鹽敏感與高血壓20140424修

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科張鈺聰張鈺聰鹽鹽敏感與中國高血敏感與中國高血壓壓治治療療2014ACC視頻鏈視頻鏈接：接：http:/ 鹽敏感高血壓鹽敏感高血壓 中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn) 適合中國高血壓患者的治療策略適合中國高血壓患者的治療策略鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一 來自動物試驗(yàn)、流行病學(xué)、臨床試驗(yàn)和遺傳學(xué)的研究結(jié)果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關(guān).膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一膳食高鹽攝入是導(dǎo)致血壓升高的原因之一人口遷移研究人口遷移研究動物動物試驗(yàn)試驗(yàn)干預(yù)試驗(yàn)干預(yù)試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)遺傳學(xué)遺傳學(xué)流行病

2、流行病學(xué)學(xué)He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.305.鹽敏感與高血壓鹽敏感與高血壓 鹽敏感性（Salt sensitivity） 指相對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高, 是存在于部分 個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性： Salt sensitivityHypertensionSalt鹽敏感被認(rèn)為是由于腎小球過濾能力減低鹽敏感被認(rèn)為是由于腎小球過濾能力減低和和/ /或腎小管鈉再吸收比率增加所導(dǎo)致或腎小管鈉再吸

3、收比率增加所導(dǎo)致鹽敏感性的檢測鹽敏感性的檢測 如何確定鹽敏感性？目前尚無統(tǒng)一、規(guī)范的測定方法和判定標(biāo)準(zhǔn)。 急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)急性鹽負(fù)荷試驗(yàn) 短時間內(nèi)靜脈輸入NS，再用利尿劑，觀察血壓的反應(yīng)。 慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn)慢性鹽負(fù)荷試驗(yàn) 經(jīng)典的即為Sullivan采用的平衡飲食期高鹽期低鹽期的干預(yù)順序，以高鹽飲食期平均動脈壓較平衡飲食期血壓增幅5mmHg或與低鹽飲食期平均動脈減幅之和10mmHg為鹽敏感性（salt sensitivity）,余為鹽不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）。鹽敏感性高血壓的分型鹽敏感性高血壓的分型 可根據(jù)鈉負(fù)荷后對血管緊張素的反應(yīng)分

4、為調(diào)節(jié)型及非調(diào)節(jié)型。 1.調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 血腎素-血管緊張素活性減低，鈉的攝入對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放有抑制作用。 2.非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 血腎素活性正?；蛟黾?，鈉的攝入對腎素，血管緊張素和醛固酮的釋放無影響。 鹽敏感性高血壓的流行病學(xué)鹽敏感性高血壓的流行病學(xué) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同國家、不同種族人群中鹽敏感者檢出率不一。 在血壓正常人群中的檢出率從15%到42%不等，高血壓人群為28%-74%。老年人、黑人中鹽敏感者比例較大。歐美： 一般人群 25.0% 高血壓患者 50.0%我國：正常血壓者 28.0 % 高血壓患者 60.0 % 家族史陽性青少年 42.0 % 不同國家的鹽攝入

5、量及百分比不同國家的鹽攝入量及百分比- - INTERMAPINTERMAP 研究研究 - -其他醬，調(diào)味包醬，調(diào)料，香料乳制品饅頭豬肉 面條甘藍(lán)菜魚（新鮮，烤魚）大醬湯醬菜醬油加工紅肉，雞肉，雞蛋面包，谷物 鹽9.575.873.776.429.034.619.520.412.020.03.67.03.05.07.225.912.614.90102030405060708090100(%)日本(n=1,145)中國(n=839)中國南方(n=278)中國北方(n=561)英國(n=501)美國(n=2,195)Subjects: 4,68

6、0 men and women aged 40-59 years from 17 groups in 4 countries (Japan: 4 groups, China: 3 groups, UK: 2 groups, USA: 8 groups)Study period: 1996-1999Methods: Nutrient intake was investigated using the 24-hour recall method for 4 days, and analysis of 24-hour urine collection for 2 days. China: Guang

