肝臟外科護(hù)理

1、肝臟外科護(hù)理肝臟外科護(hù)理肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2 2我國肝臟外科的三次高潮我國肝臟外科的三次高潮19511951年對肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝年對肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階段段第一次高潮。第一次高潮?；谖覈伟┑奶攸c(diǎn)，在基于我國肝癌的特點(diǎn)，在7070年代，相繼年代，相繼afpafp、影象學(xué)的發(fā)展、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。第二次高潮。19841984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想?？频淖罡呃硐?。肝臟解剖肝臟解剖肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4 4肝血供肝血供肝動(dòng)脈肝

2、動(dòng)脈:2530%:2530%，供氧，供氧4060%4060%門靜脈門靜脈:7570%:7570%，供氧，供氧6040%6040%總血流量占心排除量的總血流量占心排除量的1/4，正常每分鐘可達(dá)正常每分鐘可達(dá)1500ml肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5 5生理功能生理功能泌膽泌膽:6001000ml:6001000ml代謝代謝: :糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。凝血凝血: :解毒解毒: :吞噬或免疫功能吞噬或免疫功能: :造血、儲血功能造血、儲血功能: :肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過一次

3、阻斷肝血流不超過10-2010-20分鐘。分鐘。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6 6分類：細(xì)菌性分類：細(xì)菌性 阿米巴性阿米巴性肝肝 膿膿 腫腫liver abscessliver abscess肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓7 7細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 bacterial liver abscess細(xì)菌入肝途徑細(xì)菌入肝途徑: :膽道膽道: :膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因；炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； gg大腸桿菌、厭氧菌大腸桿菌、厭氧菌肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈: :任何部位的化膿性病變，特別

4、在發(fā)生膿任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；gg+ +菌金葡菌菌金葡菌門靜脈門靜脈: :少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。的血栓性靜脈炎。 gg、厭氧菌、厭氧菌淋淋 巴巴: :混合感染，混合感染， gg、厭氧菌、厭氧菌肝外傷肝外傷: :特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓8 8臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷感染中毒癥狀感染中毒癥狀:高熱，弛張熱高熱，弛張熱肝區(qū)疼痛、肝臟腫大肝區(qū)疼痛、肝臟腫大體征體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出

5、現(xiàn)彌漫性腹膜炎。肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:胸片、胸片、bus、ct等。等。b超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓9 9細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病病 史史繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于膽道感染繼發(fā)于腸阿米巴痢疾繼發(fā)于腸阿米巴痢疾病病 程程病情急驟嚴(yán)重，全身病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯膿毒血癥明顯起病較緩慢，病程較長，起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕癥狀較輕血液化驗(yàn)血液化驗(yàn)wbc

6、wbc計(jì)數(shù)增加，中性計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞可高達(dá)粒細(xì)胞可高達(dá)90%90%。有時(shí)血培養(yǎng)陽性有時(shí)血培養(yǎng)陽性白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)陰性糞便檢查糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn)可找到阿米巴滋養(yǎng)體可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌多為棕褐色膿液，鏡檢有多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。阿米巴滋養(yǎng)體。診斷性治療診斷性治療抗生素治療有效抗生素治療有效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)膿腫膿腫較小，多發(fā)較小，多發(fā)較大，多單發(fā)肝右葉較大，多單發(fā)肝右葉肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1010治療治療穿刺抽膿

7、，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。洗引流。切開引流，阿米巴膿腫切開引流，阿米巴膿腫10cm全身支持治療全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白白蛋白抗生素抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀迷缙?、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹、吐根鹼。甲硝唑、氯喹、吐根鹼。肝葉切除。肝葉切除。中藥清熱解毒。中藥清熱解毒。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1111護(hù)理診斷護(hù)理診斷體溫過高體溫過高疼痛疼痛繼發(fā)感染繼發(fā)感染肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1212護(hù)理措施護(hù)理措施病情觀察，搶救中毒性休克。病情觀察，搶救中毒性休克。營養(yǎng)支持

