護士變更注冊申請審核表匯編

1、護士變更執(zhí)業(yè)注冊所需材料序號材料名稱份數(shù)備注1護士變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表原件1表格請按要求填寫2身份證原件及復(fù)印件1驗原件收復(fù)印件3護士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件1原件及復(fù)印件同時提交4現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本或副本復(fù)印件15現(xiàn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)聘用證明原件16正面免冠白底彩色小2寸照片17所提供材料屬實的保證書1備注：1、本人不能親自前往辦理，需委托他人代辦者，須提交授權(quán)委托書。辦理時間：周一至周五上午9：0012：00 聯(lián)系電話：3531047 辦理單位：昆明市人才服務(wù)中心衛(wèi)生分中心執(zhí)證信息部 地址：昆明市雙龍新村243號（原中心血站大樓2樓）護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生

2、部制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月

3、日國 籍身份證號畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4申請人簽名 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意

4、不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊 不準(zhǔn)予變更注冊不準(zhǔn)予變更注冊理由：注冊機關(guān)蓋章 填寫日期 年 月 日保證書昆明市衛(wèi)生局：本人向昆明市衛(wèi)生局所提供的資料和所附材料均真實、合法、有效。如有不實之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 保證人（簽名和印章）： 年 月 日委托書昆明市衛(wèi)生局：本人(姓名： ，身份證號： )因 原因，不能親自辦理變更及注冊手續(xù)，特委托（被委托人姓名： ，身份證號： ）代辦，由此造成的一切后果本人自愿承擔(dān)。 附：委托人與被委托人身份證復(fù)印件。 委托人（簽名和印章）： 年 月 日

5、護 士 變 更 注 冊申請審核表(范本)中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期：

6、XXXX 年 XX 月 X 日1申請人情況姓 名張某性 別女民 族漢出生日期19XX 年 XX 月 X 日國 籍中國身份證號5301XXXXXXXXXXXXXXX畢業(yè)學(xué)校XX衛(wèi)校所學(xué)專業(yè)護理學(xué) 制XX學(xué) 歷本科學(xué) 位學(xué)士健康狀況良好畢業(yè)時間 XXXX年 XX月 X日護士執(zhí)業(yè)證書編號XXXXXXX專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷按實際填寫2申請人原工作單位情況原工作單位名稱XXXXXXXXXXXXX單位行政區(qū)劃XX省(自治區(qū)/直轄市) XX 地區(qū)(市) XX 縣（區(qū)）郵政編碼65 XXXX工作科室內(nèi)科技術(shù)職稱護師工作類別臨床護理職務(wù)護士長工作時間XXXX年 XX 月 X 日 至XXXX 年XX 月 X 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱XXXXXXXXXXXXX單位行政區(qū)劃XX省(自治區(qū)/直轄市) XXXX 地區(qū)(市) XX 縣（區(qū)）郵政編碼650000擬工作科室XXX科技術(shù)職稱護師擬工作類別臨床護理職務(wù)護士長4申請人簽名 XXX 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權(quán)者）簽字XXX 單位蓋章 填寫日期 XXXX 年XX 月 X 日6申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同