ARDS機(jī)械通氣指南

1、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的危及人類健康的呼吸危重癥之一，重癥ARDS患者的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病死率在40%50%。 機(jī)械通氣是救治ARDS患者的關(guān)鍵醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略可以顯著降低病死率，反之則會(huì)進(jìn)一步加劇病情的惡化4。 為更新國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ARDS機(jī)械通氣治療的認(rèn)識(shí)并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組制定了急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南（試行）（將在中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志2016年第年第6期出版期出版）。 指南最終產(chǎn)生了基于循證證據(jù)的12個(gè)不同治療方面的臨床推薦意見，主要涉及有創(chuàng)正壓通氣、無(wú)創(chuàng)正壓

2、通氣（NPPV）、俯臥位通氣、體外肺輔助（ECLA）技術(shù)、高頻振蕩通氣（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。 指南的主要目的是為臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行ARDS患者床旁機(jī)械通氣治療時(shí)提供最佳的治療方案，減少與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性肺損傷的發(fā)生，進(jìn)而整體提高國(guó)內(nèi)ARDS患者的機(jī)械通氣治療水平。 但由于ARDS患者人群的異質(zhì)性較大，該指南的推薦意見不能作為所有ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)化治療，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)各自單位的條件和患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估和選擇。問(wèn)題問(wèn)題1：容量控制通氣（：容量控制通氣（VCV）模式與）模式與壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCV）模式如何選擇？）模式如何選擇？問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：通氣模式的選擇

3、是機(jī)械通氣實(shí)踐時(shí)首先考慮的問(wèn)題。VCV和PCV是臨床中最常用的兩類通氣模式，何種類型的通氣模式更適合ARDS患者仍不清楚。 臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：VCV特點(diǎn)：可限制患者的VT，能減少肺泡過(guò)度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）的風(fēng)險(xiǎn)。PCV的特點(diǎn)：1、PCV能持續(xù)限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，降低VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；2、PCV時(shí)吸氣流量是可變的，隨自主呼吸用力程度的改變而變化，因而能改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低呼吸功；3、PCV流量波形為遞減波，能延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓和促進(jìn)氣體分布；當(dāng)肺部損傷加重（或順應(yīng)性降低）時(shí)，VT會(huì)隨之下降，避免了此時(shí)肺組織應(yīng)變（VT/功能殘氣量）增加的風(fēng)險(xiǎn)。最近3個(gè)

4、比較VCV和PCV的系統(tǒng)綜述均發(fā)現(xiàn)兩者在生理學(xué)指標(biāo)和臨床轉(zhuǎn)歸方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，ARDS機(jī)械通氣時(shí)，沒有哪種通氣模式明顯優(yōu)于其他模式，臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇VCV或PCV，但更為重要的是應(yīng)仔細(xì)地評(píng)估患者病情進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，如VT、PEEP、平臺(tái)壓、吸氣流量、吸氣時(shí)間和FiO2等參數(shù)。 問(wèn)題問(wèn)題1：容量控制通氣（：容量控制通氣（VCV）模式與壓力）模式與壓力控制通氣（控制通氣（PCV）模式如何選擇？）模式如何選擇？ 推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)推薦意見：臨床醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇驗(yàn)選擇PCV或或VCV模式（模式（UG，中級(jí)證據(jù)質(zhì)，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。量）。問(wèn)題

5、問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人械通氣的成人ARDS患者？患者？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：肌松藥是否能改善機(jī)械通氣ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸仍不確切，亦是目前臨床中爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。 恰當(dāng)?shù)募∷伤帒?yīng)用能增加胸壁順應(yīng)性，促進(jìn)人機(jī)同步，減少機(jī)體氧耗和呼吸功，甚至可能會(huì)降低VALI的發(fā)生；但肌松藥的不合理應(yīng)用亦會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能不全（VIDD）和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 證據(jù)概要證據(jù)概要: 目前關(guān)于此方面的證據(jù)主要來(lái)自法國(guó)同1個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT研究。 整合上述3項(xiàng)研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，早期短時(shí)（