7、xi; Northern China: Beijing and Shanxi Modified from Anderson CA et al. J Am Diet Assoc 2010;110:736-745鹽敏感性高血壓的流行病學(xué)鹽敏感性高血壓的流行病學(xué)WHOWHO組織建議每人每日食鹽攝入量組織建議每人每日食鹽攝入量5g5g 66.Report of a WHO Forum and Technical meeting 56.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France7 October 20

8、06,Paris, France1.1.中國高血壓指南中國高血壓指南20052005僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用陜西鹽敏感兒童隨訪陜西鹽敏感兒童隨訪1818年血壓變化年血壓變化7 78 8115/75115/75135/85135/85155/95155/95175/105175/105507090110130鹽不敏感鹽不敏感鹽不敏感鹽不敏感鹽敏感鹽敏感鹽敏感鹽敏感基線收縮壓基線收縮壓隨訪收縮壓隨訪收縮壓RR=2.46 (95%CI 0.996.64) SBP mmHg鹽敏感性高血壓的流行病學(xué)鹽敏感性高血壓的流行病學(xué)每日鉀攝入量每日鉀攝入量由由5555增加至增加至70mmol70mmol鈉鈉/ /鉀比值鉀

9、比值由由3.093.09降至降至1.001.00平均收縮壓降低幅度平均收縮壓降低幅度(mmHg)(mmHg)J StamlerHypertension 1989;14;570-577J StamlerHypertension 1989;14;570-577INTERSALTINTERSALT研究來自研究來自3232個國家個國家5252個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響55mmol55mmol、3.09 3.09 是是INTERSALTINTERSALT研究中的中位數(shù)水平研究中的中位數(shù)水平 兩項(xiàng)分別長達(dá)兩項(xiàng)分別長達(dá)2727年、年、1818年隨訪調(diào)查結(jié)果均

10、發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原年隨訪調(diào)查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，鹽敏感的原發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及發(fā)性高血壓患者較鹽不敏感的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及死亡率顯著升高死亡率顯著升高。Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432鹽敏感性是心血管鹽敏感性是心血管事件獨(dú)立事件獨(dú)立危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn)鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn) 鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低降低 血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺 血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)（交感神經(jīng)活性增強(qiáng)）血壓的應(yīng)激反應(yīng)

11、增強(qiáng)（交感神經(jīng)活性增強(qiáng)） 靶器官損害出現(xiàn)早靶器官損害出現(xiàn)早 血管內(nèi)皮功能受損血管內(nèi)皮功能受損 胰島素抵抗表現(xiàn)胰島素抵抗表現(xiàn) 多數(shù)病人血腎素水平降低多數(shù)病人血腎素水平降低鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療 1.1.限鹽，補(bǔ)鉀，降低血尿酸； 2.調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 利尿劑和CCB是治療這型高血壓的首選藥物 3.非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 RAS抑制劑如ACEI和ARB 鹽鹽敏感高血壓敏感高血壓 中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn) 適合中國高血壓患者的治療策略適合中國高血壓患者的治療策略臨床醫(yī)生過度樂觀估計(jì)血壓達(dá)標(biāo)率臨床醫(yī)生過度樂觀估計(jì)血壓達(dá)標(biāo)率96%的醫(yī)生的醫(yī)生了解血壓達(dá)標(biāo)值了解

12、血壓達(dá)標(biāo)值1實(shí)際調(diào)查僅有實(shí)際調(diào)查僅有30%50%高患者血壓達(dá)標(biāo)高患者血壓達(dá)標(biāo)10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計(jì)有據(jù)醫(yī)生估計(jì)有70%的患者的患者血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)血壓已經(jīng)達(dá)標(biāo)1我國高血壓患者我國高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率?1.2006年世界高血壓聯(lián)盟年世界高血壓聯(lián)盟 (WHL)血壓調(diào)查血壓調(diào)查2.2002 年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 我國高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀我國高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀 我國高血壓的控制率僅為6.1%26.612.22.90102030405060708090100知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率19912002百百分分

