神經(jīng)修復文獻查閱

1、背景1：外周神經(jīng)損傷在臨床上非常常見，由于成熟的神經(jīng)元受損后自我修復能力十分有限，所以受損神經(jīng)的修復很緩慢。當神經(jīng)嚴重損傷或是功能喪失時容易引發(fā)一系列機體其他部分的機能障礙。尋找具有良好的生物結構及生理功能的生物材料可以幫助受損的神經(jīng)纖維有效再生，從而加快受損神經(jīng)的恢復。神經(jīng)損傷修復材料必須具有良好的生物相容性、可吸收性及可降解性，更重要的是要具有良好的支架和承載作用。膠原蛋白是人體中分布最廣的細胞外基質(zhì)，I 型膠原蛋白是各種膠原蛋白中含量最多的，能為生物細胞提供用于維持結構的支架。I型膠原由三個鏈組成，構成直徑為67 nm的三螺旋結構的原纖維，主要分布在骨、角膜、肌腱等處，具有抗壓和維持空間

2、結構的功能。I 型膠原蛋白天然的顯微結構使其具有較強的韌性和硬度，其分子鏈上含有大量的親水基團，且在酸性和堿性介質(zhì)中易發(fā)生膨脹現(xiàn)象，這些特點使得膠原蛋白適合用于生物材料的制備。含膠原蛋白的生物材料已廣泛應用于醫(yī)療中，如神經(jīng)再生、尿道手術、組織增生、燒傷及創(chuàng)傷敷料、藥物傳遞等背景2：周圍神經(jīng)損傷和缺損的治療是顯微外科的難題之一，神經(jīng)缺損修復，尤其是長段周圍神經(jīng)缺損的重建仍是當前臨床醫(yī)學面臨的一個難題，目前尚缺乏有效地治療手段，一直以來自體神經(jīng)移植是修復周圍神經(jīng)缺損最理想的手術方法，在臨床上已廣泛應用，也是衡量各種神經(jīng)橋接材料的“金標準”。但往往會造成供體神經(jīng)支配區(qū)感覺、功能障礙，且自體神經(jīng)來源有

3、限，因而臨床上迫切需要更安全有效的治療策略。近年來組織工程化神經(jīng)為提高長節(jié)段周圍神經(jīng)缺損的修復帶來了新希望，因此，眾多學者不斷探尋用其他移植材料來修復神經(jīng)缺損，如何模擬神經(jīng)再生的微環(huán)境，選擇合適的支架材料，充分發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)因子和種子細胞的趨化作用，構建出復合型神經(jīng)導管以支持長距離神經(jīng)缺損修復，是目前的研究熱點。膠原蛋白（Collagen）是人體中細胞外基質(zhì)的主要成分，是人體骨骼特別是軟骨組織的重要組成部分。其分子在細胞外基質(zhì)中聚集為超分子結構，通常為三螺旋結構。膠原蛋白分子是由三條左手螺旋構型的多肽鏈組成的右手螺旋，分子結構非常穩(wěn)定。膠原蛋白大分子的三螺旋結構使其具有良好的熱穩(wěn)定性。同時，膠原

4、蛋白富含除色氨酸和半胱氨酸外的18種氨基酸，其中包括7種維持人體生長必須的氨基酸。膠原蛋白中含甘氨酸30%，脯氨酸和羥脯氨酸共約25%，丙氨酸和谷氨酸含量也較高。膠原蛋白是結締組織中重要的一種結構蛋白，也是組成細胞間質(zhì)的最重要的功能蛋白，是細胞生長的依附和支架，對器官和組織起支撐和保護的作用。膠原蛋白被認為是最有益的生物材料之一。膠原蛋白主要應用于藥物傳遞系統(tǒng)、燒傷或創(chuàng)傷敷藥、蛋白傳遞片劑和制備凝膠狀物質(zhì)等多個領域84。作為一大類蛋白質(zhì), 膠原蛋白由于具有生物可降解性、弱免疫原性和較其他自然源性材料更加優(yōu)良的生物相容性等特點85，在生物體內(nèi)起著重要的作用，具有很多獨特的生化性質(zhì)和生理功能，如：

