肝硬化的營養(yǎng)治療2

1、1柯杰兵博士柯杰兵博士2 肝臟是消化系統(tǒng)中最重要臟器之一，是肝臟是消化系統(tǒng)中最重要臟器之一，是營養(yǎng)素在體內(nèi)代謝的主要器官、各種物質(zhì)代營養(yǎng)素在體內(nèi)代謝的主要器官、各種物質(zhì)代謝的中心，有合成、貯存、分解、排泄、解謝的中心，有合成、貯存、分解、排泄、解毒和分泌等多種功能；肝臟分泌的膽汁，在毒和分泌等多種功能；肝臟分泌的膽汁，在膽囊內(nèi)貯存，幫助脂肪消化；肝臟、膽囊發(fā)膽囊內(nèi)貯存，幫助脂肪消化；肝臟、膽囊發(fā)生疾病后，勢必要影響到營養(yǎng)代謝。因此，生疾病后，勢必要影響到營養(yǎng)代謝。因此，肝膽系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療是非常重要的。肝膽系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療是非常重要的。3一一.肝臟在營養(yǎng)素代謝中的作用肝臟在營養(yǎng)素代謝中的作

2、用 （一）碳水化合物代謝（一）碳水化合物代謝 肝臟是調(diào)節(jié)碳水化合物貯存及分布的中心部肝臟是調(diào)節(jié)碳水化合物貯存及分布的中心部位。肝臟通過糖原的合成和分解，糖異生和糖類位。肝臟通過糖原的合成和分解，糖異生和糖類轉(zhuǎn)化為脂肪來維持碳水化合物代謝的平衡。維持轉(zhuǎn)化為脂肪來維持碳水化合物代謝的平衡。維持血糖的恒定，是肝臟在碳水化合物代謝中的主要血糖的恒定，是肝臟在碳水化合物代謝中的主要作用。肝臟病變后，肝內(nèi)糖原的合成、貯存、釋作用。肝臟病變后，肝內(nèi)糖原的合成、貯存、釋放都發(fā)生障礙，使血糖不穩(wěn)定。不僅使機(jī)體對糖放都發(fā)生障礙，使血糖不穩(wěn)定。不僅使機(jī)體對糖原的利用發(fā)生障礙，而且容易出現(xiàn)低血糖癥狀原的利用發(fā)生障礙，

3、而且容易出現(xiàn)低血糖癥狀。4（二）脂類代謝（二）脂類代謝 肝臟在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、分解與肝臟在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、分解與合成中均起重要作用合成中均起重要作用。 1. 合成類脂：合成類脂： 肝臟是合成磷脂，特別是磷脂酰膽堿的重要器官。肝臟是合成磷脂，特別是磷脂酰膽堿的重要器官。在正常的情況下，肝內(nèi)脂肪與磷脂酰膽堿、膽固醇和蛋在正常的情況下，肝內(nèi)脂肪與磷脂酰膽堿、膽固醇和蛋白質(zhì)結(jié)合，以前白質(zhì)結(jié)合，以前脂蛋白的形式入血。在血液中運(yùn)輸方脂蛋白的形式入血。在血液中運(yùn)輸方便，并容易被組織吸收利用。便，并容易被組織吸收利用。 當(dāng)磷脂酰膽堿合成的原料或條件不足或合成受阻時(shí)，當(dāng)磷脂酰膽堿合成的原料或條件

4、不足或合成受阻時(shí)，肝內(nèi)的脂肪就難以從肝臟運(yùn)出，形成脂肪肝。肝內(nèi)的脂肪就難以從肝臟運(yùn)出，形成脂肪肝。5 2. 降解膽固醇：降解膽固醇： 肝臟不僅是合成膽固醇的主要器官，也肝臟不僅是合成膽固醇的主要器官，也是清除血膽固醇并將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岬闹匾獔鏊?。是清除血膽固醇并將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岬闹匾獔鏊?。肝?xì)胞可以把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng)，還可肝細(xì)胞可以把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng)，還可以將其先轉(zhuǎn)變成膽汁酸，然后再排入膽道。膽以將其先轉(zhuǎn)變成膽汁酸，然后再排入膽道。膽汁酸為脂類物質(zhì)（包括脂溶性維生素）的消化、汁酸為脂類物質(zhì)（包括脂溶性維生素）的消化、吸收所必需。吸收所必需。 肝損害和膽管阻塞時(shí)均可出現(xiàn)脂類的消化、肝損害

