病歷書寫規(guī)范2014年版(2014年3月) - 副本

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范第一章第一章 基本要求基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。動記錄的行為。 第三條第三條 病歷書寫

2、應(yīng)當病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、客觀、真實、準確、及時準確、及時、完整、規(guī)范。、完整、規(guī)范。 第四條第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。病歷保存的要求。 第五條第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使用外文。 第六條第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文病歷書寫應(yīng)

3、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。標點正確。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。的病歷的責任。 第七條第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙應(yīng)當用雙線劃在錯字上，線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：方法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病上級醫(yī)務(wù)人員有審

4、查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。歷的責任。 一頁改動超過一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過處或者一處字數(shù)超過5個以上則重個以上則重新書寫。新書寫。 第八條第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。實際情況認定后書寫病歷。 第九條病歷書寫一律

5、使用阿拉伯數(shù)字書寫日第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用期和時間，采用24小時制記錄。小時制記錄。 第十條第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；集熁顒樱瑧?yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負

6、責人或者授權(quán)的負責人簽字。機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。第三章第三章 住院病歷書住院病歷書寫內(nèi)容及要求寫內(nèi)容及要求 第十六條第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸麻醉同意書、輸血治療知情同意書、血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意特殊檢查（特殊治療）同意書、書、病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十七條第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師入院記

7、錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐哼@些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記小時內(nèi)入出院記錄、錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后入院后24小時內(nèi)完成；小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后入院死亡記

8、錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完小時內(nèi)完成。成。 入院記錄的要求及內(nèi)容。入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、入院時間、記錄時間、病史陳病史陳述者。述者。 （二）主訴是（二）主訴是患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間持續(xù)的時間（起病（起病 到就診的時間）。到就診的時間）。 主訴內(nèi)容：主訴內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓

9、 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主訴要求：主訴要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，

10、不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近近2 2周出現(xiàn)氣促、浮腫（周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，年，氣促、浮腫氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的現(xiàn)病史是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展

11、、衍變及診療的經(jīng)過全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。 1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：起病情況：起病日期、緩急起病情況：起病日期、緩急 2.可能的原因及誘因可能的原因及誘因。 3.主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽

12、絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)陣發(fā) 性加劇性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解解 4.病情發(fā)展與演變病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加劇：如肺結(jié)核（慢性）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)

13、性氣胸的可能。胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。時間長，要考慮心梗的可能。5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）不潔或誤食等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌?。? 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰特別是又出現(xiàn)黃疸和休

14、克，要想到有急性胰腺炎的可能。腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。義。在病歷中應(yīng)記述。 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？查？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療）作過什么治療：藥名、劑量

15、、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。效，有無不良反應(yīng)。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述放在此處描述 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。過敏史等。 對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當注明藥對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當注明藥名和使用情況

16、。名和使用情況。 系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個人史：個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。冶游史。 兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史和生長發(fā)育史。生長發(fā)育史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

17、女性患者記錄配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。育等情況。 生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女數(shù)現(xiàn)在子女數(shù) 月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)間隔天數(shù) 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾無與

18、患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。病。 家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。 如有死亡，應(yīng)當記錄已故直系親屬的死亡原如有死亡，應(yīng)當記錄已故直系親屬的死亡原因。因。 （六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、

19、肺部頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。等。 （七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？疲ㄆ撸？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。特殊情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。檢查號。 （

20、九）（九）初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 疾病診斷填寫要求：疾病診斷填寫要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； 急性疾病放在

21、前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； 傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； 后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。 第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄記錄。要求及內(nèi)

22、容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、家族史的書要求同入院記錄（既往史、個人史、家族史的書要求同入院記錄（不能寫為不能寫為“同第一次入院記錄同第一次入院記錄”）。）。 第二十條患者入院不足第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書小時出院的，可以書寫寫24小時內(nèi)入出院記錄。小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入內(nèi)

23、容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況（院時間、出院時間、主訴、入院情況（重點寫為重點寫為何入院何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出）、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。原因及出院醫(yī)囑。 第二十一條第二十一條 患者入院不足患者入院不足24小時死亡的，可以小時死亡的，可以書寫書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主、性別、

24、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。仍需書寫。 第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)及臨床意義、

25、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院入院8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療、診療計劃等。計

26、劃等。 1.病例特點：病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。和體征等。 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。行分析；并對下一步診治措施進行分析。 有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫有些診斷明

27、確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒勿需鑒別別”字眼。字眼。 由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當天值班醫(yī)師書由住院醫(yī)師書寫，如屬急癥入院，則由當天值班醫(yī)師書寫。寫。 3.診療計劃：診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。提出具體的檢查及治療措施安排。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間書寫日常病程記錄時