5、（1）膠原蛋白具有良好的細胞適應性和促進細胞增殖、傷口愈合等作用；（2）止血功能，膠原的天然結構使其具有良好的凝聚能力，能促進血小板凝聚和血漿結塊；（3）較低的抗原性；（4）可生物降解性；（5）促進骨的形成；（6）增強皮膚代謝作用等。此外，膠原蛋白是良好的表面活性物質(zhì)，已證實能夠穿過游離類脂表面86，在組織和器官的形成中起著重要作用，同時參與多種細胞不同功能的表達。 膠原蛋白是一類蛋白質(zhì)家族，目前已發(fā)現(xiàn)了至少30多種膠原蛋白的編碼基因，可形成十幾種膠原蛋白分子。根據(jù)膠原蛋白在人體內(nèi)的分布及其功能目前將膠原蛋白分為間質(zhì)膠原、基底膜膠原和細胞外周膠原。其中，I 型膠原蛋白屬于間質(zhì)膠原，是各種膠原蛋

6、白中含量最多的，為生物細胞提供用于維持結構的支架。I 型膠原由三個鏈組成，構成直徑為67 nm的三螺旋結構的原纖維，主要分布在骨、角膜、肌腱等處，具有抗壓和維持空間結構的功能。I 型膠原蛋白天然的顯微結構使其具有較強的韌性和硬度，其分子鏈上含有大量的親水基團，且在酸性和堿性介質(zhì)中易發(fā)生膨脹現(xiàn)象，這些特點使得膠原蛋白適合用于生物材料的制備。含膠原蛋白的生物材料已廣泛應用于醫(yī)療中，如神經(jīng)再生87、尿道手術88、組織增生、燒傷及創(chuàng)傷敷料、藥物傳遞等89Clinical 上查到的入排標準Ages Eligible for Study: 18 Years to 64 YearsGenders Eligi

7、ble for Study: BothAccepts Healthy Volunteers: NoCriteriaInclusion Criteria:Diagnosis of a Sunderland Class 5 traumatic neuropathy (transection injury) of a digital nerve in the hand;candidates for immediate operative repair (Arm 1);injury proceeding repair no longer than 72 hours; andrepair within

8、48 hours of injury that require nerve grafting;N0 significant medical comorbidities precluding immediate repair;willing to comply with all aspects of the treatment and evaluation schedule over a 12 months period.We plan to include subjects who have peripheral nerve injuries that are complicated by s

9、ignificant vascular or orthopedic damage.Exclusion Criteria:Patients will be excluded from enrollment if their injuries exhibit gross contamination, in circumstances where soft tissue coverage is inadequate, or when staged repair is planned.We will also exclude patients that are diabetic, have been

10、diagnosed with a neuromuscular disease, or are undergoing chemotherapy, radiation therapy, or other treatments known to affect the growth of the neural and vascular system.We will exclude all patients currently enrolled in another investigational study or those who are unlikely to complete the norma

11、l regime of occupational therapy. Individuals will be excluded form participation if their time of injury falls outside study parameters.入排標準：1. （參考文獻9）完全性上肢周圍神經(jīng)損傷( 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)) 的患者，納入標準: 損傷范圍暫定為雙側上肢、年齡 1865 歲之間的成人完全性、外傷性周圍神經(jīng)損傷患者，有神經(jīng)損傷的典型癥狀。排除標準: 6 個月內(nèi)有急性心肌梗死病史、陳舊性和病理性周圍神經(jīng)損傷、急慢性感染患者以及各種慢性消耗性疾病造成惡液質(zhì)

12、，不能耐受手術者。2. 入選標準： 符合下列條件的受試者進入本試驗： 1) 簽署知情同意書：試驗前所有志愿者均須在知情同意書上簽字。 2) 年齡在2565歲手術適應患者，男女不限。 3) 試驗前篩選，有神經(jīng)完全或不完全斷裂患者4) 受試前無過敏和體位性低血壓史。 5) 受試者兩周前至試驗期間未使用其它器械。 剔除標準： 符合下列條件之一的受試者將不得入選試驗： 1) 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、高血壓病史、糖尿病史、腎臟、肝臟、消化道、肺病、代謝及骨骼肌肉系統(tǒng)的明確病史或伴傳染性疾病患者，經(jīng)專科會診不能耐受手術者。 2) 身體極度衰弱、不能耐受大手術患者。 3) 入院前3個月內(nèi)參加過其它器械臨

