口腔病歷書寫

1、病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。 病歷是寫的質(zhì)量不僅僅直 接關(guān)系到每個患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的寶貴資料，對醫(yī)院的科學(xué)管理， 促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用， 有時也是判斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。 因此， 必 須予以足夠的重視?；疽蟮谝粭l病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符號、圖表、影像、 切片等資 料的總和，包括門 （急 ）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活 動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。第四條

2、 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急 ）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程 中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期 醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、 修改并簽名。 進(jìn)修 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際

3、情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 修改時， 應(yīng)當(dāng)注明修 改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急危患者， 未能及時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個時 內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等 ），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能 力時， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬 的，由其關(guān)系人簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或近親屬、 關(guān)系人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書， 并及時記錄?；颊邿o近親 屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 口腔科病歷的規(guī)范書寫 1一般資料及病史（一）常規(guī)資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一 個患者都是不可缺少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關(guān)系。（二 ） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時間。用患者的語言，簡明扼要地記錄。 著重寫清患病部位、癥狀、發(fā)病時間等。例如： “左上后牙遇冷熱痛一周” ，“左舌緣潰爛已 3

5、 個月”。一般不超過 20 字。涉及到時間的數(shù)字，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。（三）現(xiàn)病史 是病史中的主體部分，它記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程， 即發(fā)生、發(fā)展、 演變 和治療情況。應(yīng)包括： 1 發(fā)病情況、起病日期、有關(guān)發(fā)病因素等。 2 病情演變，是否經(jīng)過治 療，治療的方式和療效（應(yīng)盡可能列舉應(yīng)用藥物名稱及劑量，各種治療方法名稱等）。 3 目 前主要癥狀和問題。 4 與本病有鑒別意義的表現(xiàn)。 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、 診療等方面的詳細(xì)情況， 應(yīng)當(dāng)按時間順 序書寫。包括與主訴有關(guān)的自覺癥狀與檢查結(jié)果。涉及到時間的數(shù)字，用中文漢字書寫。（四）既往史指患者以往的健康狀況和曾患疾病。 主要了解與目前

6、疾病的診斷與治療有關(guān)的 既往情況。應(yīng)特別注意有無系統(tǒng)病史、損傷史、手術(shù)史、急慢性傳染病史、藥物不良反應(yīng)及 過敏史和重要藥物使用史的描述。例如： “一年前患過浸潤性肺結(jié)核” ，“注射鏈霉素時發(fā)生 過敏性休克”等。（五）家族史家族中若有類似患者的疾病，應(yīng)記錄在本欄。（六）口腔檢查 應(yīng)詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況（用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語） ，應(yīng)分述：1. 牙齒（1）牙齒部位的記錄符號以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤

7、 是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3）牙體情況 有無缺損、 齲壞， 齲壞程度、 腐敗味、 冷熱反應(yīng)、 探痛、 叩痛及松動度等。 必要時進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。（ 4）修復(fù)情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。 （5）咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖、超、深復(fù)、對刃、開及低間隙等。（6）缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2. 牙齦（1）形態(tài)、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是 否正常，是否易出血。（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測 量其

8、深度，以 mm 計算，盲袋內(nèi)有無分泌物。（ 3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（ +），大量（ +）（牙石多或面亦附有者） 。3. 唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。4. 舌注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運(yùn)動及感覺功能有無障礙， 舌系帶是否過短。5. 腭注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運(yùn)動有無障礙。6. 涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、

9、充血、溢膿、外瘺等。7. 淋巴結(jié)注意耳前、 耳后、頰、頦下、 頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、 大小、硬度、活動度、 壓痛等。8. 面部檢查 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區(qū) 及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說明） 。9. 頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不 連接等，注意咬合及開口情況。10. 顳下頜關(guān)節(jié) 注意形態(tài)及運(yùn)動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側(cè)作對比。張口受限 時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數(shù)表明。（三） X 線及其他檢查1. X線檢查的記錄要清楚描述異常情況，位置、范圍（mm x mm ）、邊界、形狀、

10、密度等。阻生齒位置： 高位阻生或低位阻生； 部分阻生或完全阻生； 軟組織內(nèi)阻生或骨組織內(nèi)阻生， 與神經(jīng)管或上頜竇的關(guān)系等。方向：包括近中、遠(yuǎn)中、垂直、水平、倒置阻生等。2. X線造影慢性涎腺炎癥、涎痿、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎 腺造影。急性炎癥期禁忌造影。3. CT及MRI檢查對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具 有應(yīng)用價值。（四）檢驗門診患者（ 1 ）凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)。（2）門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細(xì)胞計數(shù)。 如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、脈搏、血壓等。（3）疑有

11、血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查。（ 4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。（七）診斷 把主訴的診斷（疾病的名稱）寫在前面，次要病寫在后面，若診斷不明確可記 錄“印象”或“待診” 。（八）治療計劃 根據(jù)患者整體情況區(qū)分輕重緩急，做出全面的治療計劃。（九）治療過程記錄 包括上次治療情況，治療效果與反應(yīng)，治療項目，配合治療使用的藥 物及醫(yī)囑。（十）簽名 醫(yī)生應(yīng)簽全名于處方的右下方，實習(xí)醫(yī)生還應(yīng)請指導(dǎo)教師簽名。補(bǔ)充1 日期書寫應(yīng)按年 -月-日順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。2 牙列記錄格式有多種。 通常將口腔按順時針方向分為四區(qū)， 乳牙用羅馬數(shù)字表示， 恒牙用 阿拉伯

12、數(shù)字表示。3 簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表之規(guī)定。4 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5 檢查記錄要有順序。 先主訴牙， 后其他牙。 單顆牙在描述的時候也要右順序， 從外到內(nèi)， 從近中到遠(yuǎn)中，從頰側(cè)到舌側(cè)。6 復(fù)診的病歷 主訴主要是記錄患者上次治療處理后的感覺。檢查（封藥情況、藥棉有無異 味、滲出等） ，治療記錄。7 溫度測試結(jié)果判讀正常：熱側(cè)無異常。無反應(yīng)：熱側(cè)無反應(yīng)。敏感：熱側(cè)引起疼痛 , 一過性。疼痛：熱側(cè)引起疼痛 ,持續(xù)。遲緩性疼痛：熱側(cè)引起疼痛 , 遲緩性。8 張口受限， 應(yīng)記錄其張口度， 一般分為三度：輕度張口受限上、 下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約23cm。中度張口受限 上、 下切牙切緣間距僅可置入一橫指， 約12cm。 重度張口受限上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在1cm 以內(nèi)。9 叩診垂直叩診-根尖