5、和膽管阻塞時(shí)均可出現(xiàn)脂類的消化、吸收不良，產(chǎn)生厭油膩和脂肪瀉等癥狀。吸收不良，產(chǎn)生厭油膩和脂肪瀉等癥狀。 6 3. 生成酮體：生成酮體： 肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，供腦組織等應(yīng)用。肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，供腦組織等應(yīng)用。 4. 合成脂肪：合成脂肪： 肝臟將碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為肝臟將碳水化合物和蛋白質(zhì)代謝的中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為脂肪，形成體脂在體內(nèi)貯存。脂肪，形成體脂在體內(nèi)貯存。 當(dāng)肝臟有病時(shí)，會影響脂蛋白形成，使脂肪不易運(yùn)當(dāng)肝臟有病時(shí)，會影響脂蛋白形成，使脂肪不易運(yùn)出；或由于攝入的脂肪過多，聚積在肝細(xì)胞中，形成脂出；或由于攝入的脂肪過多，聚積在肝細(xì)胞中，形成脂肪肝。因而使肝細(xì)胞

6、受到損害，結(jié)締組織增生，甚至引肪肝。因而使肝細(xì)胞受到損害，結(jié)締組織增生，甚至引起肝硬化。起肝硬化。7（三）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝（三）蛋白質(zhì)和氨基酸代謝 1.合成蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì) 肝臟是體內(nèi)合成蛋白質(zhì)的主要場所。每天能合肝臟是體內(nèi)合成蛋白質(zhì)的主要場所。每天能合成蛋白質(zhì)成蛋白質(zhì) 1218g。 食物中的蛋白質(zhì)，在胃腸經(jīng)各種蛋白酶的作用食物中的蛋白質(zhì)，在胃腸經(jīng)各種蛋白酶的作用分解成氨基酸，大部分氨基酸從門靜脈輸送到肝臟，分解成氨基酸，大部分氨基酸從門靜脈輸送到肝臟，有有80能在肝中合成蛋白質(zhì)。能在肝中合成蛋白質(zhì)。如血漿蛋白、白蛋白、如血漿蛋白、白蛋白、補(bǔ)體成分、凝血因子等補(bǔ)體成分、凝血因子等。肝臟不但合

7、成蛋白質(zhì)供給。肝臟不但合成蛋白質(zhì)供給生長需要，而且還有貯存蛋白質(zhì)和維持血漿蛋白與生長需要，而且還有貯存蛋白質(zhì)和維持血漿蛋白與組織蛋白之間的動態(tài)平衡的重要作用。組織蛋白之間的動態(tài)平衡的重要作用。 肝臟疾病嚴(yán)重時(shí)使血清蛋白總量和白蛋白降低，肝臟疾病嚴(yán)重時(shí)使血清蛋白總量和白蛋白降低，有可能發(fā)生低蛋白性水腫、腹水等現(xiàn)象。由于肝臟有可能發(fā)生低蛋白性水腫、腹水等現(xiàn)象。由于肝臟合成蛋白質(zhì)的功能發(fā)生障礙，由蛋白質(zhì)構(gòu)成的酶如合成蛋白質(zhì)的功能發(fā)生障礙，由蛋白質(zhì)構(gòu)成的酶如凝血酶原等減少，可出現(xiàn)出血癥狀。凝血酶原等減少，可出現(xiàn)出血癥狀。8 2.氨基酸代謝氨基酸代謝 肝臟對除支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮肝臟對除支鏈氨基酸（

8、亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）以外的所有氨基酸都有很氨酸、纈氨酸）以外的所有氨基酸都有很強(qiáng)的代謝作用，代謝過程中可產(chǎn)生對人體強(qiáng)的代謝作用，代謝過程中可產(chǎn)生對人體有害的氨，氨在肝中主要通過鳥氨酸循環(huán)有害的氨，氨在肝中主要通過鳥氨酸循環(huán)合成尿素而被清除。合成尿素而被清除。 當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，尿素合成減少，血當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，尿素合成減少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。氨含量升高，可引起肝昏迷。9 （四）微量營養(yǎng)素代謝（四）微量營養(yǎng)素代謝 維生素維生素 肝臟在吸收、儲存、運(yùn)輸及代謝維生素方面起重要肝臟在吸收、儲存、運(yùn)輸及代謝維生素方面起重要作用。作用。 1.脂溶性維生素吸收脂溶性維生素吸收 分泌膽汁酸鹽，促進(jìn)