13、床試驗者。 排除標準： 1） 試驗期間不能配合醫(yī)生及研究人員者。 2） 試驗期間因身體狀況不良或生病經(jīng)臨床醫(yī)生認可，暫不適宜手術者。 3） 試驗期間不遵循臨床醫(yī)師和實驗研究人員要求吸煙、喝酒者。 4） 試驗期間不能遵守試驗安排者。 5） 受試中途要求退出試驗者。 6） 手術前內(nèi)科疾患加重、無法進行手術者。3.綜合了中文的臨床試驗資料1. 患者同意參加試驗，本人或其監(jiān)護人（僅限于限制行為能力受試者）簽署知情同意書，2. 符合診斷標準的患者，神經(jīng)缺損長度小于3cm3. 術前評估滿足手術治療條件；4. 年齡18-65歲之間的病人，性別不限；5. 受試前無過敏和體位性低血壓史； 6. 受試者兩周前至試

14、驗期間未使用其它器械排除標準1. 不符合上述納入標準者；2. 不合作或依從性差者；3. 患嚴重心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾?。唬ㄓ兄袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、高血壓病史、糖尿病史、腎臟、肝臟、消化道、肺病、代謝及骨骼肌肉系統(tǒng)的明確病史或伴傳染性疾病患者，經(jīng)專科會診不能耐受手術者）4. 有精神病史，語言溝通障礙者；5. 有活動性或不能控制的感染；急性感染、傷口嚴重污染6. 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或相關病史（如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，中風，脊神經(jīng)疾病等；7. 有研究者認為不宜納入的其他疾病；8. 生命體征不穩(wěn)定者及可直接縫合的神經(jīng)損傷；9. 有聚乳酸、磷酸三鈣或神經(jīng)生長因子過敏史。（I型膠原蛋白，沒有過敏？）10. 多處神

15、經(jīng)損傷11. 語言無法溝通者。12. 酒精中毒、糖尿病、痛風、膠原性疾病或使用免疫抑制藥患者13. 生命體征不穩(wěn)定者及可直接縫合的神經(jīng)損傷。14. 入院前3個月內(nèi)參加過其它器械臨床試驗者中止試驗：1） 試驗期間不能配合醫(yī)生及研究人員者。 2） 試驗期間因身體狀況不良或生病經(jīng)臨床醫(yī)生認可，暫不適宜手術者。 3） 試驗期間不遵循臨床醫(yī)師和實驗研究人員要求吸煙、喝酒者。 4） 試驗期間不能遵守試驗安排者。 5） 受試中途要求退出試驗者。 6） 手術前內(nèi)科疾患加重、無法進行手術者。觀察記錄神經(jīng)缺損情況、附帶標尺記錄缺損長度、所使用神經(jīng)修復制品型號規(guī)格。開放傷口術后預防性應用抗生素，術后所有患者均常規(guī)使

16、用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，0.5 mg日3次口服，用藥起止時間：術后3日至術后3個月。術后患肢石膏托外固定三周，保護性鍛煉肢體，拆除外固定后均進行常規(guī)功能康復訓練。由一名醫(yī)師專職負責隨訪工作，通知患者定期進行復診，行神系統(tǒng)檢查、電生理檢查、高頻B超檢查、肢體功能評價，觀察神經(jīng)功能恢復情況，并填寫臨床試驗病例報告表。（記錄合并治療（包括藥物治療）及不良事件。）臨床評價（一） 周圍神經(jīng)修復臨床療效的科學評價，何波 劉小林朱慶棠 鄭燦鑌顧立強 朱家愷，中華顯微外科雜志2011年2月第34卷第1期混合神經(jīng)功能評定臨床常用的是BMRC法肌電圖是次要評價方法(二) 張偉才. 生物活性人工神經(jīng)修復周圍神經(jīng)缺損的

17、基礎研究及臨床應用D.南方醫(yī)科大學,2014. 根據(jù)英國醫(yī)學研究會頒布的感覺評價標準及中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準進行評分。由同一試驗者采用描述性統(tǒng)計，計算功能改善率（）。感覺測量（S-M單絲觸覺試驗）：用Touch-Test Sensory Evaluators檢測儀(美國North coast)輕觸患肢皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為相應檢測筆標識的壓力值。檢查時在患肢皮膚觸碰4次，記錄所能感覺的最小壓力值。兩點辨別覺測量：固定患者的手指，將檢測器兩針尖沿其指腹掌側由近至遠縱向刺激，兩針尖同時接觸患者手指末節(jié)指腹皮膚，刺激強度以針尖按壓點處皮膚稍微發(fā)白為度。檢測

