胸腔積液鑒別

1、胸腔積液化膿性胸腔積液（簡稱膿胸）膿胸常繼發(fā)于化膿性感染或外傷。感染病原體主要有金黃 色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、結(jié)核菌、放線菌等。急性期膿胸給予強(qiáng)有力抗感染治療同時(shí)（全身和局部胸腔內(nèi)給藥），應(yīng)積極引 流胸腔膿液，可反復(fù)胸穿或肋間切開引流，并采用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗胸腔，然 后注入抗生素或抗結(jié)核藥物（結(jié)核性膿胸）。胸腔內(nèi)注入鏈激酶，使膿液變稀，以 利于引流。對于有支氣管胸膜痿存在者，不宜胸腔沖洗，以免窒息病理病因1927年Neergards提出胸腔積液學(xué)說后，70余年來醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為胸腔內(nèi)液體（簡稱 胸液）的轉(zhuǎn)運(yùn)，是由壁層胸膜毛細(xì)血管動(dòng)脈端濾過進(jìn)入胸腔，隨后胸液再由臟層胸膜毛細(xì)血 管靜脈

2、端吸收，近年研究已明確每天的胸液生成雖:約為0.3ml/kg, JW液的滲出和再吸收遵循 毛細(xì)血管中液體交換的Starling泄律，即F=K（Pcap - PPI）-O（ncap-nPI） F代表胸水 轉(zhuǎn)運(yùn)量，K為胸膜濾過系數(shù)，Pcap代表胸膜毛細(xì)血管靜水壓，PPI代表胸腔內(nèi)壓力，O為 反流系數(shù)，neap代表毛細(xì)血管膠體滲透壓，rrpl代表胸水中膠體滲透壓。胸膜和胸膜腔中 均有形成胸H2O濾出和再吸收的因素，靜水壓和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓、胸膜腔內(nèi)液體膠體滲透壓 屬于濾出胸H2O因素，而毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓為胸H2O的再吸收的因素。正常健康人胸液內(nèi)含有少量蛋白質(zhì)，膠體滲透壓為8cmH20，胸膜內(nèi)負(fù)壓為

3、5cmH20o壁層胸膜毛細(xì)血管靜水壓為30cmH20,臟層胸膜毛細(xì)血管靜水壓（屬肺循 環(huán)）較低僅為1 lcmH20。體循環(huán)和肺循環(huán)中的膠體滲透壓均為34cmH20o胸腔積液 濾出（即形成）的壓力梯度與胸腔積液再吸收的壓力梯度兒乎相等，壁層胸膜毛細(xì) 血管中液體濾岀進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜則以相等速度再吸收胸腔積液，以達(dá)到平 衡（圖l）o觀察到的轉(zhuǎn)運(yùn)還與胸膜表面淋巴引流通暢與否（主要在壁層胸膜）及胸 膜表面積大小有關(guān)。一旦上述胸液濾出和再吸收壓力梯度平衡被打破或胸膜面積 變化，淋巴管引流受影響，則形成胸腔積液。臨床須與風(fēng)濕性胸腔積液、心性胸腔積液、腎性胸腔積液、肝性與胰性胸腔 積液相鑒別。檢査方法實(shí)驗(yàn)

4、室檢查:1 常規(guī)檢查(1) 外觀：漏岀液常呈淸晰、透明的液體，多為淡黃色，靜巻不凝固，比重V1.016 1.018.滲出液可因病因不同顏色有所不同，混濁，比重1.01&血性胸腔積液可因出血(含 紅細(xì)胞)多少呈淡紅血性、洗肉水樣、肉眼全血(靜脈血樣)性。結(jié)核性胸腔積液可有草綠色、 淡黃或深黃色、淡紅色等。膿性積液則呈黃膿性，厭氧菌感染有惡臭味。阿米巴肝膿腫破入 胸腔引起積液呈巧克力色。曲菌或銅綠假單胞菌感染則胸液分別呈黑色和綠色。乳糜胸液呈 乳白色，可自凝。(2) 細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類：漏岀液的細(xì)胞數(shù)較少，有核細(xì)胞數(shù)常少于100x106/L,以淋巴細(xì) 胞和間皮細(xì)胞為主。滲出液的細(xì)胞數(shù)較多，有核

5、細(xì)胞數(shù)常多于500x106/L,以白細(xì)胞為主。 肺炎并胸腔積液、膿胸時(shí)細(xì)胞數(shù)可達(dá)10x109/L以上。胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)超過5J09時(shí)， 胸腔積液可呈淡紅色，紅細(xì)胞10x1010/L以上，呈肉眼I血性胸腔積液，主要見于外傷、腫 瘤、肺栓塞，但尚需與胸穿損傷所致的血性胸腔積液相鑒別。胸腔積液中以中性粒細(xì)胞為主, 提示細(xì)菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎癥；結(jié)核性胸膜炎或腫瘤所致胸腔積液則以淋巴細(xì)胞 為主；嗜酸性粒細(xì)胞增多，主要見于寄生蟲感染、真菌感染、自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸腔積液 反復(fù)抽液后、肺梗死、胸部外傷等。惡性胸膜間皮瘤或惡性腫瘤累及胸膜時(shí)，胸腔積液中間 皮細(xì)胞增多，?？沙^5%。非腫瘤性胸腔積液