9、脂溶性維分泌膽汁酸鹽，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。肝臟患病時(shí)，脂溶性維生素生素的吸收。肝臟患病時(shí)，脂溶性維生素a、d、e等吸等吸收減少，機(jī)體則因缺乏這些維生素而患某些疾病。收減少，機(jī)體則因缺乏這些維生素而患某些疾病。 2.維生素儲存維生素儲存 肝是維生素肝是維生素a、e、k和和b12的主要儲的主要儲存場所，肝臟含有胡蘿卜素酶，使胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生存場所，肝臟含有胡蘿卜素酶，使胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素素a。人體約有。人體約有95的維生素的維生素a貯存于肝內(nèi)。肝臟不儲貯存于肝內(nèi)。肝臟不儲存維生素存維生素d，但肝細(xì)胞可將維生素，但肝細(xì)胞可將維生素d轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為25-羥維生素羥維生素d。 10 3.生成輔酶生

10、成輔酶 許多許多b族維生素在肝臟內(nèi)形成輔族維生素在肝臟內(nèi)形成輔酶，參與各種物質(zhì)代謝。如維生素酶，參與各種物質(zhì)代謝。如維生素b1構(gòu)成脫羧酶的輔構(gòu)成脫羧酶的輔酶，參與碳水化物代謝；肝將維生素酶，參與碳水化物代謝；肝將維生素pp轉(zhuǎn)變?yōu)檩o酶轉(zhuǎn)變?yōu)檩o酶和輔酶和輔酶的組成成分等。的組成成分等。 微量元素微量元素 鋅、銅、錳、鐵、硒等微量元素是金屬酶的功能鋅、銅、錳、鐵、硒等微量元素是金屬酶的功能成分或酶的激活劑，參與廣泛的代謝過程。肝細(xì)胞損成分或酶的激活劑，參與廣泛的代謝過程。肝細(xì)胞損傷，相應(yīng)酶系統(tǒng)的活力下降，微量元素的代謝發(fā)生障傷，相應(yīng)酶系統(tǒng)的活力下降，微量元素的代謝發(fā)生障礙。礙。 肝臟病變時(shí)，影響其對

11、微量元素的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)肝臟病變時(shí)，影響其對微量元素的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)化、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低?；?、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。 11 飲食預(yù)防飲食預(yù)防1調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持營養(yǎng)均衡。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持營養(yǎng)均衡。2主食不要過于精細(xì)，注意粗細(xì)糧搭配。主食不要過于精細(xì)，注意粗細(xì)糧搭配。3每日進(jìn)食一定量的蔬菜和水果，經(jīng)常食用每日進(jìn)食一定量的蔬菜和水果，經(jīng)常食用 豆制品。豆制品。4動物性食品以魚類、禽類、兔肉為主，適動物性食品以魚類、禽類、兔肉為主，適 量食用牛、羊肉、少吃豬肉，尤其是肥肉量食用牛、羊肉、少吃豬肉，尤其是肥肉 、豬大腸。、豬大腸。5建立合理的膳食制度，

12、均衡地安排三餐的建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的 飲食，少吃零食。飲食，少吃零食。6饑飽適當(dāng)，切忌暴飲暴食，不偏食、挑食。饑飽適當(dāng)，切忌暴飲暴食，不偏食、挑食。7飲酒要適量，不要酗酒。飲酒要適量，不要酗酒。12 營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則 1. 控制熱能攝入控制熱能攝入 過高熱能使脂肪合成增多，過高熱能使脂肪合成增多，加速脂肪肝病變。加速脂肪肝病變。 對正常體重者，輕工作時(shí)可按每千克體對正常體重者，輕工作時(shí)可按每千克體重重0.13 mj(30kcal)； 體重超重者為體重超重者為0.080.11 mj(2025 kcal)，使體重逐漸下降，以有利于肝功能恢復(fù)。使體重逐漸下降，以有利于肝功能恢

13、復(fù)。 13 2.適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)供給量適當(dāng)?shù)靥岣叩鞍踪|(zhì)供給量 供給高蛋白膳食供給高蛋白膳食(1.51.8 g/kg)可以避可以避免體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗，有利于肝細(xì)胞的修免體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生，并可防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損復(fù)與再生，并可防止肝細(xì)胞進(jìn)一步受損害，也利于肝內(nèi)脂肪結(jié)合成脂蛋白，將害，也利于肝內(nèi)脂肪結(jié)合成脂蛋白，將其順利運(yùn)出肝臟，防止肝內(nèi)脂肪浸潤。其順利運(yùn)出肝臟，防止肝內(nèi)脂肪浸潤。 而且蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動力作而且蛋白質(zhì)有較高的食物特殊動力作用，可以刺激新陳代謝，有利于減輕體用，可以刺激新陳代謝，有利于減輕體重。重。14 3.減少碳水化合物減少碳水化合物 高碳水合化物是造成

