腎內(nèi)科醫(yī)生值班必備五個風險處理

1、腎內(nèi)科本科室常見急診：1. 高鉀血癥： 此類病人是在腎內(nèi)科夜班時最常見的急診之一，是必須掌握的 技能：一般正常血鉀的范圍為： 3.55.5 mmol/L 。當我們看見血生化 里血鉀這一欄時， 應(yīng)該首先具備判斷血鉀高低的能力， 以及它升高到 多少，需要緊急處理。并結(jié)合臨床病人的情況，例如：病人是否出現(xiàn) 乏力、手腳麻木感、心慌等不適，心電圖是否出現(xiàn)竇性心動過緩或高 聳寬大的 T 波或其他嚴重心律失常等。一般來說，血鉀在 5.56.0 mmol/L ，我們首先選擇藥物降鉀（無尿 的透析病人除外），具體方案：（ 1）呋塞米 20 40 mg 口服或靜脈注射（根據(jù)病人的實際情況） ； （ 2）葡萄糖酸鈣

2、 10 mg iv（拮抗高鉀對心肌的抑制作用） ； （ 3）10% 或 25% 葡萄糖液 + 普通胰島素，具體用量比例為葡萄 糖：普通胰島素 = 46：1，糖尿病病人可以選擇 6：1，大部分病人 都選擇 4：1 的比例進行配置。（4）靜脈滴注碳酸氫鈉液，一般 125250 ml。 （5）口服聚磺苯乙烯（降鉀樹脂） ， 1530 g，一日 2 次。以上均 為常用的藥物降鉀方案，對于無尿的透析病人或血鉀 6.5 mmol/L 病人，建議首選血液透析降鉀治療。至于血鉀 6.06.5 mmol/L ，是選擇藥物降鉀還是選擇血液透 析，根據(jù)實際情況決定，因為血鉀 6.0 mmol/L 后，尤其是老年有

3、基礎(chǔ)疾病患者，一切皆有可能，需向家屬告知病情，發(fā)生心臟驟停的風險還是很高的。除了藥物和血液透析治療， 與病人家屬的病情告知也非常重要， 一定 要強調(diào)高鉀會引起心臟驟停、 嚴重心律失常， 病人很有可能說沒就沒 了，因為太多的腎內(nèi)科病人死于高鉀了。及時下病重或病危通知單， 并及時書寫病程記錄，如果可以的話，書寫一個搶救記錄也不為過。還有一些其他具體的操作，如：給病人安排心電監(jiān)護，實時監(jiān) 控病人的病情，特別是心率的情況；藥物或血液透析后，及時復(fù)查血 鉀，根據(jù)血鉀的下降情況，決定下一步方案，臨床情況，千變?nèi)f化， 古怪離奇的事情都有可能發(fā)生， 也許你積極的藥物降鉀之后， 病人的 血鉀紋絲不動的都有可能，

4、 也許你安排了血液透析之后， 復(fù)查病人的 血鉀仍然 6 mmol/L ，這些情況都是有可能的， 所以高鉀病人需要動 態(tài)監(jiān)測，這個也是很重要的。處理完高鉀之后， 等你有時間了， 你應(yīng)該好好找找病人為什么高鉀的 原因，有些 CKD 病人是因為短期內(nèi)食用了大量含鉀食物或藥物 （如 螺內(nèi)酯）等。2. 嚴重代謝性酸中毒 此種情況應(yīng)該是和高鉀血癥幾乎并行的并發(fā)癥之一了， 互相惡化， 兩 者好比難兄難弟，都能直接危害病人的生命。 夜班中我們會收取一些白天沒有入院或者夜間急診入院的病人， 多半 都是病情嚴重的病人， 如果看見病人上氣不接下氣， 特別是出現(xiàn)大口 大口呼吸， 十有八九就是出現(xiàn)了我們常說的代謝性酸中

5、毒， 而且估計 已經(jīng)很嚴重了。下一步如何應(yīng)對，就是我們夜班醫(yī)生需要做的了：首先拿出我 們的寶貝聽診器， 聽一聽病人的雙肺呼吸音， 簡單評估病人的肺部情 況，接著就是完善血氣分析了，通過血氣分析，對病人的酸堿情況進 行評估，首先看 PH 值，看是否超出了正常范圍，正常人體動脈血 pH：7.35 7.45，如果病人的 pH 沒有超出正常范圍，說明機體還處 于代償階段，如果出現(xiàn)了明顯的降低，超出了正常下限，就說明病人 進入到失代償階段。我們在腎內(nèi)科常見的酸中毒，一般都是代謝性酸中毒為主，所 以下一步我們需要看血氣分析上的剩余堿（ BE）、實際 HCO3- ，這 會給我們提示很多，如果剩余堿明顯負值或