8、，必要時(shí)止痛。營養(yǎng)支持，必要時(shí)止痛。高熱護(hù)理高熱護(hù)理:保持病室空氣新鮮、通風(fēng)、溫濕度保持病室空氣新鮮、通風(fēng)、溫濕度合適。衣著適量，及時(shí)更換汗?jié)褚卵澊矄?。合適。衣著適量，及時(shí)更換汗?jié)褚卵澊矄?。?dòng)態(tài)觀察體溫。多喝水。物理降溫。解熱鎮(zhèn)動(dòng)態(tài)觀察體溫。多喝水。物理降溫。解熱鎮(zhèn)痛?？股亍Ｎ?。痛。抗生素。吸氧。引流管護(hù)理引流管護(hù)理:阿米巴膿腫閉式引流。半臥位。阿米巴膿腫閉式引流。半臥位。妥善固定。無菌沖洗。觀察記錄。每日更換。妥善固定。無菌沖洗。觀察記錄。每日更換。適時(shí)拔管。凡士林紗條引流到腔閉。適時(shí)拔管。凡士林紗條引流到腔閉。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1313原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(prima

9、ry carcinoma of the liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)流行病學(xué): :亞洲高于美國和西歐國家。亞洲高于美國和西歐國家。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。我國江蘇啟東發(fā)病率最高。40494049歲為多，男女之比為歲為多，男女之比為35:135:1。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌( (5cm)5cm)手術(shù)切手術(shù)切除后除后5 5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。年生存率在世界上處于領(lǐng)先

10、地位。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1414高危人群、臨床分型高危人群、臨床分型高危人群高危人群肝炎病史肝炎病史hbsaghbsag陽性陽性肝硬化或慢性肝炎肝硬化或慢性肝炎年齡年齡4040歲以上的男性歲以上的男性 臨床分型臨床分型早期肝癌早期肝癌 腫瘤腫瘤2cm小肝癌小肝癌 腫瘤腫瘤5cm中晚期肝癌中晚期肝癌 腫瘤腫瘤5cm肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1515自然病程自然病程亞臨床肝癌新概念亞臨床肝癌新概念病程病程2-62-6月，有月，有“癌王癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-2416-24個(gè)個(gè)月。月。甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例

11、可無任何臨床癥狀和體征，稱為和體征，稱為亞臨床肝癌亞臨床肝癌。亞臨床期亞臨床期: :無癥狀到診斷成立，腫瘤無癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月個(gè)月中期中期: :癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月個(gè)月晚期晚期: :黃疸、腹水至死亡，黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月個(gè)月肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1616病因及病理病因及病理 病因病因慢性肝病慢性肝病(85%(85%表面抗原陽性，肝硬變表面抗原陽性，肝硬變) )、化學(xué)致癌、化學(xué)致癌物質(zhì)物質(zhì)( (黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽) )、其它因素、其它因素( (如肝內(nèi)如肝內(nèi)寄生蟲感染寄生蟲感染) ) 。 病

12、理病理大體大體: :巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué)組織學(xué): :肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。肝細(xì)胞型最多見，占肝細(xì)胞型最多見，占8585以上，多伴肝硬變。以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移浸潤和轉(zhuǎn)移: :肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移: :最早，侵犯門靜脈及分支最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移并形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移: :血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。少見。引起血性腹水、胸水。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓181

13、8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌早期無特征性原發(fā)性肝癌早期無特征性肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。刺激征為破裂出血所致。肝臟腫大肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而緣的癌結(jié)節(jié)最易

14、觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。就診。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓1919門脈高壓征象門脈高壓征象: :肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。黃疸黃疸: :晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。晚期出現(xiàn)，由于膽道梗阻所致。全身表現(xiàn)全身表現(xiàn): :常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。 伴癌綜合癥伴癌綜合癥: :是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥

15、、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移癥狀: :如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。 肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2020并發(fā)癥并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血:食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。肝昏迷肝昏迷(肝性腦病肝性腦病):占死亡的占死亡的1/3，終未期表，終未期表現(xiàn)?，F(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。最緊急。繼發(fā)感染繼發(fā)感染:放化療后放化療后wbc降低。降低。 肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高

16、壓壓2121診斷診斷 中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。應(yīng)定性、定位檢查應(yīng)定性、定位檢查: :afpafp: :相對專一性?？捎糜谄詹?。相對專一性?？捎糜谄詹?。500ng/ml500ng/ml持持續(xù)續(xù)4 4周，或周，或200g/l200g/l持續(xù)持續(xù)8 8周，并能排除妊娠，周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等?；顒?dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。afpafp異質(zhì)體。異質(zhì)體。鐵蛋白鐵蛋白: :男性約男性約80-130ng/ml80-130ng/ml女性

17、約女性約35-55ng/ml35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。腫瘤相關(guān)抗原腫瘤相關(guān)抗原:cea:cea、ca19-9ca19-9可陽性?？申栃浴８喂δ芗把迕笇W(xué)檢查可輔助診斷。肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2222肝膽胰疾病的影像診斷肝膽胰疾病的影像診斷首選首選b超超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素?cái)鄬訏唛W爍照相及核素?cái)鄬訏呙杳?ect)分辨率高，分辨率高，ct(2cm)，mri(1.5cm)，肝血管造影可顯示，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)。的癌結(jié)節(jié)。腹腔鏡，肝穿刺活檢。腹腔鏡，肝穿刺活檢

18、。原發(fā)性肝癌鑒別診斷原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2323治療治療我國原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段我國原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌變小，肝癌再切除大肝癌變小，肝癌再切除治療原則治療原則: :早期手術(shù)切除最有效。早期手術(shù)切除最有效。以手術(shù)為主的綜合治療。以手術(shù)為主的綜合治療。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓

19、2424治療方案治療方案首先肝葉切除術(shù)首先肝葉切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(tace)(tace)肝動(dòng)脈插管化療肝動(dòng)脈插管化療3232p p微球標(biāo)記內(nèi)照射治療微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療多彈頭射頻治療(rf)(rf)無水酒精注射無水酒精注射 (pei)(pei)微波、冷凍微波、冷凍微波固化治療術(shù)微波固化治療術(shù)(mct)(mct)中西結(jié)合、免疫治療、中西結(jié)合、免疫治療、基因治療基因治療肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2525手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)療法手術(shù)療法: :適用于小于適用于小于5 5厘米的

20、厘米的“小肝癌小肝癌” ” 。術(shù)式術(shù)式: :肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織留正常肝組織30%30%，硬化肝組織，硬化肝組織50%50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距腫瘤距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷肛門阻斷在在20分鐘以內(nèi)分鐘

21、以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥肝切除術(shù)后并發(fā)癥: :繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。膿胸、腹水和肝昏迷等。左半肝切除術(shù)左半肝切除術(shù)結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝右半肝切除術(shù)右半肝切除術(shù):結(jié)結(jié)扎、切斷肝右靜扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝脈，離斷右半肝肝中葉切除術(shù)肝中葉切除術(shù): :切除切除后，形成楔狀殘腔后，形成楔狀殘腔無血肝切除術(shù)無血肝切除術(shù):按先按先后順序逐一阻斷腹后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈第第1肝門肝門肝下方下腔靜脈肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈肝上方下腔靜脈肝膿腫肝

22、膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2727肝動(dòng)脈插管術(shù)肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管手指導(dǎo)引插管)肝血管藥物泵植入術(shù)肝血管藥物泵植入術(shù)肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2828肝癌復(fù)發(fā)治療肝癌復(fù)發(fā)治療術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時(shí)間。術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長帶瘤生存時(shí)間?？箯?fù)發(fā)綜合治療抗復(fù)發(fā)綜合治療: :術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療；術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置式輸藥裝置(dds)(dds)；術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(til)(til)或細(xì)胞毒或細(xì)胞毒t t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(ct

