蓋板涵統(tǒng)一表格

1、施工原始資料1. 涵洞工程序號資料編號資料名稱1監(jiān)表 11中間交工證書2監(jiān)表 02分項工程開工申請批復(fù)單3監(jiān)表 01施工放樣報驗單4監(jiān)表 03施工技術(shù)方案報審表5監(jiān)表 05施工材料報驗單6監(jiān)表 06進場設(shè)備報驗單7監(jiān)表 05檢驗申請批復(fù)單8檢驗表 74基坑開挖現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單9檢驗表 30基礎(chǔ)砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單10檢驗表 22涵洞總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單11檢驗表 23涵臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單12檢驗表 24管座及涵管安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單13檢驗表 27鋼筋安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單14檢驗表 25蓋板制作現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單15檢驗表 58蓋板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單16檢驗表 29一字墻、八字

2、墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單17檢驗表 40臺背填土現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單18模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單19監(jiān)表 71混凝土施工現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單20檢驗記錄表 09水準(zhǔn)測量記錄表21檢驗記錄表 8施工放樣測量記錄表22施工放樣測量報表朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）中間交工證書承包單位：四川省正豐建設(shè)工程有限公司合同段： CHAOTIAN-NJ02監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司編 號： GBH-K7+545施工單位四川省正豐建設(shè)工程有限公司合同號CHAOTIAN-NJ02監(jiān)理單位北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司中

3、間交工內(nèi)容（樁號、項目劃分、工 程項目、工程數(shù)量）樁號: K7+545 項目劃分：涵洞工程 工程項目：蓋板涵 工程數(shù)量：蓋板涵一座，跨徑 1.0 ×1.5m, 涵長 7m施工單位簽字申請日期監(jiān)理接收人接收日期監(jiān)理機構(gòu)對施工單位中間交工申請的評述意見及其結(jié)論監(jiān)理部簽字日期施工單位簽字日期朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）分項工程開工申請批復(fù)單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編 號：開工項目：樁 號：建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責(zé)人：附件：承包人：日期：監(jiān)理員意見：簽名：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師意見簽名：日期：總

4、監(jiān)理工程師意見：簽名：日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）施工放樣報驗單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編 號：致： 根據(jù)合同要求，業(yè)已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包人： 日期：樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注附件：測量及放樣資料監(jiān)理員意見：簽名： 日期：測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見：簽名： 日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界） 施工技術(shù)方案報審表承包單位：監(jiān)理單位：合同段： 編 號：致監(jiān)理工程師：現(xiàn)報上說明和圖表，請予審查和批準(zhǔn)。附

5、件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表。工程的技術(shù)、工藝方案，方案詳細承包人：日期審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：審查意見：總監(jiān)理工程師：日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）施工材料報驗單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編 號：致監(jiān)理工程師： ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證。 附件： 1、材料出廠質(zhì)量保證書 2、材料自檢試驗報告承包人： 日 期：材料名稱材料來源、產(chǎn)地材料規(guī)格用途（使用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承 包 人 試 驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結(jié)果監(jiān)理員意見：簽名： 日 期：致（承

6、包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合規(guī)程要求的，經(jīng)抽檢復(fù)查試驗的結(jié)果表明，這些材料符合 /不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，可以 /不可以在指事實上工程部位上使用。 附監(jiān)理工程師抽驗報告。試驗專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）進場設(shè)備報驗單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：編 號：致監(jiān)理工程師： ： 下列施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場，請你查驗簽證，準(zhǔn)予使用。承包人： 日 期：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況擬用何處致（承包人） ：經(jīng)查驗1、性能、數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備： （準(zhǔn)予進場使用的

7、設(shè)備） 2、性能不符合施工要求的設(shè)備：（由承包人更換后再報的設(shè)備） 3、數(shù)量或能力不足的設(shè)備：（由承包人補充的設(shè)備） 請你盡快按施工進度要求，配齊、配足所需設(shè)備。總監(jiān)理工程師： 日 期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）檢驗申請批復(fù)單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司編 號：工程項目工程地點及樁號具 體 部 位：要求到現(xiàn)場檢驗時間： 年 月 日承包人遞交日期、時間和簽字： 年 月 日監(jiān)理員收件日期、時間和簽字： 年 月 日本項目可以繼續(xù)進行可以 不可以質(zhì)量證明附件：專業(yè)監(jiān)理工程師簽字： 時間：

8、承包人簽字： 時間：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）基坑開挖現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司編 號：工程名稱施工時樁號及部檢驗時項次檢驗項目設(shè)計實際備注1基底地質(zhì)情況2地基承載力3基底標(biāo)高4基坑平面尺寸基坑平面示意圖：結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏 差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1砂漿強度（ MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄 F 檢查32軸線偏位（ mm）25經(jīng)緯儀： 縱、橫各測量 2 點23平面尺

9、寸（ mm）±50尺量：長、寬各 3 處24頂面高程（ mm）±30水準(zhǔn)儀：測 58 點15基底高 程（ mm）土質(zhì)±50水準(zhǔn)儀：測 58 點2石質(zhì)50 ， 200結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1軸線偏位（ mm）明涵 20 ，暗涵 50經(jīng)緯儀：檢查 2 處22流水面高程（ mm）±20水準(zhǔn)儀、尺量：檢查洞 口 2 處， 拉線檢查中間 1 2 處33涵底鋪砌厚度（ mm）+40、 -10尺量：檢查 3 5 處14長度 （ mm） 100, 50尺