6、實際 HCO3- 明顯下降， 這就告訴你出現(xiàn)明顯的代謝性酸中毒了， 如果有時間和條件， 可以具 體計算一下陰離子間隙的數(shù)值，看是升高還是正常。接著就是補堿的開始了，具體需要補堿多少，這個是很難掌握 的事情，雖然有公式計算 NaHCO3 =（預(yù)計 HCO3實際 HCO3-） ×0.4 ×體重（kg），但一切都需要以實際出發(fā)， 采取邊補邊復(fù)查的方法， 就是經(jīng)驗性的補充 125250 ml 碳酸氫鈉液后， 1 小時后復(fù)查血氣 分析，評估代謝性酸中毒糾正的程度，雖然有些麻煩，但這是最實用 的辦法，當然也需要結(jié)合病人的癥狀，如呼吸是否有一定改善等。3. 急性心力衰竭夜班時， 我們最常

7、遇見的急診之一。 此類病人多半是一些透析 老病人或病情重一直拖延不治療的病人， 病人給我們的第一印象就是 躺不平，氣促，查體可見的頸靜脈怒張、下肢水腫等。處理的第一要務(wù)就是減輕心臟負荷和水鈉潴留等， 心衰的診治一般都是在心內(nèi)科學 習到的，包括：強心、利尿、擴管等。但腎內(nèi)科的處理要調(diào)整一下順序，即利尿、強心、適當擴管。 根據(jù)不同的情況有不同的處理。 如果遇見老的透析病人， 病人已經(jīng)是 沒有尿了， 我們能做的就是最好能夠立即開始血液透析， 改善病人的 水負荷，但一般情況下，我們需要通知我們的二線醫(yī)生，通知護士準 備透析機，以及談話告知等。在這個過程中，我們可以做的就是讓病人采取端坐位、吸氧、 心電

8、監(jiān)護，并根據(jù)病人病情給予適當?shù)氖褂梦鞯靥m 0.4 mg 強心治 療，如果效果不佳的，還可以使用擴管藥物，如硝酸甘油、硝酸異山 梨酯類等泵入，減輕心臟的負荷，如硝酸甘油注射液靜脈泵入，開始 速度為 5ug/min，如何配置，這個也是平時自己需要記錄在小本子上 的，以硝酸甘油注射液 1 ml ：5 mg 為例，可以使用鹽水 48 ml+2 ml 硝酸甘油注射液， 計算后每 ml 中含有 0.2 mg 硝酸甘油，即 200ug， 按 5ug/min 開始，就相當于我們配置的濃度以每小時 1.5 ml 泵入?？梢愿鶕?jù)病人的病情，逐漸加量至 10ug/min， 15ug/min 等， 具體情況具體分析。

9、 如果大家對呼吸機掌握的很好的話， 還有一招就 是使用無創(chuàng)呼吸機進行治療，這種方法一般在急診科使用的比較多。以上的簡單處理也只是能夠暫時扛住，最終還是得靠血液透 析，所以更關(guān)鍵的是如何評估病人心力衰竭的程度以及協(xié)調(diào)上級醫(yī)師 或住院總醫(yī)院以及護士老師來的重要，速度快，可能 1 小時內(nèi)可以 上血液透析治療了，如果動作不麻利，可能 3 個小時都很難上血液透析治療， 那時候你就變得很被動了， 病人發(fā)生更嚴重的病情變化的 風險就高很多了。如果病人只是一般的 CKD 或者慢性腎炎病人， 都是有尿的病 人，一般情況下，給予呋塞米注射液 40 mg 靜脈注射，還是可以起 到很好的利尿效果的，作用不佳，可以重復(fù)

10、給藥或靜脈持續(xù)泵入 （20 40 mg/ 小時）治療。4. 腎穿刺活檢后大出血 腎內(nèi)科最常操作的有創(chuàng)操作就是腎活檢了， 一般情況下， 在 B 超引導(dǎo)下進行操作， 相對還是很安全的， 但也有一些例外或一些特殊 情況，引起腎周大血腫或持續(xù)性出血等。 一般腎活檢病人出血的高峰 期是在腎活檢后 6 小時，如果是下午進行的腎活檢，很有可能就會 在晚上 10 點左右達到高峰， 我們對腎活檢的出血情況， 一般可以通 過幾方面進行評估，（1）腎周血腫是否持續(xù)增大（動態(tài)監(jiān)測 B 超）； （2）病人是否出現(xiàn)如腹部癥狀（腹痛） 、腰痛，血尿持續(xù)加重，以及 出血的表現(xiàn)（乏力，怕冷，血壓下降，心率變快等） 。（ 3）血紅蛋白的變化（動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)） 。對于一般的小血腫，加強 局部制動及使用止血藥物（凝血酶針、酚磺乙胺等） ，一般都能控制 住出血；對于出現(xiàn)腎周大血腫， 甚至已經(jīng)出現(xiàn)髂窩處明顯大血腫的病 人，需及時動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，并加強使用止血藥的同時，需做好備血 （輸血）的準備，以及使用血管加壓素藥物，如垂體后葉素注射液， 可考慮以 56u/h，持續(xù)靜脈泵入，使用12 24 小時，如果病人存在嚴重高血壓等，可考慮同時泵入硝酸甘油，兩者互相調(diào)節(jié)。 以上方法均無效的話， 下一步勢必要考慮行介入造影腎血管栓塞治療 了，這個已經(jīng)是一個一線值班醫(yī)生無法掌控的程度， 必定需要上級醫(yī) 院在場親自指導(dǎo)，不過此種情況，遇見