28、，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，情穩(wěn)定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天一次病天一次病程記錄。程記錄。 會診當天、侵入性操作的當天和次日，病會診當天、侵入性操作的當天和次日，病人出院的前人出院的前1天或當天應(yīng)有病程記錄。天或當天應(yīng)

29、有病程記錄。 日常病程記錄的主要內(nèi)容：日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析以生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。以生的原因；有無并發(fā)癥及可能原因。2、三級醫(yī)師查房記錄。、三級醫(yī)師查房記錄。3、對原診斷的修改入新診斷的確定，并簡要說明、對原診斷的修改入新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以、所采取的各種治療措施及理由，

30、取得的效果以及不良反應(yīng)。及不良反應(yīng)。6、記錄各種診療操作的詳細過程。、記錄各種診療操作的詳細過程。7、記錄各科會診意見及本科采取的建議。、記錄各科會診意見及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月作、定期分析病情；如屬長期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了、患者思想變化，對治療和護理的要求，已做了何種解釋。何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進行病情談、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見，向患者或家屬進行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署話的內(nèi)容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。談話醫(yī)師全名。 （三）上級

31、醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時小時內(nèi)完成內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。斷的分析及診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，

32、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完成且由主刀接診、入院完成且由

33、主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）內(nèi)手術(shù)可不要求） 術(shù)后術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。 （四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。小結(jié)意見等。 應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙

34、簽名。記錄者雙簽名。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完小時內(nèi)完成。成。 交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

35、療經(jīng)過、目前情況、目院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。簽名等。 在橫格居中位置標明在橫格居中位置標明“交班記錄交班記錄”或或“接班記接班記錄錄”。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出

36、科室前書寫完成（緊急情況除外）；緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不另起轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書

37、寫，不另起頁。頁。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師每月每月所作病情及診療情況總結(jié)。階所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 在橫格居中位置標明在橫格居中位置標明“階段小結(jié)階段小結(jié)”小標題。小標題。

38、（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救搶救結(jié)束后結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。，并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救

39、工作的意愿、態(tài)度及要求。及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如如胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 （十）會

40、診記錄（含會診意見）是指患者在（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診

41、申請發(fā)出后出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？掏瓿蓵\記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。等。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。情況。 急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明“急急”字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘

42、）?；蜃謽?，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。電話請急會診但必須補寫會診申請單。 注意事項：注意事項： 醫(yī)囑中有會診記錄。醫(yī)囑中有會診記錄。 病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。 外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。 本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負。切后果自負。 （十一）（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名要

43、病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 在病程橫行適中位置標明在病程橫行適中位置標明“術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)”。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)

44、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主具體討論意見及主持人小結(jié)意見、持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。 （十三）（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、科別、病案號，

45、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。并填寫日期。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方?jīng)r、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中

46、診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。、麻醉醫(yī)師簽名等。 每一項目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床?、未用，不每一項目都必須有記錄?nèi)容或?qū)懳床椤⑽从茫荒苡锌枕?。能有空項?（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后錄

47、，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十六）（十六）手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、是指

48、由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。 輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。確認并簽字。 （十七）（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器

49、械、敷料等的記錄，患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。等。 （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻

50、醉方式、內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。 在病程橫行適中位置標明在病程橫行適中位置標明“術(shù)后首次病程記術(shù)后首次病程記錄錄”。 術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。 （十九）（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病

51、程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院日期

52、、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。名等。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后患者死亡后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括一般項目、入院日期、死亡時間、內(nèi)容包括一般項目、入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到斷、醫(yī)師簽名

53、等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。分鐘。 死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準 醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級醫(yī)師雙簽名醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級醫(yī)師雙簽名。 （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主

54、持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 另起一頁，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。另起一頁，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。 對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁 書寫內(nèi)容主要是對患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，書寫內(nèi)容主要是對患者疾病診斷和病情、轉(zhuǎn)歸的分析，重點分析死亡的原因和影響因素。重點分析死亡的原因和影響因素。 注意：不要寫成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)注意：不要寫成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)療過錯分析和經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)。療過錯分析和經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)。 第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前

55、，經(jīng)治第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書?；颊吆炇鹗欠裢馐中g(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第二十四條第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容

56、包括患者姓名、同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。寫日期。 第二十五條第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的

57、相關(guān)情況，并由患者經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。并填寫日期。 如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治如同一次住院期間的多次輸血只在第一次輸血治療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注

58、明以后療輸血前簽署輸血治療知情同意書，并注明以后輸血時不再簽署輸血治療同意書。輸血時不再簽署輸血治療同意書。 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書?；颊吆炇鹗欠裢鈾z查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。簽名等。 如同一次住院期間相同的多次檢查、治療，只如同一次住院期間相同的多次檢查、治療，只在第一次檢查、治療時簽署知情同意書，并注在第一次檢查、治療時簽署知情同意書，并注明。明。 特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診