14、肥胖和脂肪肝的重高碳水合化物是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。應(yīng)減少碳水化合物攝入。要因素。應(yīng)減少碳水化合物攝入。 碳水化合物主要由糧谷類供給，不用碳水化合物主要由糧谷類供給，不用精糖類、蜂蜜、果汁、果醬、蜜餞等甜食精糖類、蜂蜜、果汁、果醬、蜜餞等甜食和甜點(diǎn)心和甜點(diǎn)心 。 碳水化合物以碳水化合物以 24g/kgd計(jì)算計(jì)算 。 154. 供給適量脂肪供給適量脂肪 但食入過多的脂肪可使熱能增高，亦不利但食入過多的脂肪可使熱能增高，亦不利于病情改善。于病情改善。 脂肪中的必需脂肪酸參與磷脂的合成，能脂肪中的必需脂肪酸參與磷脂的合成，能使脂肪從肝臟中順利運(yùn)出，對預(yù)防脂肪肝有使脂肪從肝臟中順利運(yùn)出，對預(yù)防脂

15、肪肝有利。利。 給予適量脂肪，每天給予適量脂肪，每天4050g左右。左右。 植物油不含膽固醇，所含谷固醇、豆固醇植物油不含膽固醇，所含谷固醇、豆固醇和必需脂肪酸有較好的去脂作用，可阻止或和必需脂肪酸有較好的去脂作用，可阻止或消除肝細(xì)胞的脂肪變性，對治療脂肪肝有益。消除肝細(xì)胞的脂肪變性，對治療脂肪肝有益。 16 肝硬化的營養(yǎng)治療肝硬化的營養(yǎng)治療17n引起肝硬化的原因很多，在國內(nèi)以病毒性肝引起肝硬化的原因很多，在國內(nèi)以病毒性肝炎最常見；在國外，特別是歐美國家，以酒炎最常見；在國外，特別是歐美國家，以酒精中毒最常見。精中毒最常見。n蛋白質(zhì)、膽堿、蛋白質(zhì)、膽堿、b族維生素缺乏都可引起脂肪族維生素缺乏都

16、可引起脂肪肝、肝細(xì)胞壞死、變性直至肝硬化，肝、肝細(xì)胞壞死、變性直至肝硬化，n同時(shí)營養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對致病因素的抵同時(shí)營養(yǎng)不良可降低肝細(xì)胞對致病因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因?？沽Γ蔀楦斡不拈g接病因。18 （一）營養(yǎng)治療原則（一）營養(yǎng)治療原則 保證足夠的熱能保證足夠的熱能 充足的熱能、高蛋白質(zhì)飲食可能改善病人的肝充足的熱能、高蛋白質(zhì)飲食可能改善病人的肝臟功能及其營養(yǎng)狀態(tài)。臟功能及其營養(yǎng)狀態(tài)。 大致為大致為20003000kcal。 并根據(jù)個(gè)體的時(shí)間情況如病情、年齡、體力活并根據(jù)個(gè)體的時(shí)間情況如病情、年齡、體力活動強(qiáng)度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。動強(qiáng)度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。 19 1，蛋白質(zhì)供給量，蛋白質(zhì)

17、供給量 蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)以病人能夠耐受、足以維蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生而又不致誘發(fā)肝持氮平衡、并能促進(jìn)肝細(xì)胞再生而又不致誘發(fā)肝性腦病為度。性腦病為度。 開始時(shí)可試用含蛋白質(zhì)開始時(shí)可試用含蛋白質(zhì)50克的基本膳食。一克的基本膳食。一周后如無不良反應(yīng)周后如無不良反應(yīng)(消化良好、血氨亦末升高，消化良好、血氨亦末升高，其它指標(biāo)標(biāo)并未惡化其它指標(biāo)標(biāo)并未惡化)，則每周可遞增，則每周可遞增1015克蛋克蛋白質(zhì)直到一日蛋白質(zhì)供給量達(dá)到白質(zhì)直到一日蛋白質(zhì)供給量達(dá)到85100克?？?。20 伴有頑固性腹水者，食欲極度減退必要時(shí)伴有頑固性腹水者，食欲極度減退必要時(shí)可采用要素膳、