13、比比 (%)(%)!中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查- -中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局 20042004年年1010月月1212日日達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg130/80mmHg，其他患者，其他患者140/90mmHg140/90mmHg* 單因素單因素Logistic 回歸分析結(jié)果，回歸分析結(jié)果，P0.05與與1級高血壓患者相比級高血壓患者相比我國三甲醫(yī)院門診高血壓總達(dá)標(biāo)率低我國三甲醫(yī)院門診高血壓總達(dá)標(biāo)率

14、低0%5%10%15%20%25%30%35%40%總達(dá)標(biāo)率總達(dá)標(biāo)率1 1級高血壓級高血壓2 2級高血壓級高血壓3 3級高血壓級高血壓我國高血壓治療利尿劑使用嚴(yán)重不足我國高血壓治療利尿劑使用嚴(yán)重不足中華心血管病雜志.2010;38:230-38.(15545086)北京、上海、廣州等22個城市，92家三甲醫(yī)院高血壓發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性高血壓發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性Sever P. J Cardiovasc Pharmacol . 1998;31(suppl 2):S1-S4.血管血管腦腦腎臟腎臟骨骼肌骨骼肌高血壓高血壓鹽敏感鹽敏感G1 P1神經(jīng)性高反應(yīng)性神經(jīng)性高反應(yīng)性G3 P3胰島素抵抗胰島素抵抗G2 P

15、2血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu) P4G4應(yīng)激應(yīng)激鹽鹽食物食物中國人均食鹽攝入量高達(dá)中國人均食鹽攝入量高達(dá)12g12g 我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年年*中國居民膳食指南中國居民膳食指南( 2007 版版) 推薦推薦農(nóng)村農(nóng)村城市城市g(shù)/d推薦推薦*鹽攝入增加，血壓升高鹽攝入增加，血壓升高M(jìn)odified from INTERSALT Cooperative Research Group. BMJ. 297: 319 - 328, 1988DBP （根據(jù)年齡校正）2.9 5.84 8.76 11.68

16、14.61001502002505000.10.0-0.1*p0.00152 groups: b=0.0034(SE 0.0003) mmHg/year/mmol sodium*52 groups: b=0.0021(SE 0.0006) mmHg/year/mmol sodium*Urinary salt （converted）2.9 5.84 8.76 11.68 14.6 （g/day）SBP （根據(jù)年齡校正）2424小時尿鹽排泄量與血壓升高之間的關(guān)系小時尿鹽排泄量與血壓升高之間的關(guān)系 (INTERSALT Study) (INTERSALT Stud

17、y) 50100150200250-0.2*p0.0010.80.6鹽排泄量(mmol/24h)Subjects: 10,079 patients from 32 countries (52 groups)Methods: BP, 24-hour urine collection, heart rate, exercise status, alcohol drinking, smoking, drug compliance, age, body height and weight were investigated using standardized me

18、thods.SBPDBP鹽排泄量(mmol/24h)(mmHg/year)我國高血壓患者多為鹽敏感型我國高血壓患者多為鹽敏感型8Journal of Hypertension 2008, 26:381391正常正常鹽抵抗鹽抵抗鹽敏感鹽敏感正常鹽攝入正常鹽攝入低鹽攝入低鹽攝入血壓血壓(mmHg)鈉攝入量鈉攝入量我國鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱奈覈}敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%77.劉杰等，高血壓雜志劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253鹽敏感：鹽敏感： 在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有在正常血壓個體接受限制鹽攝入飲食后，平均動脈壓至少有 3mmHg