18、器兩針尖間的距離由大到小，令患者迅速回答是一點還是兩點，如患者回答正確，則減小檢測器兩針尖間的距離讓其繼續(xù)回答，直至不能正確分辨兩點為止，如10次測試中能準備回答7次以上者為分辨正確，此時的最小距離即為兩點辨別覺。運動功能通過5級六分法測量肌肉值：0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；1級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動；2級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力；3級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力，肢體可克服地心引力，能抬離床面；4級能對抗較大阻力，但比正常者弱；5級正常肌力。電生理檢查刺激參數(shù)：細電壓、單刺激、波寬0.3ms、延時5.0 ms、刺激強度1.5 V），記

19、錄神經(jīng)干動作電位波形，測定潛伏期、波幅，每間隔1min，重復電刺激3次取平均值，計算神經(jīng)傳導速度（NCV）。術后定期行肌電圖檢查，根據(jù)振幅、潛伏期、感覺及運動神經(jīng)傳導速度及體感誘發(fā)電位綜合評價神經(jīng)功能恢復情況。(神經(jīng)傳導速度及體感誘發(fā)電位，術后1、3、6、9、12個月規(guī)律隨訪，從電生理改變判斷神經(jīng)功能恢復情況。)髙頻B超檢查根據(jù)神經(jīng)導管特點，首先尋找到神經(jīng)導管連接缺損神經(jīng)處，用彩色多普勒高頻超聲檢查神經(jīng)導管近端及遠端正常神經(jīng)回聲，再仔細觀察神經(jīng)導管內(nèi)缺損神經(jīng)的再生情況，并對該導管在周圍神經(jīng)缺損橋接修復中的作用予以觀察和評價。上肢周圍神經(jīng)損傷治療療效評定標準根據(jù)英國醫(yī)學研究會頒布的感覺評價標準及

20、中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準進行評分。由同一試驗者采用描述性統(tǒng)計，計算功能改善率（）。感覺恢復 表 英國醫(yī)學研究會感覺評定標準分級感覺恢復S4感覺恢復正常，M-2PD6 mmS3 +除S3以外，尚有部分M-2PD存在S3淺痛覺與觸覺完全恢復，沒有過敏S2淺痛覺與觸覺有少許恢復S1皮膚深痛覺恢復S0神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺手指總的主動活動度選用1975年美國手外科學會推薦的手指總的主動活動度系統(tǒng)評定方法。將掌指關節(jié)（MP）、近位指間關節(jié)(PIP)、遠位指間關節(jié)(DIP)主動屈曲度之和，減去各關節(jié)主動伸直受限度之和，即為該手指TAM。各關節(jié)伸直以0°為準，過伸部分不計。評

21、定標準：優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM健側的75%；可：TAM健側的50%；差：TAM健側的50%。中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準表 橈神經(jīng)功能評定標準評分申腕肌力伸拇伸指445°M3TAM 優(yōu)TAM 優(yōu)330°M3TAM 良TAM 良230°M2TAM 可TAM 可1不能M0-1TAM 差TAM 差注：伸指功能取4指TAM的平均值；優(yōu)：13-16分，良：9-12分，可：5-8 分，差：4分以下表 正中神經(jīng)功能評定標準評分屈腕肌力屈指拇對掌感覺4M3TAM 優(yōu)正常S43M3TAM 良能對環(huán)指S32M2TAM 可能對示中指S21M0-1TAM 差不能

22、S0-1注：屈指功能取示中指的TAM平均值；優(yōu)：13-16分，良：9-12分，可：5-8 分，差：4分以下表 尺神經(jīng)功能評定標準評分外形屈指感覺4無爪形畸形TAM 優(yōu)S43輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）TAM 良S32中度爪形畸形（伴肌萎縮）TAM 可S21中度爪形畸形（肌萎縮明顯）TAM 差S0-1注：屈指功能取環(huán)、小指的TAM平均值；優(yōu)：10-12分，良：7-9分，可：4-6分，差：3分以下(三) 張培訓,寇玉輝,韓娜,黨育,薛峰,王天兵,徐海林,陳建海,楊明,盧浩,殷曉峰,白露,王艷華,安帥,張殿英,付中國,姜保國. 可降解生物套管小間隙套接法修復周圍神經(jīng)損傷的臨床觀察J. 北京大學學報(醫(yī)