18、經(jīng)腸營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。可采用要素膳、經(jīng)腸營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。 如出現(xiàn)肝昏迷先兆，則需將蛋白質(zhì)供給量如出現(xiàn)肝昏迷先兆，則需將蛋白質(zhì)供給量降低到降低到2535克以免血氨升高，加重病情克以免血氨升高，加重病情。 發(fā)生肝昏迷時(shí)，則應(yīng)暫時(shí)不給蛋白質(zhì)，采發(fā)生肝昏迷時(shí)，則應(yīng)暫時(shí)不給蛋白質(zhì)，采用無蛋白質(zhì)流質(zhì)或其它營養(yǎng)支持措施用無蛋白質(zhì)流質(zhì)或其它營養(yǎng)支持措施。21 2，脂肪雖不必過分限制，但也不宜太高，脂肪雖不必過分限制，但也不宜太高 每日供給脂肪以每日供給脂肪以4050g為宜，過高過低都為宜，過高過低都不適宜。不適宜。 肝功能不良時(shí)，膽汁分泌減少，影響了脂肝功能不良時(shí)，膽汁分泌減少，影響了脂肪的消化和吸收，因此要用

19、不飽和脂肪酸高的肪的消化和吸收，因此要用不飽和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用豬油等飽和脂肪酸。油脂，如植物油等；不用豬油等飽和脂肪酸。如發(fā)生脂肪痢，則需對脂肪的攝入量加以限制，如發(fā)生脂肪痢，則需對脂肪的攝入量加以限制，改用低脂膳食。改用低脂膳食。 22 3.充足的碳水化物以保肝、解毒充足的碳水化物以保肝、解毒 充分的糖原貯備有利于解毒、保肝。并可糾充分的糖原貯備有利于解毒、保肝。并可糾正肝臟功能不良時(shí)可能發(fā)生的低血糖。正肝臟功能不良時(shí)可能發(fā)生的低血糖。 每日可供給碳水化物每日可供給碳水化物300450 g。 食欲不振、主食攝入量少時(shí)可適量補(bǔ)充一些食欲不振、主食攝入量少時(shí)可適量補(bǔ)充一些甜食、蜂

20、蜜、以及按病人需要配制的維生素強(qiáng)化甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的維生素強(qiáng)化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。 避免含粗糙的、不溶性膳食纖維多的食物，避免含粗糙的、不溶性膳食纖維多的食物，可選用含可溶性膳食纖維多的食物如山楂糕、果可選用含可溶性膳食纖維多的食物如山楂糕、果醬、果汁凍等。醬、果汁凍等。 23 4.防止微量營養(yǎng)素的缺乏防止微量營養(yǎng)素的缺乏 供給豐富的多種維生素（維生素供給豐富的多種維生素（維生素a、c、d、e、k及及b族維生素和葉酸族維生素和葉酸 ）、微量元素鋅、鐵等。）、微量元素鋅、鐵等。 維生素維生素d可減緩或中止骨軟化，骨質(zhì)疏松的進(jìn)展；可減緩或中

21、止骨軟化，骨質(zhì)疏松的進(jìn)展； 給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合 成，成，增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有利于肝細(xì)胞的再生。增強(qiáng)組織修復(fù)能力，有利于肝細(xì)胞的再生。 維生素維生素c可促進(jìn)膠原合成和葉酸、鐵等的利用可促進(jìn)膠原合成和葉酸、鐵等的利用 對有出血傾向和凝血缺陷者應(yīng)補(bǔ)充維生素對有出血傾向和凝血缺陷者應(yīng)補(bǔ)充維生素k 肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食應(yīng)充分供給有利于補(bǔ)血的各種微量營養(yǎng)素。應(yīng)充分供給有利于補(bǔ)血的各種微量營養(yǎng)素。 24 5.采用低鈉高鉀飲食采用低鈉高鉀飲食 一般采用低鈉高鉀飲食一般采用低鈉高鉀飲食。限制鈉的

22、攝入是治限制鈉的攝入是治療腹水的重要措施，根據(jù)限鹽或限鈉程度，大致療腹水的重要措施，根據(jù)限鹽或限鈉程度，大致可分為可分為 “低鹽低鹽”、“無鹽無鹽” 等等 。 低鹽膳食低鹽膳食：禁用一切鹽漬、醬制、煙熏及含：禁用一切鹽漬、醬制、煙熏及含鹽分高的咸味食品和調(diào)味品及含鈉或蘇打的食物。鹽分高的咸味食品和調(diào)味品及含鈉或蘇打的食物。 即即23克食鹽克食鹽/天（或天（或15mi醬油）。醬油）。 無鹽膳食無鹽膳食：禁用食品原則同上。但烹調(diào)時(shí)不：禁用食品原則同上。但烹調(diào)時(shí)不允許加鹽或醬油，限制含鈉高的蔬菜。注意水和允許加鹽或醬油，限制含鈉高的蔬菜。注意水和藥中含鈉量。藥中含鈉量。 25 補(bǔ)充鉀鹽的食物：在食物