19、的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增 加加(或減少或減少)有顯著的增加有顯著的增加(或減少或減少)8，99.Hypertension. 1996;27:481-490正常：血壓正常的個體正常：血壓正常的個體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高血壓隨鹽攝入量增加顯著升高中國人群高血壓流行特點(diǎn)中國人群高血壓流行特點(diǎn)鈉鹽攝入量高鈉鹽攝入量高 鉀鹽攝入不足鉀鹽攝入不足鹽敏感性高血壓居多鹽敏感性高血壓居多針對性干預(yù)針對性干預(yù) 減少鈉的攝入減少鈉的攝入 增加鉀的攝入增加鉀的攝入45%45%中國高血壓患者為低腎素型中國高血壓患者為低腎素型低腎素型：低腎素型：AT

20、II4ng/mlATII48ng/mlATII48ng/ml19.19.沈家麒等沈家麒等, ,中華心血管病雜志中華心血管病雜志1980,8(2):103-1071980,8(2):103-107低腎素型低腎素型正常腎素型正常腎素型高腎素型高腎素型入選原發(fā)性高血壓病入選原發(fā)性高血壓病122122例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，抽取外周靜脈血，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素的濃度，可以間接的濃度，可以間接反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項(xiàng)臨床資料分析比較探討各型分布及其特點(diǎn)。反映血漿腎素的活性，根據(jù)基礎(chǔ)值和激發(fā)值和各項(xiàng)臨床資料分析比較探討各型分布

21、及其特點(diǎn)。50%50%中國高血壓患者為低腎素型中國高血壓患者為低腎素型原發(fā)性高血壓病原發(fā)性高血壓病100例，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素例，根據(jù)放射免疫法測定血管緊張素的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。的生成速率，可以間接反映血漿腎素的活性。探探討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點(diǎn)及其在臨床上應(yīng)用的價(jià)值討原發(fā)性高血壓腎素分型的特點(diǎn)及其在臨床上應(yīng)用的價(jià)值低腎素型低腎素型正常腎素型正常腎素型高腎素型高腎素型20.李華林李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第年第4期，第期，第4-9頁頁根據(jù)血管緊張素根據(jù)血管緊張素的生成速率進(jìn)行的分類的生成速率進(jìn)行的分類基礎(chǔ)狀態(tài)血漿腎素活性：基礎(chǔ)狀態(tài)血

22、漿腎素活性：高腎素型高腎素型2.37ng/ml/h正常腎素型正常腎素型0.31-2.37ng/ml/h低腎素型低腎素型145/95 mm Hg）受）受試試者。受者。受試試者每日者每日攝攝入含入含200mmol鈉鈉高高鹽鹽食物，第七天開始收集食物，第七天開始收集24h尿液以尿液以測測量量鈉鈉、鉀鉀、血管舒、血管舒緩緩素、素、BK-15，繼繼之之測測量血量血漿腎漿腎素活性。之后改素活性。之后改為為低低鹽飲鹽飲食食(鈉鈉含量含量為為10mmol)又又7天，重復(fù)之前的方案。天，重復(fù)之前的方案。腎腎素活性素活性測測定：受定：受試試者臥位休息者臥位休息1小小時時之后，注入之后，注入對對氨基氨基馬馬尿酸尿酸

23、鹽鹽，再，再過過1小小時時之后，抽取血液，根據(jù)放射免之后，抽取血液，根據(jù)放射免疫法疫法測測定血定血漿漿血管血管緊張緊張素素的的濃濃度度(37C ,pH 6.0)，即得到血，即得到血漿腎漿腎素活性素活性N=35N=1980.4%69.4%中國人群高尿鈉、低尿鉀中國人群高尿鈉、低尿鉀 尿尿 Na+/K+ Na+/K+ 排泄率高排泄率高13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本日本中國中國英國英國美國美國男性男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K

24、+(mmol/mmol)3.1女性女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1 一項(xiàng)入組中、日、英、美四國共一項(xiàng)入組中、日、英、美四國共4680例人群樣本（例人群樣本（40-59歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。歲）研究，觀察不同飲食習(xí)慣與心血管疾病差異的關(guān)系。 尿鈉和平均食鹽攝入量尿鈉和平均食鹽攝入量g/日的計(jì)算方法：兩次定時日的計(jì)算方法：兩次定時24h尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的尿液收集，每次收集連續(xù)兩天的24h尿液，間隔

