心絞痛簡化版(護理內(nèi)容未刪減)ppt課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease壽縣縣醫(yī)院 心血管內(nèi)科-李玲概概 述述 定定 義：義： 指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或和因冠狀動脈功能性改阻塞，或和因冠狀動脈功能性改動痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死動痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病臟病(coronary heart disease),(coronary heart disease),簡稱簡稱冠心病冠心病CHDCHD，亦稱缺血性心臟病。，亦稱缺血性心臟病。概 述分分 型：型：

2、1979年年WHO將冠心病分為將冠心病分為5型：型： 1.無病癥性心肌缺血無病癥性心肌缺血 2.心絞痛心絞痛 3.心肌梗死心肌梗死 4.缺血性心肌病缺血性心肌病 5.猝死猝死心 絞 痛 angina pectoris概概 述述 定義：定義： 心絞痛是由于冠狀動脈供血缺乏，心絞痛是由于冠狀動脈供血缺乏，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛覺得，主要位于性的前胸壓榨性疼痛覺得，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷添加時，繼續(xù)側(cè)，常發(fā)生

3、于勞力負荷添加時，繼續(xù)數(shù)分鐘，休憩或服硝酸酯制劑后消逝。數(shù)分鐘，休憩或服硝酸酯制劑后消逝。病病 因因 病病 理理氧供氧供氧耗氧耗 當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需求，引起心肌急劇的、暫時的缺血謝的需求，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。心肌的氧耗：由心肌張力、心肌收縮強度和心率決議 心臟負荷忽然心肌收縮力心肌收縮力心率心率供氧供氧：冠脈痙攣；循環(huán)血量忽然：冠脈痙攣；循環(huán)血量忽然 ；嚴重貧血等；嚴重貧血等 代謝產(chǎn)物或類似激肽的多肽類物質(zhì)堆積 心

4、臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢 胸胸1 15 5交感交感N N節(jié)節(jié)和相應的脊髓段和相應的脊髓段 大腦大腦缺血缺血缺氧缺氧疼痛疼痛病病 因因 病病 理理病病 因因 病病 理理 冠狀動脈造影顯示：冠狀動脈造影顯示： 至少有至少有1 1支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達橫切面的達橫切面的7575以上。以上。 15 15患者無顯著狹窄患者無顯著狹窄冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣小動脈病變小動脈病變交感神經(jīng)張力增高交感神經(jīng)張力增高心肌代謝異常心肌代謝異常提示提示能夠能夠病病 理：理：臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 1 1 病癥病癥 典型心絞痛具有以下典型心絞痛具有以下5 5個個特點：特點： 1 1

5、部位部位 胸骨體中段或上段之后，胸骨體中段或上段之后，可涉及心前區(qū)，常放射至左肩、左可涉及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。咽或下頜部。 2 2性質(zhì)性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒息壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。感。 3 3誘因誘因 膂力勞動或心情激動、膂力勞動或心情激動、飽食、冰冷、吸煙、心動過速、休飽食、冰冷、吸煙、心動過速、休克等?？说?。 4 4繼續(xù)時間繼續(xù)時間 3 35 5分鐘，小于分鐘，小于15min15min。 5 5緩解方式緩解方式 停頓原來誘發(fā)病癥停頓原來誘發(fā)病癥的活動或

6、舌下含用硝酸甘油。的活動或舌下含用硝酸甘油。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)2 2 體征體征平常普通無異常體征。平常普通無異常體征。 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。征。 1 1、心電圖、心電圖 (1) (1) 發(fā)作時心電圖發(fā)作時心電圖 (2) (2) 靜息心電圖靜息心電圖 (3) (3) 心電圖負荷實驗心電圖負荷實

7、驗 (4) (4) 心電圖延續(xù)監(jiān)測心電圖延續(xù)監(jiān)測 2 2、放射性核素檢查、放射性核素檢查 3 3、冠狀動脈造影、冠狀動脈造影 4 4、超聲檢查、超聲檢查診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷：診斷：1、診斷要點：、診斷要點： 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結(jié)合根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結(jié)合存在的冠心病危險要素，除外其他緣存在的冠心病危險要素，除外其他緣由所致的心絞痛，普通即可確立診斷。由所致的心絞痛，普通即可確立診斷。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷：診斷： 2、心絞痛的分型診斷：、心絞痛的分型診斷： 1穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心絞痛絞痛 2不穩(wěn)定型心絞痛：不穩(wěn)定型心

8、絞痛： 初發(fā)勞力性心絞痛初發(fā)勞力性心絞痛 惡化勞力性心絞痛惡化勞力性心絞痛 靜息心絞痛靜息心絞痛 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 變異型心絞痛變異型心絞痛診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷：診斷： 3、心絞痛嚴重度分級：、心絞痛嚴重度分級： I 級級 普通膂力活動如步行和登樓不受限，普通膂力活動如步行和登樓不受限，僅在強、快僅在強、快 或長時間勞力時發(fā)生心絞痛?；蜷L時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II 級級 普通膂力活動輕度受限?？觳?、飯后、普通膂力活動輕度受限?？觳?、飯后、冰冷或刮風中、冰冷或刮風中、 精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓步行精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓步行兩個街區(qū)以上、兩個街區(qū)以上、 登

