第七章 評判性思維和護理決策

1、第七章 評判性思維和 護理決策學習目標學習目標 熟悉：熟悉： 1.1.評判性思維的概念、構成和步驟。評判性思維的概念、構成和步驟。 2.2.護理臨床決策的概念和步驟。護理臨床決策的概念和步驟。 運用：運用： 能運用評判性思維進行正確、合理的護理能運用評判性思維進行正確、合理的護理臨床決策。臨床決策。 了解：了解： 循證護理的發(fā)展。循證護理的發(fā)展。學習內容學習內容第一節(jié)第一節(jié) 評判性思維評判性思維第二節(jié)第二節(jié) 護理決策護理決策第三節(jié)第三節(jié) 循證護理循證護理思維形態(tài)思維形態(tài)動作思維動作思維形象思維（直觀思維）形象思維（直觀思維）抽象思維（邏輯思維）抽象思維（邏輯思維）思維探索答案方向思維探索答案方

2、向求異思維（發(fā)散思維）求異思維（發(fā)散思維）求同思維（聚合思維）求同思維（聚合思維）思維是否具有新穎性、獨創(chuàng)性思維是否具有新穎性、獨創(chuàng)性再生性思維再生性思維創(chuàng)造性思維創(chuàng)造性思維n思維的類型思維的類型第一節(jié)第一節(jié) 評判性思維評判性思維評判性思維是一種普遍的、基本的思維活動。評判性思維是一種普遍的、基本的思維活動。n為什么護士要學習評判性思維？為什么護士要學習評判性思維？ 評判性思維是解決問題的金鑰匙評判性思維是解決問題的金鑰匙 護士經(jīng)常參與許多深入思考復雜問題護士經(jīng)常參與許多深入思考復雜問題 護士具有護士具有責任心，具有團隊合作責任心，具有團隊合作精神及能精神及能獨立獨立處理各種問題處理各種問題的

3、能力的能力 n評判性思維的產(chǎn)生的歷史背景評判性思維的產(chǎn)生的歷史背景一、評判性思維的概念一、評判性思維的概念將其定義為一種能力將其定義為一種能力q指個體對做什么和相信什么作出合理決策的能力。指個體對做什么和相信什么作出合理決策的能力。將其定義為一種思維過程將其定義為一種思維過程q有目的性的，對產(chǎn)生知識的過程、理論、方法、有目的性的，對產(chǎn)生知識的過程、理論、方法、背景、證據(jù)和評價知識的標準等作出自我調節(jié)性背景、證據(jù)和評價知識的標準等作出自我調節(jié)性判斷的思維過程。判斷的思維過程。護理評判性思維護理評判性思維n是對臨床復雜的護理現(xiàn)象或問題進行有目的、有是對臨床復雜的護理現(xiàn)象或問題進行有目的、有意義、自

4、我調控性的判斷、反思和推理過程，其意義、自我調控性的判斷、反思和推理過程，其目的是做出合理的決策，有效解決護理問題。目的是做出合理的決策，有效解決護理問題。n是主動的理性思維是主動的理性思維n是整合的思維是整合的思維n反思和推理反思和推理是護理評判性思維的是護理評判性思維的實質過程實質過程n決策是決策是護理評判性思維護理評判性思維的核心目的的核心目的n護理程序護理程序是評判性思維的是評判性思維的具體應用具體應用二、護理評判性思維的層次二、護理評判性思維的層次n基礎層次基礎層次 缺乏經(jīng)驗、不靈活、態(tài)度固執(zhí)缺乏經(jīng)驗、不靈活、態(tài)度固執(zhí)n復雜層次復雜層次 主動性增強、認識深入、權衡利弊、提供個性化主動

5、性增強、認識深入、權衡利弊、提供個性化的護理的護理n盡職層次盡職層次 能進行專業(yè)決策能進行專業(yè)決策初學者與有經(jīng)驗者思考問題的對比初學者與有經(jīng)驗者思考問題的對比 初學者初學者n知識分散知識分散n注重執(zhí)行注重執(zhí)行n制度約束人制度約束人n根本問題不明確根本問題不明確n缺乏自信缺乏自信n注重過程、忽視患者反應注重過程、忽視患者反應n資料膚淺資料膚淺n死板遵守制度死板遵守制度 有經(jīng)驗者有經(jīng)驗者n知識有組織、有結構知識有組織、有結構n執(zhí)行前充分思考執(zhí)行前充分思考n知道如何完善制度知道如何完善制度n根本問題明確根本問題明確n自信、有重點自信、有重點n考慮問題全面考慮問題全面n資料恰當、具有說服力資料恰當、具