23、學版),2012,06:842-846.）運動功能評價采用英國醫(yī)學研究委員會( British Medical Research Council，BMRC) 推薦的標準，以M為評估分級; 感覺功能評定的BMRC 法，以S為評估分級; 植物神經(jīng)功能檢查法的綜合評定標準，以 A 為評估分級; 綜合優(yōu)良率指標采用沈寧江等提出的包含 M、S、A 評價的綜合優(yōu)良率評價(表1) 。（四）向杰. 可吸收誘導神經(jīng)修復材料用于周圍神經(jīng)缺損的實驗研究及初步臨床應用D.南方醫(yī)科大學,2012.）其他評價與張偉才相同周圍神經(jīng)損傷治療療效評定標準：優(yōu)：S3+M4以上，無畸形，功能正常或基本正常。良：S3M3，無畸形或有

24、輕度畸形，功能大部分正常。可：S2M2，中度畸形，關節(jié)活動度減少，功能部分保存，有保護性感覺。差：S2M2以下，畸形明顯，關節(jié)僵直，功能喪失。(注：S-感覺；M-運動）實用骨科學安全性評價荷蘭Bertleff等在用Neurolac修復指神經(jīng)缺損的隨機、多中心前瞻性研究中，不良事件包括局部異物反應、炎癥、腫脹、感染、出血、傷口愈合情況、痛性瘢痕、感覺過敏、過敏反應(文獻10何波,劉小林,朱慶棠,鄭燦鑌顧立強,朱家愷.周圍神經(jīng)修復臨床療效的科學評價J.中華顯微外科雜志，2011,1,15-20.)局部情況：切口愈合情況、過敏癥狀（瘙癢、局部紅腫、蕁麻疫、皮疫）全身情況：生命體征、血、尿、肝腎功能、

25、免疫功能（CD4/CD8）、IgE、血沉、C反應蛋白。可能出現(xiàn)的不良反應，如強烈剌激、過敏反應等。參考文獻1向杰. 可吸收誘導神經(jīng)修復材料用于周圍神經(jīng)缺損的實驗研究及初步臨床應用D.南方醫(yī)科大學,2012. 2陰寶盛. 可吸收生物材料復合他克莫司及Netrin-1因子制備軸突導向神經(jīng)鞘管的實驗研究D.大連醫(yī)科大學,2014. 3陳超. 指神經(jīng)背側支重建手部感覺的臨床應用研究及周圍神經(jīng)修復與再生的相關基礎研究D.中國人民解放軍醫(yī)學院,2014. 4張偉才. 生物活性人工神經(jīng)修復周圍神經(jīng)缺損的基礎研究及臨床應用D.南方醫(yī)科大學,2014. 5胡文. 人工神經(jīng)移植物修復周圍神經(jīng)缺損與功能重建應用基礎

26、研究D.蘇州大學,2013. 6呂榮. 周圍神經(jīng)損傷修復及功能恢復評價J. 中國組織工程研究與臨床康復,2011,08:1454-1458. 7楊曉蕾. 殼聚糖神經(jīng)修復材料的制備及其生物相容性研究D.吉林大學,2010. 8吳健. 膠原蛋白神經(jīng)鞘管修復周圍神經(jīng)缺損的實驗研究D.瀘州醫(yī)學院,2014.9張培訓,寇玉輝,韓娜,黨育,薛峰,王天兵,徐海林,陳建海,楊明,盧浩,殷曉峰,白露,王艷華,安帥,張殿英,付中國,姜保國. 可降解生物套管小間隙套接法修復周圍神經(jīng)損傷的臨床觀察J. 北京大學學報(醫(yī)學版),2012,06:842-846.10何波,劉小林,朱慶棠,鄭燦鑌顧立強,朱家愷.周圍神經(jīng)修復

27、臨床療效的科學評價J.中華顯微外科雜志，2011,1,15-20.外文文獻總結：Clinical evaluation of a resorbable wrap-around implant as an alternative to nerve repair:A prospective, assessor-blinded, randomised clinical study of sensory, motor and functional recovery after peripheral nerve repairMaria Åberg, , Christina Ljungberg, Ellenor Edin, Helena Millqvist, Erik Nordh, A