6、48 h）應(yīng)用肌松藥可以顯著降低患者住院病死率、ICU病死率和28 d病死率，氣壓傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)亦明顯降低，且不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：由上述數(shù)據(jù)可知，對(duì)于中重度ARDS患者（PaO2/FiO2150 mmHg），早期短時(shí)（48 h）應(yīng)用肌松藥可以改善患者的生理學(xué)指標(biāo)和病死率，但其具體機(jī)制仍不清楚。需注意的是，該結(jié)論主要來(lái)自同一研究團(tuán)隊(duì)，僅對(duì)阿曲庫(kù)銨藥物進(jìn)行了研究，不能充分說(shuō)明其他肌松藥亦有相似效果；此外，臨床中不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用肌松藥還會(huì)導(dǎo)致痰液引流障礙、肺不張、通氣血流比失衡、VIDD和ICU獲得性衰弱等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，目前仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)和規(guī)范

7、肌松藥在臨床中的應(yīng)用。目前已有大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留適度的自主呼吸能顯著改善輕中度ARDS患者的生理學(xué)指標(biāo)，如改善氣體交換功能、降低VALI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、維持循環(huán)的穩(wěn)定、降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥物的使用和降低VIDD的發(fā)生等，但對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響亟待進(jìn)一步證實(shí)。 問(wèn)題問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人氣的成人ARDS患者？患者？ 推薦意見：我們建議對(duì)早期中重度推薦意見：我們建議對(duì)早期中重度ARDS患患者（者（PaO2/FiO2 150 mmHg）進(jìn)行機(jī)械）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。級(jí)證據(jù)質(zhì)量）

8、。問(wèn)題問(wèn)題3：成人：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：隨著ARDS“嬰兒肺”概念的提出，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)常規(guī)通氣策略（VT：1015ml/kg）可能會(huì)導(dǎo)致ARDS正常通氣肺組織的過(guò)度牽張，從而增加VALI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自20世紀(jì) 90 年代末期，限制 ARDS 患者的 VT 和平臺(tái)壓(稱為“肺保護(hù)性通氣策略”)是否可以改善 ARDS 患者臨床轉(zhuǎn)歸開始成為學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前已有大量相關(guān)臨床研究的發(fā)表。6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中肺保護(hù)性通氣策略的VT和平臺(tái)壓設(shè)置注：VT：目標(biāo)潮氣

9、量；PVS:肺保護(hù)性通氣策略；CVS：傳統(tǒng)通氣策略文獻(xiàn)例數(shù)潮氣量（ml/kg) 平臺(tái)壓（cmH2O)病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard等1167.110.325.731.74738Stewart等1207.210.823.634.05047Amato等537.314.230.136.83871Brower等527.310.224.930.65046ARDSnet8616.211.825.033.03140Villar等1037.310.228.432.53456 證據(jù)概要：證據(jù)概要：我們共檢索出了6項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究。 整合上述研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)通氣策略相比，

10、肺保護(hù)性通氣策略能顯著降低ARDS患者的28 d病死率、住院病死率和ICU病死率。在重要結(jié)局指標(biāo)中，肺保護(hù)性通氣未能顯著降低氣壓傷的發(fā)生率、住ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，可能會(huì)增加肌松藥的使用。臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：小潮氣量通氣策略的實(shí)施：逐漸降低VT水平至6 ml/kg（理想體重）。調(diào)節(jié)潮氣量后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓大小，目標(biāo)水平應(yīng)低于30 cmH2O。需注意的是，降低VT后，雖然最大程度地調(diào)節(jié)呼吸頻率（35次/min），但部分患者仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥。因此，ARDS患者潮氣量的選擇應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)綜合考慮患者病變程度、平臺(tái)壓水平（低于30 cmH2O）、胸壁順應(yīng)性和自主呼吸強(qiáng)度等因素的影響。如

11、對(duì)于胸壁順應(yīng)性顯著降低的患者（如嚴(yán)重肥胖、腹腔高壓），常因胸腔內(nèi)壓力異常增加導(dǎo)致大量肺泡塌陷，為增加跨肺泡壓復(fù)張塌陷肺泡，此時(shí)平臺(tái)壓水平有可能會(huì)超過(guò)30 cmH2O。此外，對(duì)于重度ARDS患者，過(guò)強(qiáng)的自主吸氣努力會(huì)顯著增大跨肺泡壓和增加肺泡過(guò)度牽張的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低平臺(tái)壓水平或抑制自主呼吸強(qiáng)度。建議對(duì)于有條件的單位可進(jìn)行食道壓力監(jiān)測(cè)評(píng)估跨肺泡壓大小，避免吸氣末跨肺泡壓2025 cmH2O和維持呼氣末跨肺泡壓0 cmH2O 。 問(wèn)題問(wèn)題3：成人：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？量和平臺(tái)壓）？ 推

