外科護理學教案(骨科部分)

1、教 案專 業(yè) 護理學 學 科 外科護理學 內 容 腰腿痛 授課對象 科 室 骨科 教 員 科 室骨二科教師姓名周杰技術職務護師課程名稱腰腿痛教 材外科護理學授課方式多媒體授課內容第四十七章第二節(jié)學 時1授課對象臨床護理實習生教學日期主要內容（按教學大綱要求）一、腰腿痛概述及腰椎解剖概要二、腰椎間盤突出癥的定義、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理原則 三、腰椎手術的圍手術期護理及康復鍛煉四、腰椎管狹窄癥定義及臨床表現(xiàn)五、小結教學目的與 要 求1、掌握腰椎間盤突出癥的定義、臨床表現(xiàn)。2、能比較腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥的異同點3、能知道病人合理佩戴腰圍4、能指導腰椎手術后病人進行功能鍛煉及下床重 點

2、難 點重點：腰椎間盤突出癥的定義、臨床表現(xiàn)及腰椎手術的圍手術期護理難點：腰椎間盤突出的病因、發(fā)病機制及護理主 要 教學 媒 體多媒體+腰椎解剖模型主 要 外語 詞 匯腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation）腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis syndromes,LSSS）有關本課題的新進展理療在頸肩腰腿痛疾病中的應用參考資料外科護理學，李樂之、陸潛主編，人民衛(wèi)生出版社外科護理學實踐與學習指導，李樂之、陸潛主編，人民衛(wèi)生出版社系統(tǒng)解剖學，柏樹令、應大君主編，人民衛(wèi)生出版社臨床護士“三基”自測-外科護理學分冊，喻姣花，人民

3、軍醫(yī)出版社補 遺復習思考題測試題1如何指導腰椎間盤突出癥的術后病人進行腰背肌的鍛煉？2腰椎間盤突出癥術后并發(fā)癥有哪些？3腰椎間盤突出癥術后發(fā)生腦脊液漏應如何處理？4腰椎間盤突出癥病人非手術治療的護理措施有哪些？科 室審查意見備 注中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第1頁授 課 內 容方法、手段、時間新課導入：我們骨科患者大多數(shù)是以“腰腿痛”為首要癥狀而入院進行檢查治療的。同學們實習這段時間應該深有感受。一、腰腿痛腰腿痛是一組臨床常見癥狀，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，常伴有一側或雙側下肢放射痛和馬尾神經(jīng)癥狀。（一）病因Ø 腰部疾病 ü 損傷性：抬重物用力不當

4、，長時間固定體位，工作強度過大或運動量大腰部手術等，導致腰部肌肉、筋膜、韌帶等急性或慢性損傷。如腰椎骨折、腰椎間盤損傷等。ü 退行性：腰部長時間承受各種負荷，使椎間關節(jié)、椎間盤發(fā)生退行性病變。ü 先天性：先天性脊椎裂，脊柱側凸畸形等ü 腫瘤：轉移癌，原發(fā)于脊柱的血管瘤、骨巨細胞瘤和脊索瘤等。ü 其他：姿勢性脊柱側彎；炎癥性，如脊柱結核、強直性脊柱炎等。Ø 內臟疾病ü 消化系統(tǒng)疾病：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌ü 泌尿系統(tǒng)疾?。耗I盂腎炎、腎周圍膿腫等ü 婦科疾?。鹤訉m體炎、附件炎、盆腔腫瘤等Ø 其他：代謝性疾

5、病，如軟骨病、甲亢等（二）腰椎解剖概要注：掌握熟悉了解難點3min通過圖片舉例加深同學對腰腿痛病因的理解2min通過圖片、腰椎模型講解復習腰椎解剖概要，為腰椎間盤突出癥做好鋪墊中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第2頁授 課 內 容方法、手段、時間二、腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc herniation）定義：指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。發(fā)病特點：任何年齡段，多見于中年人，20-50歲為多發(fā)年齡，男性女性。發(fā)生在脊柱活動度大，承重大或活動較多的部位，以腰4-5及腰5

6、-骶1多見，發(fā)生率占90%。（一）病因Ø 椎間盤退行性改變：基本病因，纖維環(huán)和髓核水分減少（20歲開始），彈性降低，椎間盤變薄，易于脫出Ø 長期震動：駕駛員Ø 過度負荷：重體力勞動者Ø 外傷：重要因素，兒童和青少年Ø 妊娠：體重增加，腹壓增高，韌帶相對松弛Ø 其他：遺傳、吸煙及糖尿病等（二）臨床表現(xiàn)Ø 癥狀ü 腰痛：90%，最早出現(xiàn)，主要為腰部及腰骶部，持久性鈍痛ü 下肢放射痛：一側下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛是主要癥狀，多位刺痛。典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直至足部放射痛，伴麻木感?？人?、打噴

7、嚏時腹壓增高，疼痛加重。ü 間歇性跛行：行走時隨距離增加而出現(xiàn)腰背痛或患側下肢放射痛，麻木感加重，休息后緩解，再走癥狀再次出現(xiàn)。椎間盤組織壓迫神經(jīng)根致神經(jīng)根充血、水腫等炎性反應，行走時椎管內靜脈叢擴張加重壓迫，導致缺氧出現(xiàn)癥狀。ü 馬尾綜合征：壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大小便功能障礙。結合圖片及模型講解5min結合圖片講解癥狀，加深印象7min中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第3頁授 課 內 容方法、手段、時間Ø 體征ü 腰椎側凸：為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢性代償畸形 ü 腰部活動障礙：前屈受限最明顯ü 壓痛、叩痛

