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1、. ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（市、區(qū)、旗）姓 名性 別 出生日期貼照片處文化程度民 族婚姻狀況職 業(yè)公 民身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝滑F(xiàn)住址 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村（號(hào)）外科身高 cm 體重 kg 簽名：醫(yī)師意見簽名：病 史頭頸部脊 柱胸、腹部四肢關(guān)節(jié)泌尿、生殖肛 門皮膚、文身其 他內(nèi)科血壓 mmHg 簽名： 口吃 簽名：醫(yī)師意見簽名：病 史心 臟心率 次/分肺腹 部神 經(jīng)其 他眼科右 眼裸眼視力 矯正視力 矯正度數(shù)簽名：左 眼裸眼視力 矯正視力 矯正度數(shù)色 覺正常 色弱 色盲 單色識(shí)別能力異常醫(yī)師意見簽名：病 史眼 病報(bào)告單粘貼處耳鼻咽喉科聽 力右耳 m左耳 m嗅覺正常 遲鈍 喪失簽名：病 史醫(yī)師

2、意見簽名：耳鼻咽喉耳氣壓功能 鼓膜情況口腔科齲齒 牙周炎 咬牙醫(yī)師意見簽名：缺齒 牙列不齊 其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)簽名：ALT CR UREAHBsAg HIV抗體尿常規(guī)尿沉渣鏡檢尿毒品 尿HCG （血清HCG）糞便常規(guī)土兵職業(yè)基本適應(yīng)性檢測(cè)機(jī)檢結(jié)果類型數(shù)學(xué)能力STPCDitNetSetDevImpAnt言語能力S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10機(jī)檢簽名紙筆測(cè)驗(yàn)結(jié)論及簽名結(jié)構(gòu)性訪談結(jié)論及簽名情境測(cè)驗(yàn)結(jié)論及簽名綜合結(jié)論 簽名：胸部X線醫(yī)師意見簽名：心電圖醫(yī)師意見簽名：腹部B超醫(yī)師意見簽名：婦科B超婦科病 史醫(yī)師意見簽名：疾 病月 經(jīng) 史初潮 末次月經(jīng)主檢醫(yī)師意見主檢醫(yī)師簽名： 年 月 日 體格結(jié)果及結(jié)論 縣(市、區(qū))人民政府征兵辦公室 體檢專用章 年 月

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