23、l)(ctl)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓2929肝癌的肝移植治療肝癌的肝移植治療合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝

24、硬化。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3030護(hù)理診斷護(hù)理診斷預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀:與擔(dān)憂預(yù)后和生存期限有關(guān)與擔(dān)憂預(yù)后和生存期限有關(guān)疼痛疼痛:與肝癌腫大及手術(shù)有關(guān)與肝癌腫大及手術(shù)有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào):與長期不能進(jìn)食和惡性消耗有關(guān)與長期不能進(jìn)食和惡性消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:肝性腦病、上消出血、肝癌破裂肝性腦病、上消出血、肝癌破裂肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3131護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理否認(rèn)肝癌，誘導(dǎo)說明早期治療的重要性。否認(rèn)肝癌，誘導(dǎo)說明早期治療的重要性。承認(rèn)肝癌，恐懼失眠，食欲減退，營養(yǎng)障礙

25、。承認(rèn)肝癌，恐懼失眠，食欲減退，營養(yǎng)障礙。需家屬尤醫(yī)護(hù)人員關(guān)心體貼、熱情周到服務(wù)。需家屬尤醫(yī)護(hù)人員關(guān)心體貼、熱情周到服務(wù)。求生欲望，勸導(dǎo)病人不要輕信秘方土方。求生欲望，勸導(dǎo)病人不要輕信秘方土方。介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。消除放化療頭發(fā)脫落的顧慮。消除放化療頭發(fā)脫落的顧慮。情感上支持，鼓勵(lì)家屬與病人共同面對，相情感上支持，鼓勵(lì)家屬與病人共同面對，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點(diǎn)。互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點(diǎn)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3232術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理檢查肝功和凝血功能。檢查肝功和凝血功能。疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理:轉(zhuǎn)移

26、注意，舒適環(huán)境，必要時(shí)止痛。轉(zhuǎn)移注意，舒適環(huán)境，必要時(shí)止痛。全身支持和保肝療法全身支持和保肝療法:加強(qiáng)營養(yǎng)，輸液輸血，加強(qiáng)營養(yǎng)，輸液輸血，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時(shí)給糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時(shí)給止吐劑，必要時(shí)完全胃腸外營養(yǎng)止吐劑，必要時(shí)完全胃腸外營養(yǎng)(tpn)。改善凝血功能改善凝血功能:術(shù)前肌注維術(shù)前肌注維k。腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備:術(shù)前術(shù)前3天口服抗生素，術(shù)前天口服抗生素，術(shù)前1天清潔天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3333肝切除術(shù)后護(hù)理肝切除術(shù)后護(hù)理密切觀察重要臟器功能、生命體征、血生化及尿。密切觀

27、察重要臟器功能、生命體征、血生化及尿。保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時(shí)拔管。保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時(shí)拔管。防止肝斷面出血，正確使用止血?jiǎng)?、維防止肝斷面出血，正確使用止血?jiǎng)?、維k，輸鮮血。，輸鮮血。術(shù)后術(shù)后2天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過早下床，避免天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過早下床，避免劇烈咳嗽。劇烈咳嗽。持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖并監(jiān)測血糖和尿糖。持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖并監(jiān)測血糖和尿糖。繼續(xù)應(yīng)用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。繼續(xù)應(yīng)用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。觀察腹腔引流，早期發(fā)現(xiàn)肝切除后膽瘺。觀察腹腔引流，早期發(fā)現(xiàn)肝切除后膽瘺。術(shù)后術(shù)后2周內(nèi)補(bǔ)充白蛋白、