12、薦意見：我們推薦推薦意見：我們推薦ARDS患者機(jī)械通患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT7 ml/kg和平臺(tái)壓和平臺(tái)壓30 cmH2O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題問(wèn)題4：高水平：高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何選擇？如何選擇？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：對(duì)于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理學(xué)效應(yīng)：復(fù)張肺泡，增加功能殘氣量；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等。但過(guò)高的PEEP亦可能會(huì)導(dǎo)致肺泡過(guò)度牽張和循環(huán)抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍不清楚。證

13、據(jù)概要：證據(jù)概要：我們共檢索出7項(xiàng)PEEP水平在干預(yù)組和對(duì)照組存在顯著差異的RCT研究，在其中5項(xiàng)RCT研究中VT在兩組間保持一致，另外2項(xiàng)RCT研究中的PEEP和VT均不一致。1項(xiàng)Meta分析顯示，高PEEP（1215 cmH2O）雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但并未改善整體ARDS患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率，亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO212 cmH2O）不能改善整體ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高水平PEEP治療。目前有學(xué)者建議根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，因?yàn)椴煌珹RDS患者肺組織可

14、復(fù)張性差異較大。若ARDS患者出現(xiàn)了下列情況之一，即可認(rèn)為肺可復(fù)張性高：PaO2/FiO2在PEEP=5 cmH2O時(shí)150 mmHg；PEEP由5 cmH2O增加至15 cmH2O 20 min后，患者出現(xiàn)兩種或以上的下述情況：PaO2增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加和死腔量降低。對(duì)于肺泡可復(fù)張性較差的患者，高PEEP可能會(huì)導(dǎo)致正常肺泡的過(guò)度牽張，加重肺損傷，此時(shí)應(yīng)給予低水平PEEP治療（可參見表表5中ARDSnet研究的低PEEP設(shè)置方法）；相反，對(duì)于肺泡可復(fù)張性高的患者，高PEEP能復(fù)張萎陷肺泡，減輕肺組織剪切傷和應(yīng)變，應(yīng)給予高水平PEEP治療（可參見表5中ARDSnet研究的高PEEP設(shè)置方法

15、）。 在臨床實(shí)踐中，個(gè)體化滴定PEEP的方法很多（表表6），但目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最佳，有條件的單位可參考這些設(shè)置方法指導(dǎo)PEEP的個(gè)體化設(shè)置。表5 ARDSnet研究中根據(jù)PEEP-FIO2表格設(shè)置高/低水平PEEP 注：調(diào)節(jié)PEEP和FIO2維持氧合目標(biāo)：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:調(diào)解時(shí)應(yīng)根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：在低水平peep的設(shè)置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時(shí)依據(jù)表格可將peep調(diào)至10cmH2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類推。設(shè)置方法參數(shù)調(diào)節(jié)低水平PEEPFi

16、O20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0peep558810101012141414161818-24高水平PEEPFiO20.30.30.40.40.50.50.5-0.80.80.91.0peep12141416161820222222-24 問(wèn)題問(wèn)題4：高水平：高水平PEEP和低水平和低水平PEEP如何如何選擇？選擇？ 推薦意見：我們建議對(duì)于中重度推薦意見：我們建議對(duì)于中重度ARDS患者早期可采用較高患者早期可采用較高PEEP（12 cmH2O）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)）治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。量）。問(wèn)題問(wèn)題5: FiO2如何設(shè)置？如