6、間皮細(xì)胞1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴胸腔積 液時(shí)胸腔積液中可找到狼瘡細(xì)胞。2生化檢查(1) pH：結(jié)核性胸腔積液、肺炎并發(fā)胸腔積液、類風(fēng)濕性胸腔積液、血胸、膿胸時(shí)胸腔 積液PHV7.30,而在膿性胸腔積液、食管破裂所致的胸腔積液下降更顯著，甚至pH7.0.J SLE及惡性胸腔積液時(shí)pH常7.35。(2) 蛋白質(zhì)：漏出液蛋白含量低，30g/L,以白蛋白為主，胸腔積液/血液中蛋白質(zhì)含 量比值0.5,黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。滲岀液中蛋白含量高，30g/L,胸腔積液/ 血液中蛋白質(zhì)含雖比值0.5, Rivalta試驗(yàn)陽性。(3) 簡萄糖：正常胸腔積液中葡萄糖含量與血糖相近。漏出液內(nèi)葡萄糖含量常

7、正常( 3.35mmol/L)0惡性腫瘤所致的胸腔積液匍萄糖也多正常。葡萄糖含量下降主要見于類風(fēng)濕 關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、化膿性胸腔積液、少數(shù)惡性胸腔積液，而其中膿性 胸腔積液和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液的葡萄糖可低于UOmmol/L.(4) 類脂：乳糜性胸腔積液中含較多甘油三酯(M1.2mmol/L),且其成分改變與飲食 內(nèi)容相關(guān)，主要見于腫瘤、寄生蟲或外傷等原因?qū)е滦貙?dǎo)管壓迫或破裂，胸液蘇丹III染色呈 紅色，而膽固醇含量正常。在假性乳糜性胸腔積液中膽固醇含量髙(26mmol/L),主要由 于膽固醇積聚所致，見于陳舊性結(jié)核性胸腔積液、類風(fēng)濕關(guān)行炎性胸腔積液、癌性胸腔積液、 肝硬

8、化等，通常甘油三酯陰性，蘇丹III染色陰性。3.酶學(xué)測左(1) 腺昔脫氨酶(ADA)： ADA廣泛存在于機(jī)體的組織細(xì)胞中，英中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞 內(nèi)含量高。以45U/L為升髙。結(jié)核性胸腔積液ADA常明顯升高，可高達(dá)100U/L.感染性 胸腔積液，如肺炎并發(fā)胸腔積液、化膿性胸腔積液等ADA也可升高，>45U/L。腫瘤性胸 腔積液ADA通常下降(<45U/L,甚至V20U/L)« ADA<45U/L也可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸 腔積液、SLE并發(fā)胸腔積液。(2) 乳酸脫氫酶(LDH)：胸液中LDH含量、胸液LDH/血淸LDH的比值有助于判斷胸腔 積液性質(zhì)。胸液中LDH含&#

9、187;200U/L,胸液LDH/血淸LDH的比值>0.6,則可診斷為滲 出液，反之考慮為漏出液。在化膿性血腔積液或惡性胸腔積液時(shí)LDH可明顯增高，可達(dá)正 常血淸的1030倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血淸中LDH比值達(dá)35倍以上。 LDH同工酶LDH2增高，提示惡性胸腔積液。而以LDH4、LDH5增髙為主，可能為良性胸 腔積液。(3) 其他：肺癌(主要為小細(xì)胞肺癌)胸膜轉(zhuǎn)移并胸腔積液時(shí)胸液中神經(jīng)烯醇化酶(NSE) 升高。結(jié)核性胸腔積液中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)明顯升高(>25u/L).結(jié)核性胸腔積液溶菌 酶活性常80pg/ml,而惡性胸腔積液溶菌活性<65|jg/m

10、L溶菌酚活性愈高，結(jié)核性胸腔 積液可能性愈大。前列腺癌胸膜轉(zhuǎn)務(wù)伴胸腔積液酸性磷酸酶升高。急性胰腺炎、食管破裂、 惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液時(shí)，胸液淀粉酶可升高。胰腺炎患者約10%可并發(fā)胸腔積液，胰腺 酶特別是淀粉爾溢出進(jìn)入胸腔積液中，甚至髙于血淸淀粉酶水平。4癌胚抗原(CEA)及血涓糖鏈腫瘤相關(guān)抗原(CA50、CA125、CA19-9) CEA為多種腫 瘤相關(guān)的標(biāo)志物，惡性胸腔積液中CEA含雖:也增高，可作為惡性胸腔積液的鑒別診斷的標(biāo) 志之一。CEA>1015pg/L或胸液/血淸CEA比值>1,常提示惡性胸腔積液，而CEA> 20卩g/L,胸液/I血淸CEA>1診斷惡性胸腔積

