西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)筆記

1、1. 支哮的典型臨床表現(xiàn)、診斷、控制急性發(fā)作的主要藥物種類 1支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或 青年突然起病。 發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音， 緩解后可無癥狀。 常有個人或家庭過敏 性疾病史。臨床表現(xiàn) （問：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別 ?重要考點(diǎn)。 ） 2癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被 迫采取坐位或呈端坐呼吸， 干咳大量白色泡沫痰， 甚至出現(xiàn)發(fā)紺等， 有時咳嗽為 惟一的癥狀 （ 咳嗽變異型哮喘 ） 。 （什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋 ） 。 3體檢：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘 或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，

2、哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺 常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。 （ 問：為什么會有奇脈 ?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈 ?） 【診斷】（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物 理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。（4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性； 支氣管舒張試驗(yàn)陽性； 呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動率 20%。（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽?！捐b別診斷】 1心源性哮喘常見于左心衰竭，

3、多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng) 濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。 陣發(fā)性咳嗽， ?？瘸龇奂t色泡沫痰， 兩 肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快 , 心尖部可聞及奔馬律。 病情允許可作胸部 X線檢查時，可見心臟增大， 肺淤血征。 可先注射氨茶堿緩解 癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加 重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。3支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時，可出現(xiàn)喘鳴或 哮喘樣呼吸困難。 肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重， 常無誘因， 咳嗽可有 血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部

4、X線攝片、 CT或 MRI檢查或纖支鏡檢查常可明 確診斷。4變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤多有致病原接觸史， 致病原因?yàn)榧纳x， 花粉職業(yè)粉塵等。 癥狀較輕，患者常有發(fā)熱， 胸部 X線檢查可見多發(fā)性、 此起彼伏的淡薄斑片浸潤 陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別?！炯毙园l(fā)作期的治療】（ 1）輕度吸入短效 2 受體激動劑如沙丁胺醇等，效果不佳時可加用口服長 效受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片， 夜間哮喘可以吸入長效受體激動劑或 口服長效受體激動劑。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。 （2）中度規(guī)則吸入受體激動劑或口服長效受體激動劑。（ 3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入受體激動劑， 或靜脈滴注沙丁胺醇

5、或氨茶堿。 維持水電解質(zhì)酸堿平衡， 氧療等。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療， 是目前治療重、 危癥哮喘的有效措施。2. 肺炎的臨床表現(xiàn)、典型體征、主要治療措施 【臨床表現(xiàn)】常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約 1 / 3 的患者病前有上 呼吸道感染。病程約 7-10 天?！景Y狀】1. 寒戰(zhàn)、高熱。典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼而高熱，體溫高達(dá)39°c - 40°c，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹坏?型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。2. 咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng) 1 - 2 天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰

6、，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃 而稀薄。3. 胸痛。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩 或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。4. 呼吸困難。由于肺實(shí)變通氣不足、 胸痛及毒血癥而引起呼吸困難， 呼吸快而淺。 病情嚴(yán)重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。5. 其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn) 神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等?！倔w征】呈急性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動、口唇 單純皰疹。早期肺部體征無明顯異常，或僅有少量濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減 低及胸膜摩擦音。

7、 肺實(shí)變時有叩診呈濁音、 觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型 體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時可伴發(fā)休克、急性 呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、 昏迷等。 （考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期） ?！捐b別診斷】1. 肺結(jié)核；2. 其他病原菌引起的肺炎（克雷白桿菌肺炎， X線表現(xiàn)為“葉間隙下墜” ）；3. 肺癌；4. 急性肺膿腫；5. 其他（滲出性胸膜炎、肺梗死） 。【治療】1. 一般治療：臥床休息，注意保暖，多飲水，吃易消化食物，高熱食欲不振者靜 脈補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量合維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變

8、化， 防止休克發(fā)生。2. 對癥治療：高熱者可用物理降溫， 不用阿司匹林或其他解熱藥， 以免過度出汗 及干擾真實(shí)熱型。氣急發(fā)紺者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用溴己新 8-16mg，每天 3 次。劇烈胸痛者，熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因 15mg。等3. 抗菌藥物治療：抗生素。肺炎球菌肺炎，首選青霉素 G，重癥亦可用頭孢菌素 類，抗菌藥物療程為 5-7 天，退熱后 3 天停藥或靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。4. 感染性休克的治療： 一般處理；平臥，保暖，或降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，觀察血壓、脈搏、 呼吸、尿量。補(bǔ)充血容量； 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂； 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； 血管活性藥物的應(yīng)用； 控制