17、何設(shè)置？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：ARDS患者常需提高FiO2以糾正低氧血癥及其導(dǎo)致的一系列生理功能障礙。但過(guò)高FiO2亦可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，因此，對(duì)于ARDS患者，如何調(diào)節(jié)FiO2仍不清楚。臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：我們建議ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2水平維持SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg，以避免高氧血癥導(dǎo)致不良后果；一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。臨床中，對(duì)于嚴(yán)重的低氧血癥，為達(dá)到該氧療目標(biāo)可能需進(jìn)行高濃度吸氧，甚至需調(diào)節(jié)至100%。此時(shí)雖有可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒，但目前未有臨床研究證實(shí)單獨(dú)高濃度吸氧會(huì)加重ARDS肺損傷，而不及時(shí)

18、糾正嚴(yán)重的低氧血癥會(huì)危及患者的生命安全。此外，一些已發(fā)表的大規(guī)模臨床研究也提示，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥時(shí)上調(diào)FiO2不會(huì)增加患者的病死率。因此，當(dāng)ARDS患者出現(xiàn)危及生命的低氧血癥時(shí)，應(yīng)積極上調(diào)FiO2維持基本氧合（SpO2 88%95%和PaO2 5580 mmHg），保證機(jī)體氧供。另外，對(duì)于不同病情的ARDS患者，氧療目標(biāo)的設(shè)定還應(yīng)根據(jù)患者是否存在組織缺氧的危險(xiǎn)因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整, 如血色素下降、血容量不足和心輸出量降低等。 問(wèn)題問(wèn)題5: FiO2如何設(shè)置？如何設(shè)置？ 推薦意見：調(diào)節(jié)推薦意見：調(diào)節(jié)FiO2水平維持水平維持ARDS患者患者SpO2 88%95%和和PaO2 5580 mmHg（

19、UG，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題問(wèn)題6：成人：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：RM是指通過(guò)短暫地增加肺泡壓和跨肺壓以復(fù)張萎陷肺泡，從而達(dá)到顯著改善氧合的一種方法。RM是治療ARDS患者的重要手段，但RM是否會(huì)影響患者臨床轉(zhuǎn)歸仍不清楚。臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：臨床中常見的RM方法如表表7所示。到目前為止，未有研究證實(shí)何種RM優(yōu)于其他方式，而且RM時(shí)最佳的氣道壓力、實(shí)施時(shí)間和頻率仍不清楚。無(wú)論實(shí)施何種RM，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題：在大多數(shù)顯示RM有效性的研究中，90%患者是中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200 mm

20、Hg），因此，RM可能對(duì)于這些患者更有效；目前研究發(fā)現(xiàn)RM后設(shè)置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延長(zhǎng)46 h，因此多數(shù)學(xué)者建議通過(guò)PEEP遞減法設(shè)置RM后的PEEP水平；預(yù)測(cè)RM實(shí)施可能有效的因素包括早期ARDS患者（機(jī)械通氣時(shí)間30 ml/cmH2O）和胸壁順應(yīng)性正?；颊?；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有氣壓傷高危風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施RM應(yīng)慎重。 問(wèn)題問(wèn)題6：成人：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM？ 推薦意見：我們建議對(duì)中重度推薦意見：我們建議對(duì)中重度ARDS患患者實(shí)施者實(shí)施RM（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。 問(wèn)題問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比

21、，俯臥位通氣是：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？患者？問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：俯臥位通氣通過(guò)體位改變?cè)黾覣RDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧合。此外，俯臥位通氣還會(huì)使肺內(nèi)胸腔壓梯度趨于均一，改善肺組織的應(yīng)力和應(yīng)變分布，從而減輕VALI的發(fā)生。早期RCT研究并未能發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣能改善患者病死率。隨后經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)早期研究未能得出陽(yáng)性結(jié)果的原因可能與ARDS病情的嚴(yán)重程度、俯臥位通氣時(shí)間和是否應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略等因素相關(guān)。最近發(fā)表的1項(xiàng)多中心RCT研究最終證實(shí)了俯臥位通氣能顯著改善中重度ARDS患者的病死率。臨床實(shí)

22、施：臨床實(shí)施：目前俯臥位通氣主要用于治療早期重度ARDS（PaO2/FiO212 h/d）。在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，需注意并發(fā)癥的預(yù)防，其中壓瘡和氣管插管堵塞最為常見（表表8）。在上述研究中并發(fā)癥發(fā)生情況并不相同，如PROSEVA研究未發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與研究組成員均為俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)診療中心有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。 問(wèn)題問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？患者？ 推薦意見：我們建議重度推薦意見：我們建議重度ARDS

