昏迷的鑒別診斷

1、任任 安安意識：意識：指大腦的覺醒程度，是指大腦的覺醒程度，是CNSCNS對對內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知理解或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知理解能力。能力。意識的內(nèi)容意識的內(nèi)容：即為高級神經(jīng)活動，包：即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。通過語言、思維、情感和行為等。通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。CNS & PNS 意識的維持是通過橋腦中部以上的意識的維持是通過橋腦中部以上的腦干腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射至雙

2、側(cè)丘腦及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維，以及的纖維，以及雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球的完整和正的完整和正常功能實(shí)現(xiàn)的。常功能實(shí)現(xiàn)的。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維的興奮特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維的興奮所激活，由此再發(fā)出興奮沖動經(jīng)丘腦的所激活，由此再發(fā)出興奮沖動經(jīng)丘腦的中繼核，彌散地作用于整個(gè)大腦皮質(zhì)，中繼核，彌散地作用于整個(gè)大腦皮質(zhì)，從而使大腦維持覺醒狀態(tài)。從而使大腦維持覺醒狀態(tài)。 腦干病變腦干病變 直接損害直接損害大腦嚴(yán)重病變大腦嚴(yán)重病變 腦疝壓迫腦疝壓迫全身疾病全身疾病 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神 經(jīng)元功能障礙經(jīng)元功能障礙 上上行行網(wǎng)網(wǎng)狀狀激激活活系系統(tǒng)統(tǒng)昏昏迷迷意意

3、識識障障礙礙意識模糊：意識模糊：是意識水平輕度下降，病人能是意識水平輕度下降，病人能 保持簡單的精神活動，但定向能力發(fā)生障保持簡單的精神活動，但定向能力發(fā)生障礙礙 嗜睡：嗜睡：是一種病理性倦睡，病人陷入持續(xù)是一種病理性倦睡，病人陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡入睡昏睡：昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，較難喚醒較嗜睡更深的意識障礙，較難喚醒，醒后不能準(zhǔn)確回答，反應(yīng)遲鈍，醒后不能準(zhǔn)確回答，反應(yīng)遲鈍昏迷：昏迷：意識喪失，對言語刺激無應(yīng)答意識喪失，對言語刺激無應(yīng)答按程度分為：按程度分

4、為： 輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持續(xù)時(shí)間分為：按持續(xù)時(shí)間分為： 持續(xù)性、短暫性（暈厥）、陣發(fā)性持續(xù)性、短暫性（暈厥）、陣發(fā)性按發(fā)作情況分為：按發(fā)作情況分為： 急性、慢性急性、慢性 昏迷程度昏迷程度 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷疼痛刺激反疼痛刺激反 有反應(yīng)有反應(yīng) 重刺激可有重刺激可有 無反應(yīng)無反應(yīng) 無意識動作無意識動作 可有可有 很少很少 無無腱反射腱反射 存在存在 減弱或消失減弱或消失 消失消失瞳孔光反射瞳孔光反射 存在存在 遲鈍遲鈍 消失消失生命體征生命體征 無變化無變化 輕度變化輕度變化 明顯變化明顯變化Glasgow昏迷分級(GCS

5、)三組反應(yīng)的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)運(yùn) 動動 反反 應(yīng)應(yīng)言言 語語 反反 應(yīng)應(yīng)睜睜 眼眼 反反 應(yīng)應(yīng)觀觀察察項(xiàng)項(xiàng)目目 評評分分 觀觀察察項(xiàng)項(xiàng)目目 評評分分 觀觀察察項(xiàng)項(xiàng)目目 評評分分能按指令運(yùn)能按指令運(yùn)動動肢體肢體 6對對刺痛有反刺痛有反應(yīng)應(yīng) 5無目的運(yùn)無目的運(yùn)動動 4屈異常曲反屈異常曲反應(yīng)應(yīng) 3異常伸直反異常伸直反應(yīng)應(yīng) 2無反無反應(yīng)應(yīng) 1正常正常 5混亂混亂 4不恰當(dāng)不恰當(dāng)詞詞句句 3不能理解的言不能理解的言語語 2無言無言語語反反應(yīng)應(yīng) 1正常正常 4對對言言語語有反有反應(yīng)應(yīng) 3對對刺痛有反刺痛有反應(yīng)應(yīng) 2無反無反應(yīng)應(yīng) 1去皮層綜合征：去皮層綜合征： 患者能無意識睜眼