28、血漿，廣泛肝切除當(dāng)用要周內(nèi)補(bǔ)充白蛋白、血漿，廣泛肝切除當(dāng)用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。素飲食或靜脈營養(yǎng)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3434肝切除后肝功能衰竭的護(hù)理肝切除后肝功能衰竭的護(hù)理密切觀察神志，以防肝昏迷。密切觀察神志，以防肝昏迷。觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。半肝切除，持續(xù)吸氧半肝切除，持續(xù)吸氧3-4天，天，so295%以上。以上。補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素c、白蛋白、血漿等保肝藥。、白蛋白、血漿等保肝藥。避免巴比妥類損肝藥物。避免巴比妥類損肝藥物。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3535介入療法的護(hù)

29、理介入療法的護(hù)理介入前的準(zhǔn)備介入前的準(zhǔn)備:檢查檢查:肝腎功、凝血功能、血肝腎功、凝血功能、血rt、b超、超、ecg。皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度并標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)便足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度并標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)便于術(shù)后觀察對比。于術(shù)后觀察對比。碘過敏試驗(yàn)碘過敏試驗(yàn):碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必樂。碘必樂。術(shù)前術(shù)前4小時(shí)禁食水，術(shù)前小時(shí)禁食水，術(shù)前30分鐘肌注安定。分鐘肌注安定。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3636介入術(shù)后護(hù)理介入術(shù)后護(hù)理術(shù)后觀察生命體征。有效吸氧。固定導(dǎo)管。術(shù)后觀察生命體征。有效吸

30、氧。固定導(dǎo)管。發(fā)熱發(fā)熱:術(shù)后術(shù)后2天至天至7-10天。體溫與腫瘤大小及壞死程天。體溫與腫瘤大小及壞死程度有關(guān)。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛。度有關(guān)。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛。惡心、嘔吐惡心、嘔吐:術(shù)前后止吐。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。術(shù)前后止吐。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。腹痛、腹脹腹痛、腹脹:肝動(dòng)脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水肝動(dòng)脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水腫引起，一般腫引起，一般48小時(shí)減輕或消失。必要時(shí)胃腸減壓。小時(shí)減輕或消失。必要時(shí)胃腸減壓。預(yù)防感染預(yù)防感染:無菌操作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。無菌操作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。微量注射泵微量注射泵:防止堵塞，注藥后防止堵塞，注藥后2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管。肝素沖洗導(dǎo)管。

31、拔管拔管:拔管后壓迫止血拔管后壓迫止血1/4h，加壓包扎，加壓包扎8h，平臥，平臥24h。造影劑副反應(yīng)造影劑副反應(yīng):術(shù)前用激素及抗組胺類藥。術(shù)前用激素及抗組胺類藥。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3737介入術(shù)并發(fā)癥護(hù)理介入術(shù)并發(fā)癥護(hù)理局部血腫局部血腫:小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用止血藥、甚至血腫清除術(shù)。止血藥、甚至血腫清除術(shù)。假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤:表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物，壓迫引起血栓性靜表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物，壓迫引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或動(dòng)脈阻塞，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。脈炎，甚至破裂或動(dòng)脈阻塞，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。動(dòng)脈內(nèi)異物、栓子和血栓動(dòng)脈內(nèi)異物、栓子和血栓:表

32、現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，遠(yuǎn)端皮溫降低，應(yīng)盡早介入或手術(shù)取出。失，遠(yuǎn)端皮溫降低，應(yīng)盡早介入或手術(shù)取出。急性血栓性靜脈炎急性血栓性靜脈炎:表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛。表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛。應(yīng)密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓，無效手術(shù)取出。應(yīng)密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓，無效手術(shù)取出。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3838放化療護(hù)理放化療護(hù)理觀察毒副反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。定期復(fù)查觀察毒副反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。定期復(fù)查白細(xì)胞、血白細(xì)胞、血小板小板，低于正常應(yīng)暫停放化療并應(yīng)用升血藥物。，低于正常應(yīng)暫停放化療并應(yīng)用升血藥物。口干口干:含冰水、檸檬或嚼口香糖。含冰水、檸檬或嚼口香糖。惡心、