23、患者患者（PaO2/FiO2100 mmHg）機(jī)械通氣）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。據(jù)質(zhì)量）。 問(wèn)題問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成治療成人人ARDS患者是否有效和安全？患者是否有效和安全？ 問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：由于NPPV可以避免人工氣道的建立及其并發(fā)癥的發(fā)生，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療多種疾病所致的呼吸衰竭。與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可能降低患者氣管插管需求和病死率。 臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：由于ARDS的病因和疾病嚴(yán)重程度各異，NP

24、PV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%70%。 因此，早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。 臨床中常見的預(yù)測(cè)NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素如表表9所示。此外，NPPV的臨床操作亦是影響NPPV治療效果的關(guān)鍵因素之一，具體操作可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣專家意見。 問(wèn)題問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治治療成人療成人ARDS患者是否有效和安全？患者是否有效和安全？ 推薦意見：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕推薦意見：我們建議對(duì)于無(wú)禁忌證的輕度度ARDS患者，可應(yīng)用患者，可應(yīng)用NPPV治療

25、（弱推治療（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題問(wèn)題9：體外膜氧合（：體外膜氧合（ECMO）是否可以）是否可以應(yīng)用于重癥成人應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？患者？問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：ECMO是體外肺輔助(ECLA)技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有30多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息，同時(shí)能保證全身重要臟器的氧供。目前它在新生兒領(lǐng)域中的應(yīng)用較為廣泛，但在成人患者中的應(yīng)用仍存有爭(zhēng)議，尤其對(duì)于傳統(tǒng)呼吸支持效果較差的重度ARDS患者。此外，2009年爆發(fā)流行的新型甲型H1N1流感患者易進(jìn)展為重度ARDS，常規(guī)正壓機(jī)械通氣無(wú)法糾正其嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留。有臨床研究

26、顯示，ECMO是治療該類患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救70%80%重癥患者的生命。ECMO在該類患者中的成功應(yīng)用也促進(jìn)了ECMO技術(shù)在臨床中的廣泛開展。臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：雖然目前有1項(xiàng)RCT研究支持早期應(yīng)用ECMO治療重癥ARDS患者，但ECMO技術(shù)具有操作復(fù)雜、人員水平要求高、需多學(xué)科合作、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)，臨床醫(yī)師在決定進(jìn)行ECMO治療時(shí)一定要綜合考慮上述因素，還須與患者及其家屬充分溝通，切不可盲目開展ECMO技術(shù)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)至有豐富ECMO臨床經(jīng)驗(yàn)的單位。對(duì)于重癥ARDS患者，目前ECMO是重癥ARDS患者在傳統(tǒng)治療措施失敗后的最終補(bǔ)救措施。一般認(rèn)為，當(dāng)重癥ARDS患者

27、滿足下述條件時(shí)可考慮實(shí)施ECMO：采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣和HFOV等處理，在純氧條件下，PaO2/FiO2600 mmHg；通氣頻率35次/min時(shí)，pH30 cmH2O；年齡65歲；機(jī)械通氣時(shí)間710 d；無(wú)抗凝禁忌。另外，ECMO的成功實(shí)施取決于多方面因素，具體操作和管理規(guī)范請(qǐng)參見中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組于2014年發(fā)表的體外膜氧合治療成人重癥呼吸衰竭臨床操作推薦意見。 問(wèn)題問(wèn)題9：體外膜氧合（：體外膜氧合（ECMO）是否可以應(yīng)）是否可以應(yīng)用于重癥成人用于重癥成人ARDS患者？患者？ 推薦意見：我們建議給予重度推薦意見：我們建議給予重度ARDS患者機(jī)患者

28、機(jī)械通氣聯(lián)合械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型據(jù)質(zhì)量）；建議給予新型甲型H1N1流感所流感所致的重度致的重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治治療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。療（弱推薦，極低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題問(wèn)題10：體外：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人重癥成人ARDS患者？患者？問(wèn)題背景：?jiǎn)栴}背景：雖然肺保護(hù)性通氣策略能顯著改善ARDS患者的臨床轉(zhuǎn)歸，但有研究顯示33%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)肺組織亦會(huì)出現(xiàn)過(guò)度充氣和肺部炎性反應(yīng)水平顯著增高的現(xiàn)象。為減少此類患者VALI的發(fā)生，有必要采用