10、量：檢查中心線15孔徑（ mm）±20尺量：檢查 3 5 處36凈高（ mm）明涵± 20 ，暗涵± 50尺量：檢查 3 5 處1注：實際工程無項次 3 時，該項不參與評定。結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏 差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1混凝土或砂漿強度（ MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄 D或 F 檢查32涵臺斷面尺寸（ mm）片石砌體± 20尺量：檢查 3 5 處1混凝土± 153豎直度或斜度（ mm）0.3 臺高吊垂線或經(jīng)緯儀： 測量 2 處14頂面高程（ mm）&

11、#177; 10水準(zhǔn)儀測量 3 處2結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1管座或墊層混凝 土強度在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄 D 檢查32管座或墊層寬 度、厚度設(shè)計值尺量：抽查3 個斷面23相鄰管 節(jié)底面 錯臺（ mm）管徑1m3尺量：檢查 3 5 個接頭2管徑1m5結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）鋼筋安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單承包單位： 合同段：監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)

12、咨詢有限公司 編 號：工程名稱施工時間樁號及部檢驗時間位 項檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1受力鋼 筋間距 （mm）兩排以上排距±5尺量：每構(gòu)件檢查2 個斷面3同排梁、板、拱肋±10基礎(chǔ)、錨碇、墩臺、柱±20灌注樁±202箍筋、橫向水平鋼筋、 螺旋筋間距（ mm）±10尺量：每構(gòu)件檢查510個間距23鋼筋骨架尺寸（）長±10尺量：按骨架總數(shù)30%抽檢1寬、高或直徑±54彎起鋼筋位置（ mm）±20尺量：每骨架抽檢 30%25保護層 厚度（mm）柱、梁、拱肋±5尺量：每構(gòu)件沿模板 周邊檢

13、查 8 處3基礎(chǔ)、錨碇、墩臺±10板±3注： 小型構(gòu)件的鋼筋安裝按總數(shù)抽查 30%。 在海水或腐蝕環(huán)境中，保護厚度不應(yīng)出現(xiàn)負值。結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1混凝土強度（ MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄 D 檢查32高度 （ mm）明涵+10， -0尺量：抽查 30% 的板，每板檢查3 個斷面2暗涵不小于設(shè)計值3寬度 （ mm）現(xiàn)澆±201預(yù)制±104長度（ mm） 20 ， 10尺量：抽查 30%的板，每板檢查兩側(cè)1結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論

14、：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1支承面中心 偏位（ mm）10尺量：每孔抽查 4 6 個22相鄰板最大 高差（ mm）10尺量：抽查 20%1結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1混凝土或砂漿 強度（ MPa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按附錄 D 或 F 檢查42平面位置（ mm）50經(jīng)緯儀：檢查墻 兩端13頂面高程（ mm）±20水準(zhǔn)儀：檢查墻 兩端14底面高程（ mm）±5015豎直度或坡度（%）0.5

15、吊垂線：每墻檢查 2 處16斷面尺寸（ mm）不小于設(shè)計尺量：各墻兩端斷面2結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法權(quán)值1壓實度按附錄 B 檢查，每 50m2 每壓實層至少檢查 1 點1結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）模板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告單承包單位：合同段：監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間相鄰兩板表面 高差（ mm）

16、允許 值10檢查點 數(shù)最大值合格率（%）表面平整度（mm）允許 值10檢查點 數(shù)最大值合格率 （%）軸線 偏位（ mm）允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端20模內(nèi)尺 寸偏差 （ mm）長允許 值±20實測值寬允許 值±20實測值高程偏差（側(cè)模 板上標(biāo)線）（ mm） 垂直度或坡度允許 值±30實測值允許 值±30實測值預(yù)埋件位置 準(zhǔn) 確情況接縫 情況支撐穩(wěn) 定情況備注結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）混凝土施工現(xiàn)場質(zhì)量檢查報告

17、單承包單位：合同段：監(jiān)理單位： 編 號：工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間施工時間開始結(jié)束施工氣溫最高最低混凝土標(biāo)號拌和方式運輸方式振搗方式水泥品種及標(biāo)號水泥用量（ kg/m 3）施工配合比水灰比外加劑名稱無摻入量實測坍落度（ mm）留取試樣組數(shù)12 3平均編號施工間斷記錄備注結(jié)論：承 包 人： 日期：結(jié)論：監(jiān)理工程師： 日期：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）水準(zhǔn)測量記錄表施工單位：四川省正豐建設(shè)工程有限公司合同段：CHAOTIAN-NJ02監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司分項工程名稱：砼蓋板涵部 位：樁 號：日 期：年月日點號里程樁號后視視線高前視高程（ m ）設(shè)計值差值 （mm）轉(zhuǎn)點中間點草圖：觀 測：復(fù) 核：監(jiān)理工程師：朝天區(qū)第一批農(nóng)村公路災(zāi)后恢復(fù)重建亞行緊急貸款項目CHAOTIAN-NJ02 大河路（西北鄉(xiāng)至朝天與利州區(qū)界）施工放線測量記錄表承包單位：四川省正豐建設(shè)工程有限公司合同段： CHAOTIAN-NJ02監(jiān)理單位：北京華路捷公路工程技術(shù)咨詢有限公司編 號： GBH-工程名稱涵洞工程施工時間樁號及部位蓋板涵檢測時間測點樁號設(shè)計坐標(biāo)（ m）實測坐標(biāo)（ m）偏差（）示意圖：XYZXYZXYZ計算單位（m）A 測站點坐標(biāo)X= Y= Z=儀器 型