25、尿液，間隔3周之后再次周之后再次收集連續(xù)兩天的收集連續(xù)兩天的24h尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重尿液，取得平均值，測出其中鈉（或鉀）的質(zhì)量，根據(jù)鈉在氯化鈉中的比重和氯化鈉在食鹽中的比重即可估算出平均食鹽攝入量即可估算出平均食鹽攝入量g/日日研究引發(fā)的思考：研究引發(fā)的思考：卒中卒中高尿高尿NaNa+ +/K/K+ +比值與卒中高發(fā)有無關(guān)聯(lián)？比值與卒中高發(fā)有無關(guān)聯(lián)？ 鹽攝入量與卒中、心血管疾病的關(guān)系鹽攝入量與卒中、心血管疾病的關(guān)系研究目的研究目的評估鹽習(xí)慣攝入水平與總的心血管或卒中之間評估鹽習(xí)慣攝入水平與總的心血管或卒中之間的關(guān)系的關(guān)系 高

26、鹽高鹽(鈉鈉)和低鹽鈉和低鹽鈉)的界定：的界定：高鹽高鹽6g/日日(尿鈉尿鈉100mmol) 低鹽低鹽6g/日日(尿鈉尿鈉100mmol)14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195202來自來自13項(xiàng)研究的項(xiàng)研究的19個獨(dú)立的隊(duì)列樣本個獨(dú)立的隊(duì)列樣本 ，177 025名受試者，隨名受試者，隨訪訪3. 5-19年，超過年，超過11萬例血管事件萬例血管事件0.1110更好更好更差更差高鹽攝入高鹽攝入高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高鹽攝入顯著增加卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nu

27、tr 2008;88:1952020.1110更好更好更差更差高鹽攝入高鹽攝入高鹽攝入顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高鹽攝入顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)14.Mitsumasa Umesawa et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195202僅僅供內(nèi)部學(xué)供內(nèi)部學(xué)習(xí)習(xí)使用使用INTERSALT 研究顯示：研究顯示：增加飲食鉀的攝入可降低血壓增加飲食鉀的攝入可降低血壓每日鉀攝入量每日鉀攝入量由由55增加至增加至70mmol鈉鈉/鉀比值鉀比值由由3.09降至降至1.00平均收縮壓降低幅度平均收縮壓降低幅度(mmHg)J StamlerHypertension 1989;14;570

28、-577INTERSALT研究來自研究來自32個國家個國家52個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響個中心評估低鹽攝入對人群平均血壓的影響55mmol、3.09 是是INTERSALT研究中的中位數(shù)水平研究中的中位數(shù)水平夜間血壓波動的類型夜間血壓波動的類型夜間血壓升高夜間血壓升高(夜間血壓升高)0120100(Clock time)101220226101401621848睡覺夜間血壓過低夜間血壓過低(夜間血壓降低: 20%)杓型杓型（夜間血壓降低:1020%)非杓型非杓型(夜間血壓降低: 10%)SBP (mmHg)140160Modified from Kario K, Early Mor

29、ning Risk Management in Hypertension 2004；1-68心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系PAMELA StudySBP (mmHg)800100140180220204060動態(tài)血壓家庭血壓日間血壓夜間血壓120160200240(%)8024小時血壓Sega R et al. Circulation 2005; 111:1777-83.心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)Subjects: 2,051 residents of Italy aged 25-74 yearsMethods: The status of BP control was investigated us

30、ing 24-hour BP, home BP and ambulatory BP as indicators.鹽攝入量與卒中的關(guān)系鹽攝入量與卒中的關(guān)系Developed using datafrom Nagata C et al. Stroke 2004; 35:1543-1547卒中死亡的風(fēng)險(xiǎn)#Subjects/Methods: 29,079 residents (13,355 men and 15,724 women) of Takayama City, Gifu Prefecture in Japan were followed for 7 years to investigate t