6、閉眼，反射存在，患者能無意識睜眼閉眼，反射存在，對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有覺醒睡眠周期。有覺醒睡眠周期。 病人能睜閉眼，眼球能垂直運(yùn)動而病人能睜閉眼，眼球能垂直運(yùn)動而不能水平運(yùn)動。因上行性網(wǎng)狀激活不能水平運(yùn)動。因上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受累，故病人的意識活動存系統(tǒng)未受累，故病人的意識活動存在，能以眼球的上下活動來表達(dá)其在，能以眼球的上下活動來表達(dá)其思維活動。由于病灶以下各種下行思維活動。由于病灶以下各種下行運(yùn)動功能消失。故又稱去輸出

7、狀態(tài)運(yùn)動功能消失。故又稱去輸出狀態(tài)。本綜合征的常見病因是基底動脈。本綜合征的常見病因是基底動脈閉塞，偶見于橋腦腫瘤。閉塞，偶見于橋腦腫瘤。 癔病發(fā)作可能是急診中最常需與昏迷癔病發(fā)作可能是急診中最常需與昏迷鑒別的情況；實(shí)際上癔病的意識障礙僅為鑒別的情況；實(shí)際上癔病的意識障礙僅為意識范圍的縮窄而非意識喪失。病人在發(fā)意識范圍的縮窄而非意識喪失。病人在發(fā)作時(shí)仍有情感反應(yīng)以及主動抗拒作時(shí)仍有情感反應(yīng)以及主動抗拒( (在扒開在扒開病人的雙眼時(shí)，病人的眼睛反而閉合更緊病人的雙眼時(shí)，病人的眼睛反而閉合更緊) )等。等。 1.1.對感覺輸入無反應(yīng)，包括：疼痛、語對感覺輸入無反應(yīng)，包括：疼痛、語言。言。 2.2.

8、腦干反射缺失：光反射、角膜反射及腦干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。咽反射消失。 3.3.呼吸反應(yīng)缺失：呼吸反應(yīng)缺失：PcoPco2 2升至升至6969mmHgmmHg，氣，氣管插管給予管插管給予100100氧氣（窒息試驗(yàn)）無通氧氣（窒息試驗(yàn)）無通氣功能。氣功能。過深昏迷過深昏迷自主呼吸停止自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶頭試驗(yàn)眼球無運(yùn)動、眼前庭反射消失、咽玩偶頭試驗(yàn)眼球無運(yùn)動、眼前庭反射消失、咽反射消失（腦干反射），持續(xù)反射消失（腦干反射），持續(xù)1212小時(shí)小時(shí)腦電圖呈一條直線，至少腦電圖呈一條直線，至少3030分鐘，腦

9、干聽覺誘分鐘，腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形。發(fā)電位引不出波形。腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失，也可存在消失，也可存在須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。V V vascularvasculari i infectiveinfectivet t toxictoxica a attackattackm m metabolicmetabolic i i immuneimmunen n neuralneural了解昏迷發(fā)生的全過程，對昏了解昏迷發(fā)生的全過程，對昏迷的鑒別診斷有重要意義迷的鑒別診斷有重要意義昏迷的發(fā)生

10、方式：昏迷的發(fā)生方式：急驟發(fā)生并為首發(fā)癥狀急驟發(fā)生并為首發(fā)癥狀 顱腦損傷、腦血管病變、外源性中毒、熱射病日射病、阿-斯綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染緩慢發(fā)生的昏迷緩慢發(fā)生的昏迷 代謝障礙疾病，如肝昏迷和尿毒癥昏迷、腦腫瘤和風(fēng)濕性疾病、電解質(zhì)紊亂等感染性疾病，包括CNS感染和其他全身感染 可為中樞性高熱深大呼吸：深大呼吸：代謝性酸中毒(糖尿病酮癥，尿毒 癥等)鼾聲呼吸：鼾聲呼吸：腦出血呼吸緩慢：呼吸緩慢：見于顱內(nèi)壓增高；呼吸過慢并伴 有嘆息樣呼吸常為嗎啡類藥物中 毒；呼吸急促：呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎呼吸表淺：呼吸表淺：低血糖昏迷呼氣有特殊氣味呼氣有特殊氣味：氨味見于尿毒癥昏迷；爛萍果