33、嘔吐惡心、嘔吐:應(yīng)少量多餐、深呼吸，必要時(shí)止吐。應(yīng)少量多餐、深呼吸，必要時(shí)止吐。禿發(fā)禿發(fā):切忌用力梳發(fā)和用手搔抓頭皮。已禿用假發(fā)、切忌用力梳發(fā)和用手搔抓頭皮。已禿用假發(fā)、頭巾掩飾。頭巾掩飾。預(yù)防皮膚損害預(yù)防皮膚損害:保持照射皮膚清潔干燥；不可隨意保持照射皮膚清潔干燥；不可隨意涂擦藥膏粉末；避免照射部位直接陽光暴曬；寬涂擦藥膏粉末；避免照射部位直接陽光暴曬；寬松內(nèi)衣，避免衣物過緊磨傷皮膚。松內(nèi)衣，避免衣物過緊磨傷皮膚。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓3939并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理肝癌破裂出血肝癌破裂出血:多須手術(shù)，穩(wěn)定病人情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備。多須手術(shù)，穩(wěn)定病人情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備

34、。避免腹內(nèi)壓增加的誘因。加強(qiáng)腹部體征觀察。避免腹內(nèi)壓增加的誘因。加強(qiáng)腹部體征觀察。不能手術(shù)的晚期患者，應(yīng)輸血輸液、輸血止血、不能手術(shù)的晚期患者，應(yīng)輸血輸液、輸血止血、支持等綜合治療。支持等綜合治療。上消化道出血上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段肝癌伴肝硬化食管下段/胃底靜脈曲張裂破出血。胃底靜脈曲張裂破出血。穩(wěn)定情緒、減少飲食刺激、監(jiān)測肝功、必要時(shí)輸穩(wěn)定情緒、減少飲食刺激、監(jiān)測肝功、必要時(shí)輸凝血因子。一旦出血應(yīng)三腔管、內(nèi)鏡、手術(shù)止血。凝血因子。一旦出血應(yīng)三腔管、內(nèi)鏡、手術(shù)止血。肝昏迷肝昏迷(肝性腦病肝性腦病):肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4040肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理

35、避免肝性腦病的誘因避免肝性腦病的誘因:如上消出血、高蛋白飲如上消出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)。及手術(shù)。禁用肥皂水灌腸禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸溶液。，可用生理鹽水或弱酸溶液?？诜旅顾?、卡那霉素以抑制腸道細(xì)菌口服新霉素、卡那霉素以抑制腸道細(xì)菌。使用降血氨藥使用降血氨藥:谷氨酸鉀、谷氨酸鈉谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。靜滴。給予富含給予富含支鏈氨基酸支鏈氨基酸的制劑，以糾正支鏈的制劑，以糾正支鏈/芳芳香族氨基酸比例失調(diào)。香族氨基酸比例失調(diào)。肝昏迷者肝昏迷者限制蛋白質(zhì)限制蛋白質(zhì)攝入。攝入。便秘者便秘者口服乳果糖口服乳果糖，促使腸

36、道內(nèi)氨的排出。，促使腸道內(nèi)氨的排出。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4141門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥portal hypertension 正常門靜脈壓力正常門靜脈壓力:1324cmh2o (1.272.35kpa) 。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmh2o 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。張破裂，嘔血和便血及腹水。我國我國90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療主要治療:消化道

37、出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。期肝病。預(yù)后預(yù)后:五年生存率平均五年生存率平均6070%;死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)2570% 肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4242門脈解剖概要門脈解剖概要 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血