31、he relationship between salt intake and CV events using the questioning method男性女性NaCl(g/day)10.40.5011.522.50.5011.52P=0.009 for trendP=0.07 for trend1.01.62.331.01.331.7#Cox proportional hazards model32經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化中死亡率的變化 1900-1996 美國美國標(biāo)化死亡率標(biāo)化

32、死亡率(1/10萬萬)冠心病冠心病腦卒中腦卒中總的心血管疾病總的心血管疾病100200300400500019001920194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010 (年年)腦卒中腦卒中冠心病冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中國心血管病報(bào)告中國心血管病報(bào)告2005中國中國卒中發(fā)病率高于西方國家卒中發(fā)病率高于西方國家男性卒中男性卒中男性冠心病男性冠心病該圖對比了該圖對比了1994-1998年中、日、英、美四國，年齡年中、日、英、美四國，年齡35-74歲男性患者年歲

33、男性患者年齡標(biāo)化后的冠心病和卒中死亡率齡標(biāo)化后的冠心病和卒中死亡率13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630僅僅供內(nèi)部學(xué)供內(nèi)部學(xué)習(xí)習(xí)使用使用中國高血壓患者三大主要差異中國高血壓患者三大主要差異臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：鹽敏感高血壓鹽敏感高血壓及腎素不敏感及腎素不敏感高血壓比例高高血壓比例高7.劉杰等，高血壓雜志劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-25319.沈家麒等沈家麒等,中華心血管病雜志中華心血管病雜志1980,8(2):103-10720.李華林李華林,朱正坤等，重慶醫(yī)藥朱正坤等，重慶醫(yī)藥1981年第年第4期，第期，第4-9頁頁

34、 46.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S1247.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339 22.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-3434.2007年全國死因監(jiān)測報(bào)告年全國死因監(jiān)測報(bào)告35.中國慢性病報(bào)告中國慢性病報(bào)告23.Jos Boggia et al. Lancet 2007; 370: 121929血壓波動性大血壓波動性大晨峰高血壓晨峰高血壓夜間高血壓夜間高血壓腦卒中高發(fā)腦卒中高發(fā)冠心病增加冠心病增加CVCV死亡持續(xù)增加死亡持續(xù)增加高鈉低鉀

35、低腎素高鈉低鉀低腎素血壓變異性大血壓變異性大卒中高發(fā)卒中高發(fā) 鹽鹽敏感高血壓敏感高血壓 中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)中國高血壓治療現(xiàn)狀及特點(diǎn) 適合中國高血壓患者的治療策略適合中國高血壓患者的治療策略 利尿劑（D） 鈣拮抗劑(C)鹽敏感性高血壓的藥物治療鹽敏感性高血壓的藥物治療利尿劑的作用機(jī)制利尿劑的作用機(jī)制噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)噻嗪類利尿劑作用于遠(yuǎn)曲小管內(nèi)，增加增加NaNa+ + 、水分、水分、 K K+ +及及CaCa2+2+的排出的排出保保鉀利尿鉀利尿劑劑作用于作用于集合集合管中管中，增加增加NaNa+ +及水分的排出及水分的排出，但保留住但保留住K K+ +袢利尿劑作用于袢利尿劑作用于

36、loop of Henle(loop of Henle(亨利亨利氏環(huán)氏環(huán)) )，增加增加NaNa+ + 、水分及、水分及K K+ +的排出的排出血液血液鹽敏感性高血壓的治療鹽敏感性高血壓的治療目前對噻嗪類利尿劑降壓機(jī)制新認(rèn)識目前對噻嗪類利尿劑降壓機(jī)制新認(rèn)識 1. 縮容排鈉作用，減低血管收縮反應(yīng) 2.部分開放血管平滑肌細(xì)胞鉀通道，使細(xì)胞膜超極化 3.具有部分阻滯電壓依賴性鈣通道作用 4.下調(diào)血管緊張素II受體（AT1）2424個臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示個臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示小劑量噻嗪類利尿劑降壓和保護(hù)效果卓越安全小劑量噻嗪類利尿劑降壓和保護(hù)效果卓越安全The Cochrane Library2009

