ICU人工氣道的管理

1、 人工氣道的管理人工氣道的管理 一、人工氣道的概念 將一導管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切 開插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、 建立人工氣道的目的 糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。 有效地清除氣道內(nèi)分泌物。 了解患者的呼吸功能。 是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。三、人工氣道建立前的準備 物品準備 帶氣囊導管、喉鏡、導管芯、其他 如牙墊、聽診器、吸引器、吸痰管、 簡易呼吸器 藥品準備 肌松劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 病人體位準備 平臥、去掉床頭欄、可以在肩 部置一小枕使頭后仰、簡易呼吸器面 罩加壓給氧以提高氧儲備四、人工氣道建立后的管理1、確定導管位置不移位 成人一般為222（左右支氣管分叉即 隆突上

2、1-2）。 固定并記錄好插管的長度。 氣管切開時，系帶松緊度為一個小手指的尺度。 注意體位變化，頭部、四肢的活動度，防止意外 拔管。 在麻醉清醒后需要注意溝通。 凡插管后的病人要適當?shù)倪M行約束、鎮(zhèn)靜，防止 病人不耐管而自行拔管。 意外拔管的原因意外拔管的原因患者患者方面的原因有方面的原因有l(wèi)譫妄：譫妄：l意識障礙意識障礙：患者因意識障礙、煩躁而自行拔管。l疼痛：疼痛：l夜間迷走神經(jīng)興奮，CO2潴留，而出現(xiàn)頭痛、煩躁。l與患者相關(guān)的其他因素：與患者相關(guān)的其他因素：環(huán)境陌生、限制探視。醫(yī)院醫(yī)院方面的原因有方面的原因有l(wèi)危險因素：危險因素：ICU特殊的環(huán)境。l相關(guān)因素：相關(guān)因素：工作忙、缺乏經(jīng)驗、未

3、鎮(zhèn)靜處理等。l技術(shù)層面的因素：技術(shù)層面的因素：未充氣時行通氣、放氣時吸痰 、氣囊處置不當、充氣不夠。意外拔管的處置意外拔管的處置氣管插管氣管插管 8內(nèi)內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣 囊囊 ，送回原來深度，送回原來深度 。 8 :氣囊放氣 ，拔管 ， 鼻導管或面罩給氧 觀察病情變化 ， 必要時重新插入。氣管切開氣管切開 48小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導 管，重新固定。2、氣囊的管理氣囊的管理 氣囊的種類 A、低容高壓氣囊：乳膠材質(zhì)，注氣后呈球形，與氣管壁 接觸面積小。B、高容低壓氣囊：目前臨床多用。材質(zhì)采用順應(yīng)性好的 醫(yī)用塑料，

4、充氣后呈隨圓形。C、等壓氣囊：壓力等于大氣壓，氣囊通過活瓣與外界相 通，當活瓣被打開時氣囊自動充氣，并根據(jù)氣管導管 與氣管壁之間的間隙自動調(diào)節(jié)氣囊的充盈度。 氣囊的充氣與放氣氣管壁內(nèi)的動脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2O當氣囊壓 超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。 充氣量 經(jīng)驗判斷：7-10ml（教科書3-5ml）。硬度如：口 唇、耳廓。 最小封閉壓力（mop）：25cmH2O 最新技術(shù) 最小封閉容積（mov）：1821cmH2O 方

5、法 : 先打滿氣囊, 再從氣囊往外抽氣，每次 0.2-0.5ml，聽到漏氣 , 再注回0.2-0.5ml。 氣囊放氣 傳統(tǒng)方法是4-6小時放氣1次，每次3-5分鐘。 最新研究表明，采用Mov技術(shù)后，已將氣囊 對氣管壁的壓力降至最小，不必定時放氣。 不必定時放氣的依據(jù)是 第一、氣囊放氣1小時內(nèi)氣囊壓迫過的粘膜毛細血管血流也難以 恢復。 第二、氣囊放氣時容易導致氣囊上方積液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影響有效的機械通氣效果。 第三、采用Mov技術(shù)不需定時放氣，在維持VT和SaO2穩(wěn)定方 面，優(yōu)于定時放氣。所以采用Mov技術(shù)管理氣囊時，不 需定時放氣，但必須非常規(guī)性放氣或調(diào)整氣囊壓力。 囊上積

6、液的清除 氣道沖洗: 經(jīng)鼻插管至聲門下方。5-100ml生 理鹽水反復沖洗 持續(xù)沖洗：經(jīng)鼻插入引流管至氣囊上部，每 30-60分鐘沖洗抽吸1次 PeeP泵：3、氣道濕化氣道濕化 氣道濕化的方法 呼吸機濕化：溫度3235。 濕化罐內(nèi)加無菌 注射用水。 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 霧化吸入：沐舒坦。 濕紗布覆蓋：注意無菌。 空氣濕化：溫度2224，濕度5060 濕化液的種類有：A 無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱 患者。B 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部 的刺激和使氣道粘膜失水。所以

7、國外已不將作 為常規(guī)滴藥。C 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。D 1.25碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。 濕化效果的評價滿意滿意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無 干鳴或大量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜。濕化過度濕化過度 痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血壓的 改變。濕化不足濕化不足 痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。4、痰的吸引痰的吸引 吸痰過程的規(guī)范否是影響呼吸道感染的重要環(huán) 節(jié)。 吸痰前后給100的O2吸入 嚴格無菌操作 注意翻身拍背 體位引流 間斷滴藥間斷滴藥：每3060分鐘滴一次，成人每次35ml,小 兒1.52.5ml,新生兒0.5ml。間斷滴藥的缺缺 點點是：一次滴藥量大，容易引起患者的嗆 咳而導致心率增快、SpO2下降，同時因為 嗆咳而使藥液咳出，影響濕化效果。改進改進： 將針管改為3-5ml容量、長度為