38、管網(wǎng)之間。肝臟血供肝臟血供7075來自門靜脈，來自門靜脈，2530來來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對肝的供氧比例各占靜脈和肝動(dòng)脈對肝的供氧比例各占50。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。 肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4444門靜脈與腔靜脈之間的交通支門靜脈與腔靜脈之間的交通支 胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支: :門靜脈門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。血流入上腔靜脈。 直腸下端、直

39、腸下端、肛管交通支肛管交通支: :門靜脈血流經(jīng)腸系膜門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 腹壁交通支腹壁交通支: :門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。上、下腔靜脈。 腹膜后交通支腹膜后交通支: :腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。脈支吻合。1 1胃短靜脈胃短靜脈2 2胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈3 3奇靜脈奇靜脈4 4直腸上靜脈直腸上靜脈5 5直腸下靜脈、肛管靜直腸下靜脈、肛管靜脈脈6 6臍旁靜脈臍旁靜脈7 7

40、腹上深靜脈腹上深靜脈8 8腹下腹下深靜脈。深靜脈。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4646病因和分類病因和分類病因病因:國內(nèi)國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位性占前三位國外國外:酒精性、肝炎后、膽汁性酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。血栓形成和粘連。分類分類:肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型、肝外型肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4747分類分類: 肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型、肝外型肝內(nèi)型肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。分竇前、竇后

41、和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成肝外門靜脈主干血栓形成(肝前肝前

42、)，最，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布布-加氏綜合征。加氏綜合征。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4848肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓4949病理生理病理生理脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn): :脾大脾大+外周血細(xì)胞減少。外周血細(xì)胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核胞增生、單核- -吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張: :主要為胃底食管下端交通支曲張，主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。使粘膜變薄

43、，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水腹水:四因素四因素低蛋白血癥淋巴回流受阻低蛋白血癥淋巴回流受阻水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。不全。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5050臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓

44、最兇險(xiǎn)并曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率死亡率25%，2年內(nèi)年內(nèi)50%再出血。再出血。腹水腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。沒有腹水。其他其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。壁靜脈曲張、痔。肝膿腫肝膿腫

45、肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5151肝功能肝功能child分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)1964年年child將肝功分將肝功分abc三級，三級，a級為級為57分，分，b級級89分，分，c級級1015分。分。 計(jì)分項(xiàng)目計(jì)分項(xiàng)目a(1分分) b(2分分)c(3分分)血清膽紅素血清膽紅素(mol/l)34.234.251.351.3 血清清蛋白血清清蛋白(g/l)35303530腹水腹水無無輕輕,可控制可控制重重,不易控制不易控制肝昏迷肝昏迷無無輕輕重重營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)優(yōu)良良差、消耗性差、消耗性凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(延長秒延長秒)2355肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5252治療治療 基本治療仍然是內(nèi)科治

46、療。基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對曲張靜脈出血主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5353食管胃底靜脈曲張破裂出血治療食管胃底靜脈曲張破裂出血治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療一般處理一般處理:輸液、輸血；輸液、輸血；血管加壓素血管加壓素:0.20.4u/分鐘持續(xù)靜脈滴注，分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至出血停止后減至0.1u/分鐘維持分鐘維持24小時(shí)。小時(shí)。生長抑素生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內(nèi)

47、鏡硬化栓塞。內(nèi)鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血:是首選止血方法。是首選止血方法。介入放射療法介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(tips)肝功能肝功能失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人其他其他: 受體阻滯劑、制酸劑受體阻滯劑、制酸劑手術(shù)療法手術(shù)療法肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5454手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底降低門脈

48、壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于分流與斷流術(shù)適用于child a級、級、b級。級。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓55551.分流手術(shù)分流手術(shù)由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。血的較為理想的方法。1.門體分流術(shù)門體分流術(shù):非選擇性分流非選擇性分流門門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(pcs-es); 門門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)腔靜