23、中各種蔬補(bǔ)充鉀鹽的食物：在食物中各種蔬菜水果菜水果（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等等 ）、干豆類、肉、魚類等都是鉀的）、干豆類、肉、魚類等都是鉀的豐富來源。如患者每日尿量不少于豐富來源。如患者每日尿量不少于1000ml，還可采用，還可采用“無鹽醬油無鹽醬油”(只含只含鉀而不含鈉鉀而不含鈉)代替食鹽調(diào)味。代替食鹽調(diào)味。 但如患者尿量過少或血鉀超過但如患者尿量過少或血鉀超過5.0mmol/l則不宜食用無鹽醬油或其它則不宜食用無鹽醬油或其它含鉀多的食物，以免引起高血鉀。含鉀多的食物，以免引起高血鉀。 26 6.烹調(diào)方法及食物選擇烹調(diào)方法及食物選擇 烹調(diào)方法多樣化烹調(diào)方法多樣化，

24、注意色、香、味、型。對于，注意色、香、味、型。對于限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。辛辣刺激性食限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。品少用或不用。 食物質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟，避免生、硬、脆和粗糙的食物食物質(zhì)地應(yīng)細(xì)軟，避免生、硬、脆和粗糙的食物（如帶刺的魚、帶碎骨的肉或雞、干炸丸子、含粗纖（如帶刺的魚、帶碎骨的肉或雞、干炸丸子、含粗纖維多、未切碎、跺細(xì)、不易煮軟的菜蔬）以免造成曲維多、未切碎、跺細(xì)、不易煮軟的菜蔬）以免造成曲張的食道靜脈破裂出血。張的食道靜脈破裂出血。 供給果膠、海藻膠、豆膠等可溶性膳食纖維供給果膠、海藻膠、豆膠等可溶性膳食纖維，以，以利膽、通便。（可做成果汁凍、西

25、瓜糕、杏仁豆腐、利膽、通便。（可做成果汁凍、西瓜糕、杏仁豆腐、山榨糕、果醬等供給病人）山榨糕、果醬等供給病人）27 肝性腦病的營養(yǎng)治療肝性腦病的營養(yǎng)治療 肝性腦?。ǜ涡阅X病（hepatic encephalopathy, he）是指各種嚴(yán)重的肝臟疾病引起的以）是指各種嚴(yán)重的肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以神經(jīng)、精神癥狀為主代謝紊亂為基礎(chǔ)，以神經(jīng)、精神癥狀為主要表現(xiàn)的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥要表現(xiàn)的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥候群。候群。在各種肝臟疾病中，如病毒性肝炎、在各種肝臟疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌，均可發(fā)生肝昏迷。肝硬化、肝癌，均可發(fā)生肝昏迷。 28 關(guān)于肝性昏迷的發(fā)病機(jī)制

26、關(guān)于肝性昏迷的發(fā)病機(jī)制 1.氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說：在肝細(xì)胞受損害時(shí)，肝臟：在肝細(xì)胞受損害時(shí)，肝臟無力清除血中代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，如血中無力清除血中代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，如血中氨濃度過高引起的氨中毒，可導(dǎo)致肝性昏迷；氨濃度過高引起的氨中毒，可導(dǎo)致肝性昏迷； 29 2.氨基酸代謝不平衡學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說：肝昏迷時(shí)常伴有：肝昏迷時(shí)常伴有血漿血漿芳香族氨基酸芳香族氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的濃的濃度明顯度明顯升高升高，而，而支鏈氨基酸支鏈氨基酸(包括纈氨酸、亮氨酸和包括纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸異亮氨酸)則則下降下降。 芳香族氨基酸主要在肝臟中進(jìn)行分解代謝，當(dāng)