6、有說服力n分析問題時不斷使其得分析問題時不斷使其得到提高到提高三、護理評判性思維的構成三、護理評判性思維的構成態(tài)度傾向態(tài)度傾向認知技能認知技能護理經(jīng)驗護理經(jīng)驗專業(yè)知專業(yè)知識基礎識基礎護理評護理評判性思維判性思維基礎學科知識基礎學科知識社會、人文學科知識社會、人文學科知識護理學科知識護理學科知識評判性分析評判性分析歸納推理和演繹推理歸納推理和演繹推理自信自信 獨立思考獨立思考公正公正 正直正直責任心責任心 好奇心好奇心冒險和勇氣冒險和勇氣 創(chuàng)造性創(chuàng)造性執(zhí)著執(zhí)著 謙虛謙虛四、護理評判性思維的標準四、護理評判性思維的標準n智力標準智力標準1414項項（清晰、準確、詳盡、正確、相關、可靠、一致、（清晰

7、、準確、詳盡、正確、相關、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當、公正）合理、深入、概括、完整、有意義、適當、公正）n專業(yè)標準專業(yè)標準l倫理倫理標準：自主、公正、誠實、仁慈、保密、負責標準：自主、公正、誠實、仁慈、保密、負責l專業(yè)責任專業(yè)責任標準：明確責任和義務，有國家、學會制標準：明確責任和義務，有國家、學會制定的各種方針、法規(guī)、執(zhí)業(yè)標準定的各種方針、法規(guī)、執(zhí)業(yè)標準l專業(yè)評價專業(yè)評價標準：對臨床現(xiàn)象識別、對藥物療效識別、標準：對臨床現(xiàn)象識別、對藥物療效識別、對健康教育的效果能識別對健康教育的效果能識別五、護理評判性思維的運用五、護理評判性思維的運用（一）在護理教育中的應用（一）在護

8、理教育中的應用n教師教師主導主導n學生學生主體主體n鼓勵學生參與教學過程：鼓勵學生參與教學過程：n思考思考質疑質疑爭論爭論獨立見解獨立見解（二）在臨床護理實踐中的應用（二）在臨床護理實踐中的應用 護士工作環(huán)境復雜多變，且要面對人的生命、護士工作環(huán)境復雜多變，且要面對人的生命、治療、用藥、服務對象的健康等都處于變化過程。治療、用藥、服務對象的健康等都處于變化過程。在復雜的情境中，對服務對象表現(xiàn)出來的各種癥在復雜的情境中，對服務對象表現(xiàn)出來的各種癥狀、體征及獲得的其他資料，進行合理的推理，狀、體征及獲得的其他資料，進行合理的推理，做出恰當決策。做出恰當決策。（三）在護理管理中的應用（三）在護理管理

9、中的應用n護理管理者的重要職責護理管理者的重要職責決策決策n有效管理重要保證有效管理重要保證正確的決策正確的決策n對傳統(tǒng)的管理思想、管理方法對傳統(tǒng)的管理思想、管理方法質疑質疑n對各種復雜的現(xiàn)象、人、事對各種復雜的現(xiàn)象、人、事有效的分析、判斷，有效的分析、判斷，作出恰當?shù)臎Q策。作出恰當?shù)臎Q策。（四）在護理科研中的應用（四）在護理科研中的應用對各種觀點、方法、現(xiàn)象、常規(guī)等進行對各種觀點、方法、現(xiàn)象、常規(guī)等進行思考和質疑思考和質疑調查、實驗調查、實驗證據(jù)證據(jù)新觀點、新方法、新模式。新觀點、新方法、新模式。六、護理評判性思維的發(fā)展六、護理評判性思維的發(fā)展使用判斷或決策的標準使用判斷或決策的標準明確思維