49、脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(pcs-ss);腸系膜上腸系膜上-下腔靜脈下腔靜脈h型型“橋式橋式”分流術(shù)分流術(shù)(mcs-h); 中心性脾中心性脾-腎靜脈分流術(shù)腎靜脈分流術(shù)(srs)。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5656肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5757肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓5858選擇性分流選擇性分流遠(yuǎn)端脾遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)腎靜脈分流術(shù)(dsrs)限制性門限制性門-腔靜脈分流術(shù)腔靜脈分流術(shù) 選擇性胃左靜脈分流術(shù)選擇性胃左靜脈分流術(shù)限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù): :將吻合口限制在將吻合口限制在1.2cm1.2cm以下，可在吻合口以下，可在吻合口套一直徑套一直

50、徑1cm1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴(kuò)大。的塑料環(huán)，限制吻合口擴(kuò)大。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓60602.門奇斷流術(shù)：門奇斷流術(shù)： 包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支包括高位食管支)、胃后靜脈、胃后靜脈及左膈下靜脈。及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影

51、響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量2040%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。癥狀。 肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6161肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6262胃底橫斷胃底橫斷肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6363手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥肝性腦病肝性腦病:分流后血氨增高。分流后血氨增高。術(shù)后再出血術(shù)后再出血:分流再出血分流再出血57%，斷流較高。，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。脾切除血

52、小板增高。各種感染各種感染:胰腺炎、胰腺囊腫胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴(yán)重。少見，但病情嚴(yán)重。術(shù)中出血術(shù)中出血:肝腎功能減退肝腎功能減退:乳糜腹水乳糜腹水:胃瘺胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。脾切除后胃壁缺血壞死。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓64643. 原位肝移植原位肝移植最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國外國外5年生存率可達(dá)年生存率可達(dá)70%。child c級用原位肝移植可標(biāo)本兼治級用原位肝移植可標(biāo)本兼治肝移植肝

53、移植預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6565護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。脈血栓形成。焦慮或恐懼焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。體液過多體液過多(腹水腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。醛固酮分泌增加有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。入不足、消化吸收障

54、礙有關(guān)。潛在損傷潛在損傷:與三腔管長時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管與三腔管長時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。囊上移咽喉部有關(guān)。有感染危險(xiǎn)有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。知識缺乏知識缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6666護(hù)理措施護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理臥床休息，增加肝血流。臥床休息，增加肝血流。心理護(hù)理心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。人。改善營養(yǎng)，保肝改善營養(yǎng)，保肝:觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血:分流

55、術(shù)前準(zhǔn)備分流術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防感染預(yù)防感染:術(shù)前術(shù)前2天選用廣譜抗生素。天選用廣譜抗生素。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6767營養(yǎng)保肝營養(yǎng)保肝低脂、低鈉、低蛋白低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下肝功低下)、高糖、高、高糖、高維生素飲食。維生素飲食。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。白蛋白或血漿。貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維脈維k。肌苷、輔酶肌苷、輔酶a、肝泰樂、肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)脂葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保等保肝藥，補(bǔ)充維肝藥，補(bǔ)充維b、c、e，避免巴比妥類、鹽，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉

56、素等損肝藥。酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。術(shù)前術(shù)前3-5天靜滴天靜滴gik極化液增加肝糖元儲備。極化液增加肝糖元儲備。休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6868觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血觀察出血傾向。觀察出血傾向。避免腹內(nèi)壓增高。避免腹內(nèi)壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食。避免干硬、刺激性、過熱飲食?？诜幯屑?xì)沖服。口服藥研細(xì)沖服。術(shù)前不置胃管。術(shù)前不置胃管。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓6969三腔管壓迫止血法三腔管壓迫止血法 用法用法:先充胃氣囊先充胃氣囊150200ml 再充再充食管氣囊食管氣囊100150ml。將充氣囊置于水下，證實(shí)無將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入吞咽動(dòng)作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。，抽得胃內(nèi)容為止。肝膿腫肝膿腫肝肝癌癌門門脈脈高高壓壓7070用法用法先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽的物品，作牽引壓