8、：病變椎間隙的棘突間，棘突旁側1cm處有深壓痛、叩痛，向下肢放射。ü 直腿抬高試驗及加強試驗陽性：ü 感覺及運動功能減弱：皮膚麻木、發(fā)涼、皮溫下降等（三）輔助檢查影像學檢查Ø X線：直接反映腰部有無側突、椎間隙有無狹窄Ø CT：顯示黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向Ø MRI：顯示椎管形態(tài)、神經(jīng)根和脊髓受壓情況（四）處理原則Ø 非手術治療：初次發(fā)作，病程短且休息后可明顯緩解，影像學無嚴重突出者，80%-90%可痊愈ü 絕對臥床休息ü 骨盆牽引：牽引重量為7-15kg，持續(xù)2周ü 物理治療：理療

9、2; 皮質激素硬膜外注射：激素可減輕神經(jīng)根與周圍組織粘連ü 髓核化學溶解法：膠原酶-突出髓核-溶解-減輕癥狀圖片圖片 簡略講解1min簡略講解2min中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第4頁授 課 內 容方法、手段、時間Ø 手術治療：10%-20%ü 手術指征：1、急性發(fā)作，伴有馬尾神經(jīng)癥狀；2、診斷明確，保守治療無效；3、壓迫嚴重；4、合并腰椎管狹窄癥ü 手術類型² 椎板切除術和髓核摘除術：最常用² 椎間盤切除術² 脊柱融合術² 經(jīng)皮穿刺髓核摘除術（五）護理評估Ø 術前評估ü 健康史

10、² 一般資料² 既往史² 外傷史² 家族史ü 身體狀況：評估癥狀和體征，查輔助檢查看有無陽性體征ü 心理-社會狀況Ø 術后評估ü 手術情況：麻醉方式、手術名稱、術中情況、引流管的數(shù)量及位置，有無尿管等ü 身體狀況：動態(tài)評估生命體征、傷口情況及引流液的顏色、性狀、量；評估下至感覺運動功能（六）常見護理診斷/問題Ø 慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術后切開疼痛有關Ø 軀體活動障礙與疼痛、牽引或手術有關Ø 潛在并發(fā)癥腦脊液漏、神經(jīng)根粘連等 提問護理程序提問應該評估哪些內容

11、2min提問術后患者應注意哪些問題 簡略講解1min中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第5頁授 課 內 容方法、手段、時間（七）護理目標Ø 病人疼痛減輕或消失Ø 病人能夠使用適當?shù)妮o助器具增加活動范圍Ø 病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時發(fā)現(xiàn)和護理 （八）護理措施Ø 術前護理ü 臥硬板床：臥位時椎間盤承受的壓力比站立時降低50%ü 佩戴腰圍：加強腰椎穩(wěn)定性ü 保持有效牽引：減壓保護貼預防髂緣部壓瘡ü 有效鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑合理使用止痛藥ü 完善術前準備：戒煙、訓練床上大小便，講解手術方式及術后可能出

12、現(xiàn)的問題Ø 心理護理：增加交流Ø 術后護理ü 觀察病情：生命體征；下肢皮膚溫度、感覺及運動恢復情況；觀察手術切口敷料；疼痛情況；ü 體位護理：術后平臥，2h后軸線翻身；ü 引流管護理：防止管道脫出、折疊；觀察記錄引流液顏色、性狀、量，有無腦脊液流出；是否有活動性出血；ü 功能鍛煉² 四肢肌肉、關節(jié)的功能鍛煉：臥床期間² 直腿抬高鍛煉：術后1日，防止神經(jīng)根粘連² 腰背肌鍛煉：，根據(jù)術式及醫(yī)囑，術后7日，腰椎破壞性改變，感染性疾病，內固定植入物年老體弱及心肺功能障礙者不宜進行簡略講解1min結合臨床實際，重點

13、詳細講解， 6min提問軸線翻身提問腦脊液性狀如何判斷活動性出血圖片中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第6頁授 課 內 容方法、手段、時間² 行走訓練：正確指導病人起床以預防體位性低血壓及肌無力ü 并發(fā)癥的觀察及護理：神經(jīng)根粘連和腦脊液漏² 監(jiān)測生命體征² 加強引流液的觀察：引流液淡黃色、患者頭痛、嘔吐。抬高床尾，去枕臥位7-10日；補充電解質，預防顱內感染Ø 健康教育ü 指導正確姿勢² 保持正確坐、立、行姿² 變換體位² 合理應用人體力學原理ü 采取保護措施：腰圍ü 加強營

14、養(yǎng)ü 佩戴腰圍：36個月ü 積極參加體育鍛煉（九）護理評價：經(jīng)過治療與護理，病人是否：ü 疼痛減輕，舒適感增加ü 肢體感覺、運動等功能恢復ü 未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生被及時發(fā)現(xiàn)和護理提問體位性低血壓原因 簡略講解 2min中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第7頁授 課 內 容方法、手段、時間（二）腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis syndrome）定義：腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結構異常，發(fā)生1處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一組綜合征臨床表現(xiàn)Ø 癥狀ü 腰腿痛ü 間歇性跛行ü 馬尾神經(jīng)受壓癥狀Ø 體征ü 腰椎過伸試驗陽性ü 彎腰試驗陽性：需要彎腰減輕疼痛簡略講解3min中國人民解放軍 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院教案續(xù)頁 第8頁授 課 內 容方法、手段、時間小結腰腿痛是腰椎軟組織退行性病變和慢性損傷為主而引起的臨床常見病。腰椎間盤突出癥是較典型和較具有代表性的疾病。腰腿痛腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)定義處理