10、目的明確思維目的擁有適當知識擁有適當知識鑒別潛在問題鑒別潛在問題運用有用資源運用有用資源發(fā)展護理評判性思維的步驟發(fā)展護理評判性思維的步驟發(fā)展護理評判性思維態(tài)度和技能的策略發(fā)展護理評判性思維態(tài)度和技能的策略自我評估自我評估尋找思維實尋找思維實踐的情景踐的情景創(chuàng)造評判性創(chuàng)造評判性思維的環(huán)境思維的環(huán)境接納不一致接納不一致和不確定和不確定第二節(jié)第二節(jié) 護理決策護理決策v決策決策 是指人們?yōu)榱诉_到一定的目標而選定行動方案是指人們?yōu)榱诉_到一定的目標而選定行動方案并付諸實施的過程并付諸實施的過程 v決策方法決策方法n科學決策科學決策 用科學的方法與技術進行分析，從同一目標的幾個方用科學的方法與技術進行分析，

11、從同一目標的幾個方案中選擇最優(yōu)方案的過程案中選擇最優(yōu)方案的過程 n經(jīng)驗決策經(jīng)驗決策 在過去同類事件的經(jīng)驗基礎上所作的決策在過去同類事件的經(jīng)驗基礎上所作的決策 一、護理決策的概念和分類一、護理決策的概念和分類n護理決策護理決策（decision-making in nursing decision-making in nursing ）：）：是一個由護士結合理論知識和實踐經(jīng)驗對患者的是一個由護士結合理論知識和實踐經(jīng)驗對患者的護理做出判斷的復雜過程。護理做出判斷的復雜過程。n分類分類: :l護理倫理決策護理倫理決策l護理臨床決策護理臨床決策l護理管理決策護理管理決策二、護理臨床決策的步驟二、護理臨

12、床決策的步驟評價和反饋評價和反饋明確問題明確問題陳述目標陳述目標決斷方案決斷方案實施方案實施方案n價值觀價值觀n既往經(jīng)驗既往經(jīng)驗n知識基礎知識基礎n個人喜好和風個人喜好和風 險傾向險傾向n思維方式思維方式n情感智力因素情感智力因素n個性特征個性特征n物理環(huán)境物理環(huán)境n社會環(huán)境社會環(huán)境焦慮、應激和疲焦慮、應激和疲乏乏自主、理性和自自主、理性和自愿愿相關信息相關信息決策風險性決策風險性時間限制時間限制決策任務的復雜決策任務的復雜性性四、護理臨床決策能力的發(fā)展四、護理臨床決策能力的發(fā)展n發(fā)展臨床決策能力的評判性思維問題發(fā)展臨床決策能力的評判性思維問題期望達到的主要目標是什么期望達到的主要目標是什么為

13、達到主要預期目標應提出哪些問題為達到主要預期目標應提出哪些問題在何種環(huán)境下在何種環(huán)境下需要哪些知識需要哪些知識允許誤差的空間有多大允許誤差的空間有多大決策的時間有多少決策的時間有多少可利用哪些資源可利用哪些資源必須考慮誰的觀點必須考慮誰的觀點影響思維的因素有哪些影響思維的因素有哪些n發(fā)展臨床決策能力的策略發(fā)展臨床決策能力的策略運用護理程序的方法運用護理程序的方法應用系統(tǒng)工具協(xié)助決策應用系統(tǒng)工具協(xié)助決策審慎決策審慎決策學習他人智慧學習他人智慧熟悉相關政策、法規(guī)和標準熟悉相關政策、法規(guī)和標準熟練護理常用技術熟練護理常用技術關注患者的意愿關注患者的意愿髖關節(jié)股骨治療的決策分析n某患者，女，某患者，女