29、“超保護(hù)性通氣策略”，同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）應(yīng)對(duì)嚴(yán)重的CO2潴留。ECCO2R通過(guò)體外循環(huán)方式清除體內(nèi)CO2，降低呼吸機(jī)支持水平，降低VALI的發(fā)生，以期進(jìn)一步改善患者預(yù)后。它主要包括無(wú)泵的動(dòng)靜脈ECLA系統(tǒng)（pECLA）和有泵的靜脈-靜脈方式二氧化碳清除技術(shù)（VV-ECCO2R）。早期臨床研究未能證實(shí)ECCO2R的有效性。近年來(lái)，隨著相關(guān)ECLA設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸被嘗試應(yīng)用于臨床，在部分中重度ARDS患者中已顯示出一定的應(yīng)用前景。 臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：由上述研究可知，目前證據(jù)暫不能支持該技術(shù)在臨床中的常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于中重度ARDS患者，體外CO2清除技術(shù)可能會(huì)增加

30、28 d/60 d內(nèi)的無(wú)通氣輔助時(shí)間，但仍需大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。 此外需注意的是，作為ECLA技術(shù)中的一種，由于該技術(shù)對(duì)設(shè)備和人員要求都較高、可借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)少、并發(fā)癥嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用昂貴等問(wèn)題，具有豐富ECLA技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位可嘗試應(yīng)用。 問(wèn)題問(wèn)題10：體外：體外CO2清除技術(shù)是否可以應(yīng)清除技術(shù)是否可以應(yīng)用于重癥成人用于重癥成人ARDS患者？患者？ 推薦意見：重癥推薦意見：重癥ARDS患者目前不宜?；颊吣壳安灰顺Ｒ?guī)應(yīng)用體外規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)（清除技術(shù)（UG，中級(jí)證，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。據(jù)質(zhì)量）。問(wèn)題問(wèn)題11：HFOV是否可以應(yīng)用于是否可以應(yīng)用于重癥成人重癥成人ARDS患者？患者？問(wèn)題背

31、景：?jiǎn)栴}背景：HFOV是一種完全迥異于傳統(tǒng)機(jī)械通氣的呼吸支持方式，氣道內(nèi)氣體在設(shè)定的平均氣道壓力水平上進(jìn)行高頻振蕩，從而產(chǎn)生小于解剖死腔的潮氣量（14 ml/kg）和高通氣頻率（315 Hz，即180900次/min）。在理論上，HFOV是一種理想的肺保護(hù)性通氣策略，通過(guò)較高的平均氣道壓持續(xù)維持肺泡開放，改善氧合；同時(shí)因其潮氣量很小能避免肺泡過(guò)度牽張，減輕VALI的發(fā)生。雖然前期研究顯示了HFOV可能會(huì)降低ARDS患者的病死率，但近期發(fā)表的2項(xiàng)大樣本RCT研究（OSCILLATE研究和OSCAR研究）卻未能顯示它的優(yōu)勢(shì)。因此，是否可以常規(guī)應(yīng)用HFOV治療ARDS患者成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。臨床實(shí)施：臨床實(shí)施：HFOV未能改善ARDS病死率，而且可能會(huì)增加其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此，HFOV目前不能常規(guī)應(yīng)用于ARDS患者。對(duì)于有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位，HFOV仍可以作為ARDS患者出現(xiàn)難治性低氧血癥的補(bǔ)救措施。在臨床實(shí)施中，為改善HFOV治療效果和降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：患者選擇。患者選擇。ARDS患者病因很復(fù)雜，肺部損傷程度也不一致，因此，不同患者對(duì)HFOV治療可能會(huì)存在不一樣的反應(yīng)。HFOV更能顯著改善肺外源性ARDS患者的氧合。對(duì)伴發(fā)氣胸的ARDS患者有益。另外，在患者選擇方面，患者的原發(fā)病、病變程度和循環(huán)狀態(tài)等因素都是需要考慮的因素。參數(shù)設(shè)置。參數(shù)設(shè)置。