11、味見于糖尿病酮癥昏迷；苦杏仁氣息提示氫氰酸(苦杏仁。木薯、氰化物等)中毒；呼氣有大蒜樣臭味者可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：呼氣中出現(xiàn)“肝臭”者提示為肝性昏迷?；杳园榘l(fā)熱：昏迷伴發(fā)熱：顱內(nèi)外感染腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷伴體溫過低：昏迷伴體溫過低：休克、低血糖、中 毒、甲狀腺功能減退、垂體 功能減退，腎上腺皮質(zhì)功能 減退等。無脈：無脈：阿-斯綜合征脈慢而洪大：脈慢而洪大：腦出血、酒精中毒；脈慢而?。好}慢而?。簡岱阮愃幬镏卸?；腦膿腫病人的脈搏常緩慢而規(guī)則，而腦膜炎病人的脈搏多細(xì)速。顛茄類中毒、氯丙嗪中毒時(shí)脈搏顯著加快。不能眨眼：不能眨眼：說明腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)巳受抑制自發(fā)性的眼球浮動：自發(fā)性的眼球浮動：說明昏

12、迷較淺，腦干功能仍 存在。眼球固定：眼球固定：中腦或腦橋損害眼激動眼激動( (不安眼不安眼) )：常見于兩側(cè)大腦半球損害，如 兩側(cè)卒中，腦炎、肝昏迷。雙眼向下偏視雙眼向下偏視( (凝視鼻尖凝視鼻尖) )：見于丘腦或丘腦底部 病變、中腦廣泛病變。兩眼向偏癱對側(cè)注視：兩眼向偏癱對側(cè)注視：病灶在大腦半球；兩眼向偏癱側(cè)注視：兩眼向偏癱側(cè)注視：病灶在腦干。分離性斜視：分離性斜視：表示中腦受累或動眼神經(jīng)癱瘓玩偶眼現(xiàn)象：玩偶眼現(xiàn)象：提示昏迷較淺；倘若腦干廣泛損害或 巴比妥類藥物中毒，則此現(xiàn)象消失。雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大: :多種藥物或食物中毒，如顛茄類、巴比妥類(有時(shí)瞳孔縮小)，可待因，氰化物，肉毒桿菌中

13、毒等；雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小: :氯丙嗪、嗎啡類藥物、有機(jī)磷、水合氯醛毒蕈等中毒與尿毒癥。兩側(cè)瞳孔縮小如針眼兩側(cè)瞳孔縮小如針眼: :有高熱是原發(fā)性腦橋出血的特征，若病人還有四肢陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐則是腦室出血的表現(xiàn)。兩側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小：兩側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽?。?可能是腦疝早期的征象一側(cè)瞳孔散大和對光反射消失：一側(cè)瞳孔散大和對光反射消失： 見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫，以 及小腦幕切跡疝等病變壓迫動眼神經(jīng) 的結(jié)果神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高重要而客觀的指征；視網(wǎng)膜有滲出、出血以及動脈的改變，有助于尿毒癥，惡性高血壓病和糖尿病的診斷。玻璃體下出血常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。頸項(xiàng)強(qiáng)直是各種腦膜炎和蛛