14、，63Y63Y，心絞痛病史，心絞痛病史1010年，年，8 8年前做髖年前做髖關節(jié)全復位術，效果良好。近關節(jié)全復位術，效果良好。近1 1年來出現(xiàn)髖關節(jié)年來出現(xiàn)髖關節(jié)痛并隨負重加重。痛并隨負重加重。8 8個月前發(fā)生心肌梗塞，無并個月前發(fā)生心肌梗塞，無并發(fā)癥?；顒邮芟?，生活難以自理。發(fā)癥?；顒邮芟蓿铍y以自理。 醫(yī)生檢查后，可能是無菌性髖關節(jié)股骨疏松，治醫(yī)生檢查后，可能是無菌性髖關節(jié)股骨疏松，治療方案見解不一：手術風險性大，不手術難以解療方案見解不一：手術風險性大，不手術難以解除病人痛苦。除病人痛苦。 建議做決策分析，供醫(yī)生、病人及家屬選擇建議做決策分析，供醫(yī)生、病人及家屬選擇BA1ORNOR髖臼

15、復位髖臼復位（0.65）股骨頭復位股骨頭復位（0.25）全復位全復位（0.10）概率概率期望效用值期望效用值維持現(xiàn)狀維持現(xiàn)狀0.2 0. 2*0.4=0.08惡化惡化 0.80 0.8*0.2=0.16A2A3A4 良好良好 0.6 0.6*0.1=0.6不好不好 0.3 0.3*0.25=0.075死亡死亡 0.1死亡死亡 0.05 0.05*0=0死亡死亡 0.1 0.1*0=0良好良好 0.8 0.8*1.0=0.8不好不好 0.15 0.15*0.25=0.0375良好良好 0.45 0.45*1.0=0.45死亡死亡 0.15 0.15*0=0不好不好 0.4 0.4*0.25=0.

16、1第三節(jié)第三節(jié) 循證護理循證護理一、產(chǎn)生背景一、產(chǎn)生背景n循證護理譯自英文循證護理譯自英文“Evidence-based Evidence-based nursing”nursing”，也可直譯為，也可直譯為“以證據(jù)為基礎的護以證據(jù)為基礎的護理理” ” 簡稱簡稱EBN,EBN,是是2020世紀世紀9090年代受年代受循證醫(yī)學循證醫(yī)學影影響而產(chǎn)生的護理觀念。響而產(chǎn)生的護理觀念。二、概念與內涵二、概念與內涵n概念：概念：循證護理是以循證護理是以有價值有價值的、的、可信可信的的科學研究科學研究結果結果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證實證對病對病人實施最佳的護理。人實施

17、最佳的護理。n三個要素：三個要素： 可利用的最適宜的護理研究依據(jù)；可利用的最適宜的護理研究依據(jù)； 護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗；護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗； 病人的實際情況、價值觀和愿望。病人的實際情況、價值觀和愿望。什么是實證？什么是實證？三、循證護理程序三、循證護理程序四、循證護理的意義四、循證護理的意義n給病人帶來的益處給病人帶來的益處 能幫助我們更加準確、科學地向病人提出護理建議，加能幫助我們更加準確、科學地向病人提出護理建議，加強護理與醫(yī)療的一致性，能減少由于不適宜的護理而給病人強護理與醫(yī)療的一致性，能減少由于不適宜的護理而給病人造成的時間和金錢的浪費，使病人得到高質量的護理。造成

18、的時間和金錢的浪費，使病人得到高質量的護理。n給護士帶來的益處給護士帶來的益處 能指導我們根據(jù)證據(jù)解釋護理現(xiàn)象和變革護理實踐，為能指導我們根據(jù)證據(jù)解釋護理現(xiàn)象和變革護理實踐，為病人提供適宜有效的個性化護理服務；又能通過變革實踐后病人提供適宜有效的個性化護理服務；又能通過變革實踐后評估收集有益的證據(jù)，促進知識的創(chuàng)新；護士可通過評估收集有益的證據(jù)，促進知識的創(chuàng)新；護士可通過EBNEBN提提高自己的專業(yè)能力，以保持自己的臨床競爭力，改變護理職高自己的專業(yè)能力，以保持自己的臨床競爭力，改變護理職業(yè)的社會地位。業(yè)的社會地位。 評判性思維練習評判性思維練習 病人，女，病人，女，2727歲，患雙側卵巢腫歲，患雙側卵巢腫瘤術后瘤術后1 1天，實習護士小張為其輸天，實習護士小張為其輸液時，病人拒絕給藥，當時病人液時，病人拒絕給藥，當時病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生