27、肝功芳香族氨基酸主要在肝臟中進(jìn)行分解代謝，當(dāng)肝功能不全時(shí)，芳香族氨基酸在肝中代謝障礙，致使其血能不全時(shí)，芳香族氨基酸在肝中代謝障礙，致使其血中的濃度增高。中的濃度增高。 但是支鏈氯基酸的分解代謝主要在骨骼肌中進(jìn)行，但是支鏈氯基酸的分解代謝主要在骨骼肌中進(jìn)行，因此肝臟有病時(shí)，因此肝臟有病時(shí)，支鏈氨基酸在血中的濃度并不增高，支鏈氨基酸在血中的濃度并不增高，相反地還會下降。相反地還會下降。（肝功能不全時(shí)，胰島素滅活障礙，（肝功能不全時(shí)，胰島素滅活障礙，血胰島素水平增高，促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌細(xì)胞等組血胰島素水平增高，促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌細(xì)胞等組織細(xì)胞）織細(xì)胞） 30 營養(yǎng)治療原則營養(yǎng)治療原則 治療肝性

28、昏迷的主要措施之一，是防止血氨治療肝性昏迷的主要措施之一，是防止血氨增高。增高。從而避免肝昏迷的發(fā)生及向危重方向發(fā)展。從而避免肝昏迷的發(fā)生及向危重方向發(fā)展。 肝性昏迷患者的營養(yǎng)治療，應(yīng)給予低蛋白、肝性昏迷患者的營養(yǎng)治療，應(yīng)給予低蛋白、高碳水化合物、適量脂肪、適量熱量、少渣半流高碳水化合物、適量脂肪、適量熱量、少渣半流飲食或鼻飼流質(zhì)飲食。飲食或鼻飼流質(zhì)飲食。 嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量，對控制血氨增高，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量，對控制血氨增高，是至關(guān)重要是至關(guān)重要的。的。31 1.供給足夠熱能和碳水化合物供給足夠熱能和碳水化合物 足夠的熱能和充足的葡萄糖可以滿足腦足夠的熱能和充足的葡萄糖可以滿足腦組織

29、能量代謝的需要。避免發(fā)生低血糖，減組織能量代謝的需要。避免發(fā)生低血糖，減少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)的分解，增強(qiáng)肝細(xì)胞對毒少體內(nèi)組織蛋白質(zhì)的分解，增強(qiáng)肝細(xì)胞對毒素的抵抗力，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)，對保肝、素的抵抗力，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)，對保肝、解毒、恢復(fù)和改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能都有解毒、恢復(fù)和改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能都有良好作用。良好作用。 32 發(fā)現(xiàn)有肝昏迷先兆應(yīng)停止攝入蛋白質(zhì)，暫時(shí)供給發(fā)現(xiàn)有肝昏迷先兆應(yīng)停止攝入蛋白質(zhì)，暫時(shí)供給無蛋白流質(zhì)飲食無蛋白流質(zhì)飲食。對能進(jìn)食的患者給予高碳水化合物對能進(jìn)食的患者給予高碳水化合物飲食，可選用葡萄糖、果醬、果汁等。每日供給飲食，可選用葡萄糖、果醬、果汁等。每日供給12001

30、600kcal熱能。完全不能經(jīng)口進(jìn)食者可由靜脈熱能。完全不能經(jīng)口進(jìn)食者可由靜脈滴注滴注10%葡萄糖或通過鼻飼輸入葡萄糖、維生素、能葡萄糖或通過鼻飼輸入葡萄糖、維生素、能量合劑、電解質(zhì)等。量合劑、電解質(zhì)等。 病 人 復(fù) 蘇 后 ， 隨 其 病 情 好 轉(zhuǎn) 每 日 可 供 給病 人 復(fù) 蘇 后 ， 隨 其 病 情 好 轉(zhuǎn) 每 日 可 供 給15002000kcal的熱能，碳水化合物供熱仍占大部分的熱能，碳水化合物供熱仍占大部分（占（占7075%），可供給蛋白質(zhì)），可供給蛋白質(zhì)2030克。并可由脂肪克。并可由脂肪供給一小部分熱能。供給一小部分熱能。 病人上消化道出血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格禁食，應(yīng)通過靜脈補(bǔ)病人上消

31、化道出血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格禁食，應(yīng)通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。充營養(yǎng)。33 2，控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量，減少外源性氨，控制蛋白質(zhì)的質(zhì)與量，減少外源性氨的的 來源來源 從飲食上減少氨的來源，抑制其產(chǎn)生從飲食上減少氨的來源，抑制其產(chǎn)生或減少其吸收，是對肝衰及肝昏迷營養(yǎng)治或減少其吸收，是對肝衰及肝昏迷營養(yǎng)治療的重點(diǎn)。控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量是療的重點(diǎn)。控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量是防止血氨升高的基本措施之一。防止血氨升高的基本措施之一。 34 控制肝性昏迷患者的蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)根據(jù)臨床控制肝性昏迷患者的蛋白質(zhì)攝入量，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和血氨檢驗(yàn)情況來決定：癥狀和血氨檢驗(yàn)情況來決定： 輕度或中度血氨增高而無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者輕度或中度血