14、網(wǎng)膜下腔出血的常見而有診斷意義的征象；頸項(xiàng)強(qiáng)直伴有頸痛是枕骨大孔疝的早期表現(xiàn)。昏迷病人有無偏癱，有助于鑒別全身性病變所致的昏迷，還是顱內(nèi)病變所致的昏迷。如伴有偏癱提示顱內(nèi)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變，常見于腦血管病、腦部感染、顱腦損傷、顱內(nèi)占位性病變等。但無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病征的昏迷也可能是顱內(nèi)病變，例如蛛網(wǎng)膜下腔出血。肌肉震顫見于尿毒癥、肺性腦?。粨湟順诱痤澮娪诟涡曰杳?，也可見于肺性腦??；二氧化碳、阿托品類、有機(jī)氯等中毒可發(fā)生陣發(fā)性抽搐；一氧化碳、有機(jī)磷、氰化物等中毒可引起強(qiáng)直性抽搐；使用胰島素過量可引起陣發(fā)性或強(qiáng)直性抽搐；癲癇樣發(fā)作可見于高血壓腦病、腦出血、顱腦損傷等病人；舞蹈樣動作見于風(fēng)濕性腦炎有

15、精神癥狀的昏迷多為輕度?；杳远凶d妄現(xiàn)象者，多由于感染、外源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有興奮躁動，見于顱腦損傷、酒精中毒等；昏迷病人顯得安靜，見于尿毒癥、營養(yǎng)不良或衰竭性昏迷等。淺昏迷病人出現(xiàn)頻頻的呃逆或呵欠，表示顱內(nèi)壓增高；呃逆有時(shí)也見于尿毒癥性昏迷前期?；杳约膊〉姆诸惢杳约膊〉姆诸惾硇约膊∪硇约膊∫?、急性感染性疾病一、急性感染性疾病 ( (一一) )病毒感染病毒感染 1 1流行性乙型腦炎流行性乙型腦炎( (乙腦乙腦) ) 2 2散發(fā)性腦炎散發(fā)性腦炎 3 3森林腦炎森林腦炎( (壁虱性腦炎壁虱性腦炎) ) 4 4腦膜腦炎型脊髓灰質(zhì)炎腦膜腦炎型脊髓灰質(zhì)炎 5 5腸道病毒性腦膜腸道病毒性腦

16、膜( (腦腦) )炎炎 6 6淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎 7 7類腦炎型病毒性肝炎類腦炎型病毒性肝炎 8 8流行性出血熱流行性出血熱 9 9腦炎型流行性感冒腦炎型流行性感冒 1010傳染后腦炎傳染后腦炎 ( (二二) )立克次體感染立克次體感染 ( (三三) )細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染 ( (四四) )螺旋體感染螺旋體感染 ( (五五) )寄生蟲感染寄生蟲感染 1 1腦型瘧疾腦型瘧疾 2 2急性腦型血吸蟲病急性腦型血吸蟲病 ( (六六) )感染中毒性腦病感染中毒性腦病二、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病二、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病 ( (一一) )尿毒癥性昏迷尿毒癥性昏迷 ( (二二) )肝性昏

17、迷肝性昏迷 ( (三三) )垂體性昏迷垂體性昏迷 ( (四四) )甲狀腺危象甲狀腺危象 ( (五五) )粘液水腫性昏迷粘液水腫性昏迷( (六六) )糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 ( (七七) )乳酸酸中毒乳酸酸中毒 ( (八八) )低血糖性昏迷低血糖性昏迷 ( (九九) )慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷 ( (十十) )肺性腦病肺性腦病三、水、電解質(zhì)平衡紊亂三、水、電解質(zhì)平衡紊亂 ( (一一) )稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥( (稀釋性低鹽綜合征稀釋性低鹽綜合征) ) ( (二二) )低氯性鹼中毒低氯性鹼中毒 ( (三三) )高氯性酸中毒高氯性酸中毒四、外因性中毒四、外因

18、性中毒 ( (一一) )工業(yè)毒物中毒工業(yè)毒物中毒 ( (二二) )農(nóng)藥類中毒農(nóng)藥類中毒 ( (三三) )藥物類中毒藥物類中毒 ( (四四) )植物類中毒植物類中毒 ( (五五) )動物類中毒動物類中毒 五、物理性及缺氧性損害五、物理性及缺氧性損害 ( (一一) )熱射病熱射病( (中暑性高熱中暑性高熱) ) ( (二二) )日射病日射病 ( (三三) )觸電觸電 ( (四四) )高山性昏迷高山性昏迷顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變 一、感染性疾病一、感染性疾病 二、腦血管疾病二、腦血管疾病 ( (一一) )腦出血腦出血 ( (二二) )小腦出血小腦出血 ( (三三) )橋腦出血橋腦出血 ( (四四) )其他腦