11、液的敏感性和特異性均超過90%。胸液CEA 對于腺癌尤其是血淸中分泌CEA的胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸腔積液的診斷價(jià)值 更高。胸腔積液中CA50水平髙于血隋，CA50>20U/ml考慮惡性胸腔積液可能。胸液中 CA125、CA19-9在惡性胸腔積液中升高，敏感性為100%、36%,特異性為10%和96%, 對惡性胸腔積液診斷有一左的參考價(jià)值。CEA、CA50、CA125、CA19-9等聯(lián)合檢測用于 惡性胸腔積液的診斷有利于提高敏感性和特異性。5免疫學(xué)檢查 結(jié)核性和惡性胸腔積液中淋巴細(xì)胞均見升高，前者以CD4輔助淋巴細(xì) 胞為主(65%±),而后者CD4細(xì)胞數(shù)量及CD4/CD

12、8比值較前者低。腫瘤性胸腔積液胸液IL-1p. IL-2、SIL-2R(可溶性IL-2受體)、IL-6、IL-8、PDGF(血小 板衍生的生長因子)、IFN-y(Y干擾素)、TNF(腫瘤壞死因子)常下降，且低于結(jié)核性胸腔積液。細(xì)菌性肺炎、結(jié)核病、癌癥、風(fēng)濕熱伴有胸腔枳液胸液中類風(fēng)濕因子滴度常升高，達(dá)1: 160以上。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸液中補(bǔ)體成分（CH50、C3、C4）降低，相反 胸液中免疫復(fù)合物含量升高，其胸液含量/血淸含量比值常大于仁6.細(xì)胞學(xué)檢查其他輔助檢査：1. X線檢查胸腔積液可呈游離性積液，也可因粘連形成局限性積液。游離性積液分布 受枳液重力、肺組織彈性回縮力、液體表

13、面張力和胸膜腔負(fù)壓影響。在X線胸片上胸腔積 液量判斷：枳液在第4前肋間以下稱為少量胸腔枳液，第4與第2前肋間之間屬于中等量 積液，積液位于第2前肋間以上為大量胸腔積液。少疑積液時(shí)，直立位尤其平臥位X線檢 査不易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)積液量達(dá)0.30.5L時(shí)，僅示肋膈角變鈍，有時(shí)難以與胸膜增厚鑒別，常需 在X線透視下緩慢側(cè)傾斜變換體位加以區(qū)別。隨著積液增多，肋膈角消失，且凹而向上， 向外側(cè)的、向上的弧形的積液影（圖2）。當(dāng)岀現(xiàn)大量積液時(shí)，整個(gè)患者胸腔呈致密影、縱隔 氣管被推向健側(cè)。局限性積液可發(fā)生于胸腔的任何部位，通常分為葉間積液、肺底積液、肺 尖積液、壁層積液和縱隔旁積液。它不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿

14、。葉間或縱隔旁積 液普通X線檢査難以與其他疾病相鑒別，常需B超或CT檢查進(jìn)一步確診。2. CT和MRI CT用于胸腔積液診斷有其特殊優(yōu)點(diǎn)，適用于：普通X線檢查難以顯 示的少量的胸腔積液：通過病灶密度觀察將局限包裹性積液與其他病變加以鑒別：顯示 胸腔積液同時(shí)，可了解肺組織受壓和肺內(nèi)是否存在病變等。臥位時(shí)積液主要集中在背部，并 向外側(cè)胸壁延伸，形成斜弧形液面。MRI也具有較高分辨力，可檢測少量胸腔積液。非出 血性或細(xì)胞和蛋白成分較低時(shí)，T1加權(quán)為低信號，反之則為中、高信號。積液量與信號強(qiáng) 度無關(guān)。胸腔積液T2加權(quán)均為強(qiáng)信號。3超聲檢查 胸腔積液可采用A型或B型超聲儀，目前多采用實(shí)時(shí)灰階B型超聲診斷 儀。積液在B超圖像中呈暗區(qū)或無回聲區(qū)，較易區(qū)分，但在積液量甚少時(shí)B超圖像不能很 好顯示，使識別較難，不及CT敏感。B超引導(dǎo)下胸腔積液穿刺可用于局限性胸腔積液或粘 連分隔胸腔積液的診斷和治療。4組織學(xué)檢査經(jīng)皮胸膜活組織檢查（簡稱胸膜活檢）對于腫瘤和結(jié)核性胸腔積液診斷 陽性率約30%70%?；顧z大多情況下采用盲檢方法。胸腔積液原因不明者均可應(yīng)用，尤 其與胸穿聯(lián)合使用可提髙胸膜