分鐘)主要原因 請選擇全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情冋意醫(yī)院管理系統(tǒng)(包含制度、流程)其他PCI與溶栓后并發(fā)癥請選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫 肌肉內(nèi)大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈痿其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥心梗并發(fā)癥治療 請選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)辦治療其他并發(fā)癥治療:需要急診PCI患者，但本院

42、無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行PCI的醫(yī)院醫(yī)院自身原因 一一請選擇一一A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)B 無床位 C 同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)包含制度、流程E其他患者自身原因請選擇A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異C費(fèi)用支付問題 D其他實(shí)際轉(zhuǎn)院時(shí)間年 月日 時(shí)分在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時(shí)間后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束AMI-4:住院首次使用阿司匹 林、B阻滯劑、ACEI/ARB 他汀類藥物有明 示尢禁忌癥 者阿司匹林無禁忌癥者在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目住院24小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林A是B否住院24小時(shí)之后使用阿司匹林A是 B否住院后未使用 A是B否阿斯匹林禁忌請選擇

43、1.阿司匹林過敏2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后 24小時(shí)內(nèi)活動性出血3.華法林或Coumadin作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或用氯吡格雷住院24小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷A是 B 否住院24小時(shí)之后使用氯吡格雷A是 B否3 -阻滯劑應(yīng)用在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目住院24小時(shí)內(nèi)使用3 -阻滯劑 A 是 B 否3受體阻滯劑治療的禁忌證為請選擇A心率 60次/分鐘B動脈收縮壓 100 mmHgC中重度左心衰竭 Killip川級D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或 PR間期 秒E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他相對禁忌證為請選擇A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性

44、糖尿病 D其他ACEI/ARB應(yīng)用在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目住院24小時(shí)內(nèi)使用ACEI/ARB A 是 B 否住院24小時(shí)之后使用ACEI/ARB A是 B 否住院后未使用A是B否ACEI的禁忌證 請選擇A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHgB 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭血肌酐 265卩mol/L C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者E 對ACEI制劑過敏者F妊娠、哺乳婦女等他汀類藥物住院24小時(shí)內(nèi)使用A 是B否住院24小時(shí)之后使用：A 是 B 否住院后未使用：A 是 B否AMI-5:住院期間繼續(xù)使用阿 司匹林、B阻滯劑、ACEI/ARB 他汀類藥物有明 示尢禁忌癥 者阿司匹林無禁忌癥者 有用

45、藥的長期醫(yī)囑A 是 B 否或 氯吡格雷無禁忌癥者 有用藥的長期醫(yī)囑 A 是 B 否3 -阻滯劑無禁忌癥者有用藥的長期醫(yī)囑A是 B 否ACEI/ARB 無禁忌癥者 有用藥的長期醫(yī)囑A 是 B 否他汀類藥物無禁忌癥者有用藥的長期醫(yī)囑A 是B否AMI-6:出院后使用阿司匹 林、B阻滯劑、ACEI/ARB 他汀類藥物有明 示尢禁忌癥 者阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B 否或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B 否3-阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B 否ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A 是 B 否他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是 B 否AMI-7:為患者提供健

46、康教育健康輔導(dǎo)戒煙、運(yùn)動量、飲食、體重監(jiān)測、病癥再發(fā)或惡化的正確處理等A是B否控制危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制A是 B 否堅(jiān)持二級預(yù)防病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級預(yù)防請選擇A方案 阿司匹林Aspilin ：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林 75-325mg/d,如有 禁忌可使用氯吡格雷75mg/d;A方案2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵抗劑ACE:所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危 病人前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip n級；B方案13受體阻滯劑3 -blocker ：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心

47、絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用；B方案(2)血壓控制(Blood pressure control):目標(biāo)140/90mmHg糖尿病患者降到130/85mmHg下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者(24h尿蛋白1000mg就控制到125/75mmHgC方案(1)降低膽固醇(Cholesterol lowing ):首要目標(biāo)LDL-CL(100mg/dL);次要目標(biāo):TG待降低LDL后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加&-3脂肪酸的攝?。籘®L(500mg/dL)，貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL;C方案戒煙(Cigarette quiting);D方案(1)控制糖尿病(Di

48、abetes control): FPG, HbAlc ;D方案限制飲食(Diet ):適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案 運(yùn)動(Exercise ):最低目標(biāo)：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標(biāo)：每天運(yùn)動30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動)；E方案健康教育(Education )結(jié)果質(zhì)量AMI-8:平均住院日/住院費(fèi)住院費(fèi)用： 總計(jì)住院費(fèi)用：兀 藥費(fèi)：兀住院天數(shù)住院天用診療結(jié)果請選擇A痊愈B好轉(zhuǎn)C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死 G 死亡-心源性休克H死亡-腦梗死1死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M

49、其他患者出院時(shí)狀態(tài) 請選擇A生命體征穩(wěn)定 B血液動力學(xué)穩(wěn)定 C心電學(xué)穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E 心肌缺血控制F 曾有心跳驟停/心肺復(fù)蘇G擇期PCIH擇期CABG I 其他狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素既往史請選擇A年齡65歲以上B糖尿病DM和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術(shù)CABG手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風(fēng)濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴(yán)重心律失常M轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴(yán)重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向 請選擇A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療C轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)治療D轉(zhuǎn)入護(hù)理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格一實(shí)施左心室功能評價(jià)。二到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑有適應(yīng)證，無禁忌證者。三到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI 或 ARB。四到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑有適應(yīng)證，無禁忌證者。五重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑有適應(yīng)證，無禁忌證者。六有證據(jù)說明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB B受體阻滯