32、氨增高而無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，在，在第第1、2日可采用低蛋白飲食，每日每公斤體重供給日可采用低蛋白飲食，每日每公斤體重供給蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.5g左右，以后每隔左右，以后每隔23天調(diào)整天調(diào)整1次，最大限次，最大限度每天每公斤體重以不超過度每天每公斤體重以不超過1g為宜；為宜； 有血氨增高同時(shí)又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者有血氨增高同時(shí)又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，在，在23天內(nèi)給予無動物蛋白飲食，根據(jù)臨床癥狀，以后每天內(nèi)給予無動物蛋白飲食，根據(jù)臨床癥狀，以后每日每公斤體重從日每公斤體重從0.203g開始供給，每間隔開始供給，每間隔23天天調(diào)整調(diào)整1次，但每次蛋白質(zhì)增加的量要小于次，但每次蛋白質(zhì)增加的量要小于10g，最大，最

33、大限度每日每公斤體重以不超過限度每日每公斤體重以不超過1g為宜。為宜。 35 血氨正常而有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者血氨正常而有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，在，在24小時(shí)小時(shí)內(nèi)給予無動物蛋白飲食，繼續(xù)觀察血氨情況，如內(nèi)給予無動物蛋白飲食，繼續(xù)觀察血氨情況，如血氨情況正常，則按每日每公斤體重血氨情況正常，則按每日每公斤體重020.3g給予蛋白質(zhì)為宜。給予蛋白質(zhì)為宜。 對對患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，特別是動物蛋白質(zhì)。應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量，特別是動物蛋白質(zhì)。 如果在增加食物蛋白質(zhì)過程中，再次出現(xiàn)血氨如果在增加食物蛋白質(zhì)過程中，再次出現(xiàn)血氨增高，且伴神經(jīng)系

34、統(tǒng)癥狀，則應(yīng)重新限制蛋白質(zhì)增高，且伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則應(yīng)重新限制蛋白質(zhì)飲食，并且限制更嚴(yán)格、時(shí)間也更長些，當(dāng)再次飲食，并且限制更嚴(yán)格、時(shí)間也更長些，當(dāng)再次血氨下降則其蛋白質(zhì)遞增的速度要更慢些。血氨下降則其蛋白質(zhì)遞增的速度要更慢些。36 嚴(yán)重肝性昏迷患者的營養(yǎng)治療中應(yīng)特嚴(yán)重肝性昏迷患者的營養(yǎng)治療中應(yīng)特別注意，暫時(shí)禁用動物蛋白質(zhì)食物，而應(yīng)別注意，暫時(shí)禁用動物蛋白質(zhì)食物，而應(yīng)以產(chǎn)氨少的植物蛋白質(zhì)補(bǔ)充，如豆腐腦、以產(chǎn)氨少的植物蛋白質(zhì)補(bǔ)充，如豆腐腦、豆?jié){等植物蛋白質(zhì)食物，以免發(fā)生氮的負(fù)豆?jié){等植物蛋白質(zhì)食物，以免發(fā)生氮的負(fù)平衡。平衡。 以后逐漸地由少量開始增加產(chǎn)氨較少以后逐漸地由少量開始增加產(chǎn)氨較少的動物蛋白質(zhì)食物（牛奶產(chǎn)氨較少，其次的動物蛋白質(zhì)食物（牛奶產(chǎn)氨較少，其次為蛋類，而肉類產(chǎn)氨最多）。為蛋類，而肉類產(chǎn)氨最多）。 37 基于肝昏迷多與氨基酸失調(diào)有關(guān)，因此治療基于肝昏迷多與氨基酸失調(diào)有關(guān)，因此治療肝性腦病的一項(xiàng)重要措施是降低血和腦中芳香肝性腦病的一項(xiàng)重要措施是降低血和腦中芳香族氨基酸濃度，恢復(fù)正常的氨基酸比例。族氨基酸濃度，恢復(fù)正常的氨基酸比例。 國內(nèi)外均有用配制的含有較多支鏈氨基酸的國內(nèi)外均有用配制的含有較多支鏈氨基酸的特殊復(fù)方氨