19、血管疾病其他腦血管疾病 三、腦占位性疾病三、腦占位性疾病 四、閉合性顱腦損仿四、閉合性顱腦損仿 ( (一一) )腦震蕩腦震蕩 ( (二二) )腦挫裂傷腦挫裂傷 ( (三三) )外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫 1 1硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 2 2硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫 3 3腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 五、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成五、顱內(nèi)壓增高綜合征與腦疝形成 六、癲癇六、癲癇逐漸發(fā)生逐漸發(fā)生由較輕的意識障礙逐步進(jìn)展至昏迷由較輕的意識障礙逐步進(jìn)展至昏迷神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性雙側(cè)震顫、肌痙攣雙側(cè)震顫、肌痙攣瞳孔反射常存在瞳孔反射常存在無感覺異常無感覺異常常有低體溫常有低體溫 尿

20、毒癥昏迷的前期癥狀為精神不振、乏尿毒癥昏迷的前期癥狀為精神不振、乏力、頭疼、表情淡漠、視力下降等，繼而嗜力、頭疼、表情淡漠、視力下降等，繼而嗜睡、意識模糊，或先有煩躁不安、譫妄，最睡、意識模糊，或先有煩躁不安、譫妄，最后轉(zhuǎn)入昏迷。體征有水腫、貧血、酸中毒表后轉(zhuǎn)入昏迷。體征有水腫、貧血、酸中毒表現(xiàn)、高血壓等。現(xiàn)、高血壓等。 肝昏迷發(fā)生于三種情況：肝昏迷發(fā)生于三種情況： 1 1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急急 2 2、慢性肝病衰竭期、慢性肝病衰竭期慢慢 3 3、門脈分流性肝病、門脈分流性肝病易反復(fù)易反復(fù) 昏迷前臨床特征昏迷前臨床特征精神癥狀、撲翼樣震顫、肝精神癥狀、

21、撲翼樣震顫、肝 臭臭, ,可見肝功能不全和門可見肝功能不全和門V V高壓體征高壓體征, ,血氨高有診血氨高有診 斷價(jià)值，但正常不能否定診斷斷價(jià)值，但正常不能否定診斷 多為席漢氏綜合征患者多為席漢氏綜合征患者 多有產(chǎn)后大出血、無乳、閉經(jīng)史多有產(chǎn)后大出血、無乳、閉經(jīng)史 體檢可發(fā)現(xiàn)貧血、毛發(fā)脫落、皮膚脫色、第二體檢可發(fā)現(xiàn)貧血、毛發(fā)脫落、皮膚脫色、第二 性征減弱或消失、低血壓、低體溫性征減弱或消失、低血壓、低體溫 實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖、低血鈉以及垂體、甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢查低血糖、低血鈉以及垂體、甲狀腺 、性腺、腎上腺激素降低、性腺、腎上腺激素降低1 1、注意詢問糖尿病人的用藥和飲食情況、注意詢問糖尿病人的用藥和飲食情況2 2、注意非糖尿病性低血糖、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰島肝源性、胰島 細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全 肺性腦病常是慢性阻塞性肺氣肺性腦病常是慢性阻塞性肺氣腫、肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，昏迷前腫、肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，昏迷前常有較長時(shí)間的呼衰表現(xiàn)，血?dú)夥殖Ｓ休^長時(shí)間的呼衰表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇兄\斷。析有助診斷。 面對病因不肯定的急性昏迷，甚面對病因不肯定的急性昏迷，甚至當(dāng)正在采集病史和起始的診斷試驗(yàn)時(shí)至當(dāng)正在采集病史和起始的診斷試驗(yàn)時(shí)，就應(yīng)立刻開始治療病人。把一定的處，就應(yīng)立刻開始治療病人。把一定的處理程序用于所