37、, Issue 4ARB+HCTZARB+HCTZ更適合高鹽攝入更適合高鹽攝入/ /鹽敏感人群鹽敏感人群容量增加容量增加循環(huán)循環(huán)RAAS激活激活組織組織RAAS激活激活低腎素型高血壓低腎素型高血壓高腎素型高血壓高腎素型高血壓高鹽攝入高鹽攝入應(yīng)激應(yīng)激ARB+HCTZ有效有效ARB有效有效HCTZ有效有效42.Michihiro Yoshimura, et al., Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.對鹽敏感高血壓患者，對鹽敏感高血壓患者，ARB+ARB+利尿劑可利尿劑可實(shí)現(xiàn)倍增性的降壓效果實(shí)現(xiàn)倍

38、增性的降壓效果血壓降幅血壓降幅ARBARB/CCBARB/利尿劑利尿劑CCBARBARB增強(qiáng)增強(qiáng)HCTZARB相加效果相加效果相乘效果相乘效果8.Ueda T, Kai H, Imaizumi T. Hypertens Res. 2012 Jul;35(7):708-714.蛋白尿氯沙坦聯(lián)合利尿劑顯著降低血壓，療效氯沙坦聯(lián)合利尿劑顯著降低血壓，療效與嚴(yán)格限鹽相當(dāng)與嚴(yán)格限鹽相當(dāng)Vogt L et al. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 999-1007.012345（g/day）尿蛋白量*#0110120130140150安慰劑 氯沙坦 氯沙坦/HCTZ （mmHg）SBP

39、*#鹽攝入12g/日鹽攝入3g/日MeanS.E.Tukey test*：p0.05 vs. over all period、#：p0.05 vs. high sodium、：p0.05 vs. losartan、：p0.05 vs. placebo患者：有蛋白尿但不合并糖尿病腎病的患者 (n=34)方案：高鹽攝入患者（200mmol Na/日：相當(dāng)于鹽12g/日） 或低鹽攝入患者（50mmol Na/日：相當(dāng)于鹽3g/日 ） 隨機(jī)交叉接受安慰劑、氯沙坦100mg、氯沙坦100mg/HCTZ25mg治療.SBP安慰劑 氯沙坦 氯沙坦/HCTZ 杓型杓型 (n=10)非杓型非杓型 (n=11)日

40、間夜間12011010090800平均動脈壓 (mmHg)利尿劑治療改善血壓晝夜節(jié)律變異利尿劑治療改善血壓晝夜節(jié)律變異 Uzu T et al. Circulation 1999；100（15）：1635-1638.利尿劑治療基線12011010090800 Mean (95%CI)平均動脈壓 (mmHg)日間夜間5151利尿劑小劑量長期使用是安全的利尿劑小劑量長期使用是安全的觀察觀察12,55012,550例患者例患者6 6年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響年顯示不同藥物對新發(fā)糖尿病的影響T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-121.4* p0.05

41、00.811.2未用藥未用藥 ACEICCB-阻滯劑阻滯劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑相對危險(xiǎn)性相對危險(xiǎn)性4040606080801001001201201401401601600M0M1M1M3M3M6M6MSBPSBPDBPDBP血壓的改變血壓的改變JOINT研究研究*: p 0.001 by ANOVA（Hg)Subjects: 228 patients with essential hypertension receiving antihypertensive treatment Methods: Hypertensive patients uncontrolled by treatment with 1-3 antihypertensive agents were switched to receive losartan/HCZT, and followed for 6 months.Hosoya T et a