9、樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。 III 級級 普通膂力活動明顯受限，步行普通膂力活動明顯受限，步行12個個街區(qū)，登樓一街區(qū)，登樓一 層引起心絞痛。層引起心絞痛。 IV 級級 一切膂力活動都引起不適，靜息時可一切膂力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。發(fā)生心絞痛。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷心絞痛類型心絞痛類型發(fā)作時發(fā)作時ST-T改變改變持續(xù)時間持續(xù)時間 （min）低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作發(fā)作ST下移下移0.120中危組中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但但48小時內(nèi)無發(fā)作者小時內(nèi)無發(fā)作者S

10、T下移下移 0.120B: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復發(fā)作心絞痛內(nèi)反復發(fā)作心絞痛ST下移下移 0.120B: 靜息心絞痛靜息心絞痛診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 鑒別診斷：鑒別診斷： 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 2、其他疾病引起心絞痛、其他疾病引起心絞痛 3、心臟神經(jīng)癥、心臟神經(jīng)癥 4、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎 5、不典型疼痛、不典型疼痛診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 鑒別診斷：鑒別診斷： 1、急性心肌梗死、急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更猛烈，疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更猛烈，繼續(xù)時間多超越繼續(xù)時間多超越30分鐘，可長達數(shù)小時，

11、分鐘，可長達數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或和休克，可伴有心律失常、心力衰竭或和休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯(lián)面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，及或同段抬高，及或同時有異常時有異常Q波非波非ST段抬高性心肌梗死那段抬高性心肌梗死那么多表現(xiàn)為么多表現(xiàn)為ST段下移及或段下移及或T波改動。實波改動。實驗室檢查示白細胞計數(shù)增高、紅細胞沉降驗室檢查示白細胞計數(shù)增高、紅細胞沉降率增快，心肌壞死標志物肌紅蛋白、肌率增快，心肌壞死標志物肌紅蛋白、肌鈣蛋白鈣蛋白I或或T、CK-MB等增高。等增高。 2 其他疾病引起心絞痛：包括嚴重的自動其他疾病引起

12、心絞痛：包括嚴重的自動 脈瓣狹窄或封鎖不全、肥厚型心肌病、脈瓣狹窄或封鎖不全、肥厚型心肌病、X綜合征等。綜合征等。 3 心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或耐久的隱痛。心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或耐久的隱痛。病癥多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度膂力活動病癥多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度膂力活動反覺溫馨，有時可耐受較重的膂力活動而反覺溫馨，有時可耐受較重的膂力活動而不出現(xiàn)病癥。含服硝酸甘油無效或不出現(xiàn)病癥。含服硝酸甘油無效或10多分多分鐘后才鐘后才“見效。見效。 4 肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及12個個肋間，為刺痛或灼痛。多為繼續(xù)性而非發(fā)肋間，為刺痛或灼痛。多為繼續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身

13、體轉(zhuǎn)動可使疼作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時部分有牽拉疼痛。手臂上舉活動時部分有牽拉疼痛。 5 不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 膈疝，消化性潰瘍，腸道疾病，頸椎病等。膈疝，消化性潰瘍，腸道疾病，頸椎病等。治治 療療 原那么：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。一、預防并發(fā)癥： 長期服用阿司匹林 減少血栓構(gòu)成降血脂治療 使粥樣斑塊穩(wěn)定二、發(fā)作時的治療 1 休憩 停頓活動后病癥即可消除。 2 藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠狀動脈，添加冠狀 循環(huán)

14、的血流量；擴張周圍血管，減少靜脈回 心血量，減低心臟前后負荷和心肌的需氧。 常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等治治 療療 三、緩解期的治療三、緩解期的治療 1 1 藥物治療藥物治療 1 1-受體阻滯劑受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減慢心率、降低血壓， 減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發(fā)作。 常用藥：美托洛爾倍他樂克；阿替洛爾；常用藥：美托洛爾倍他樂克；阿替洛爾；比索比索 洛爾；兼有洛爾；兼有受體阻滯作用的卡維地洛等。受體阻滯作用的卡維地洛等。 本卷須知：從小劑量用起；逐漸減量；嚴重本卷須知：從小劑量用起；逐漸減量；嚴重心功能不全、低血壓、支氣管哮喘

15、以及心動過心功能不全、低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、緩、IIII度或以上房室傳導阻滯者不宜運用。度或以上房室傳導阻滯者不宜運用。2 2硝酸酯制劑硝酸酯制劑 常用藥：硝酸異山梨酯、常用藥：硝酸異山梨酯、5-5-單硝酸異山梨單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑。酯、長效硝酸甘油制劑。3 3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 可降低心臟后負荷，并抑制可降低心臟后負荷，并抑制心肌收縮力而降低心肌耗氧量，同時解除冠脈心肌收縮力而降低心肌耗氧量，同時解除冠脈痙攣添加供血，特別適用于高血壓合并心絞痛痙攣添加供血，特別適用于高血壓合并心絞痛及冠脈痙攣所致的心絞痛及變異性心絞痛者。及冠脈痙攣所致的心絞痛及變異性心絞痛者。

16、常用藥：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓；常用藥：維拉帕米；硝苯地平；地爾硫卓；氨氯地平等。氨氯地平等。治治 療療三、緩解期的治療三、緩解期的治療2 2 介入治療介入治療 主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PTCAPTCA及支架植入術(shù)。及支架植入術(shù)。治治 療療 三、緩解期的治療三、緩解期的治療 3 3 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 主要是在體主要是在體外循環(huán)下施行自動外循環(huán)下施行自動脈脈- -冠狀動脈旁路冠狀動脈旁路移植手術(shù)。移植手術(shù)。 順應證應嚴厲掌順應證應嚴厲掌握握 左冠狀動脈主干左冠狀動脈主干病變病變5050； 左前降支和盤旋左前降支和盤旋支近端狹窄支近端狹窄7070；

17、 冠狀動脈冠狀動脈3 3支病支病變伴左心室射血分變伴左心室射血分數(shù)數(shù) 5050； 穩(wěn)定型心絞痛對穩(wěn)定型心絞痛對就藥物治療反響不就藥物治療反響不佳，影響任務和生佳，影響任務和生活；活； 嚴重室性心律失嚴重室性心律失常伴左主干或常伴左主干或3 3支支病變；病變； 介入治療失敗仍介入治療失敗仍有心絞痛或血流動有心絞痛或血流動力力 異常。異常。 治治 療療四、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：四、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：治療原那么：治療原那么： 病情開展常難以預料，患者就診時應進展危險度分層。低危組患者可酌病情開展常難以預料，患者就診時應進展危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者應住院

18、治療，除不溶栓外原情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者應住院治療，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一樣處置。那么上和心肌梗死一樣處置。 1、低危組、低危組抗血小板抗血小板抗缺血治療抗缺血治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療門診隨訪病癥、門診隨訪病癥、ECG、肌鈣蛋白，評價結(jié)果陽性按高危組處置。、肌鈣蛋白，評價結(jié)果陽性按高危組處置。2、中、高危組、中、高危組往往需住院治療，特別是高?；颊咄枳≡褐委煟貏e是高?；颊咂胀ㄖ委煟盒蓓?、心電監(jiān)測、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛普通治療：休憩、心電監(jiān)測、有呼吸困難吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗缺血治療：硝酸酯類、抗缺血治療：硝酸酯類、-受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑受體阻斷劑、鈣通道阻斷

19、劑抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓抗栓治療：抗血小板治療、抗凝治療、不主張溶栓高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療介入高?；颊咧鲝埛e極早期有創(chuàng)治療介入調(diào)脂治療調(diào)脂治療預預 后后v大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。v決議預后的主要要素為冠狀動脈病變范圍和心功能。決議預后的主要要素為冠狀動脈病變范圍和心功能。v射血分數(shù)降低和室壁運動妨礙也有預后意義。射血分數(shù)降低和室壁運動妨礙也有預后意義。v藥物治療防止心絞痛發(fā)作藥物治療防止心絞痛發(fā)作v阻止或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化開展阻止或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化開展v預防心肌梗死預防心肌梗死心絞痛護理心絞痛護理

20、v察看要點察看要點 v執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病察看要點。執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病察看要點。v胸痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、誘因。胸痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、繼續(xù)時間、誘因。v有無灌注缺乏的病癥和體征：血壓低、皮膚濕冷、有無灌注缺乏的病癥和體征：血壓低、皮膚濕冷、尿量減少等。尿量減少等。v心電圖。心電圖。v有無進一步演化為心肌梗死的表現(xiàn)：含化硝酸酯有無進一步演化為心肌梗死的表現(xiàn)：含化硝酸酯類藥后疼痛超越類藥后疼痛超越30分鐘不緩解、心電圖分鐘不緩解、心電圖ST段抬高，段抬高，出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波等。波等。心絞痛護理心絞痛護理v護理措施 v執(zhí)行心血管系統(tǒng)疾病普通護理常規(guī)。v與患者溝通，做好心思引導。v進低熱量、低鹽、低脂飲食，少食多餐，多食蔬菜、水果等富含纖維素的食物，控制體重。心絞痛護理心絞痛護理v護理措施v4 . 疼痛、胸悶發(fā)作時護理：v