9、感染； 防治心腎功能不全。3. 肺結(jié)核：臨床類型、診斷【肺結(jié)核】 由結(jié)合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病， 病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、 干酪 樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長、易復(fù) 發(fā)為其特點(diǎn)。【臨床類型】一、原發(fā)型肺結(jié)核。二、血行播散型肺結(jié)核： 1. 急性栗粒型肺結(jié)核； 2. 亞急性血行播散型肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核： 1.浸潤性肺結(jié)核； 2.空洞性肺結(jié)核； 3.結(jié)核球； 4.干酪樣肺 炎；5. 纖維空洞型肺結(jié)核。四、結(jié)核性胸膜炎： 1.干性胸膜炎； 2. 滲出性胸膜炎。五、其他肺外結(jié)核?！九R床表現(xiàn)】1. 全身癥狀：全身中毒癥狀表現(xiàn)為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗

10、、食 欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。肺部病灶進(jìn)展播散時，可有高 熱，多呈稽留熱或弛張熱。2. 呼吸系統(tǒng)癥狀： 1咳嗽、咳痰； 2.咯血； 3.胸痛； 4.呼吸困難3. 體征：早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診支氣 管呼吸音和細(xì)濕羅音。 肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段， 鎖骨上下、 肩胛間 區(qū)聞及濕羅音對診斷有極大幫助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】 1.結(jié)核菌檢查； 2.影像學(xué)檢查； 3.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素） 試驗(yàn)；4. 其他檢查?！驹\斷】臨床表現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長期低熱等） 、X 線檢查及痰結(jié)核菌檢查 等不難對肺結(jié)核作出診斷。輕癥

11、常缺少特異性癥狀。完整診斷包括痰結(jié)核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。1. 肺結(jié)核病分類診斷；2. 痰結(jié)核菌檢查；3. 治療情況（明確是初治還是復(fù)治， 初治為新發(fā)現(xiàn)或已知活動性肺結(jié)核， 凡未經(jīng) 抗結(jié)核藥治療或治療未滿 1 月者。凡初治失敗， 規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽、 不 規(guī)則化療超過 1 個月、慢性排菌者治療均列為復(fù)治。 ）4. 病變范圍及部位；5. 記錄方式?！捐b別診斷】1. 肺癌：多見 40歲以上，可有長期吸煙史，常無毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明 顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。 X 線可有特征性改變。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢 以及活檢有助于鑒別診斷。2. 慢性支氣管炎：發(fā)病年齡較大，常無明顯的全

12、身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、 咳痰，很少咯血；痰檢無結(jié)核菌， X 線僅見肺紋理改變，抗感染治療有效。老年 肺結(jié)核患者常與之共存。3. 肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰， X線片可見某一 肺段或肺葉密度均勻一致陰影， 白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多， 痰涂片檢查為肺炎 球菌，青霉素治療有效，病程較短。4. 支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性， X線胸片可無異 常發(fā)現(xiàn)，或僅見肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影， CT可確診。5. 肺膿腫：起病急、發(fā)熱高、膿痰多，痰中無結(jié)核菌，有多種其他菌，白細(xì)胞總 數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素有效?！净煛?. 化療用藥原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)

13、則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和 規(guī)則用藥最為重要， 在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程， 切忌“用用停停”。2. 抗結(jié)核藥物：全滅菌： 1異煙肼； 2利福平。半滅菌： 3鏈霉素； 4吡嗪酰胺； 5 乙胺丁醇； 6 對氨水揚(yáng)酸鈉。3. 化療方法： 1“標(biāo)準(zhǔn)”化療和短程化療； 2間歇用藥與兩階段用藥。（強(qiáng)化階段、 鞏固階段）【療效判定】以痰結(jié)核菌持續(xù) 3 個月轉(zhuǎn)陰為主要指標(biāo)。 X線查病灶吸收、硬結(jié)為 第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。4. 慢阻肺：慢支炎臨床表現(xiàn)、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征 慢性支氣管炎： 簡稱慢支， 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎 癥。臨床以慢性反復(fù)發(fā)作行

14、的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。國內(nèi)患病率3.2%，50 歲以上高達(dá) 15%以上。并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。吸煙高。 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：主要有咳嗽、 咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長， 反復(fù)發(fā)作， 病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩解，以后可終年 發(fā)病。咳嗽： 主要原因是支氣管黏膜充血、 水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積 聚。特征是白天程度輕，早晨重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰?？忍担阂归g副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄 積，晨起改變體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不 易咳出，量不多，偶可帶血。喘息： 部分患者有喘息并伴有哮鳴

15、音。 早期無氣促現(xiàn)象， 隨著病情發(fā)展， 并發(fā) COPD或肺氣腫后，可伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重?！痉中汀?1. 單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2. 喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時加劇，睡眠時明顯。）【分期】1. 急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰， 量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥， 或“咳”“痰”“喘”任一加劇。2. 慢性遷延期： 不同程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延 1 個月以上者。3. 臨床緩解期： 癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽， 少量咳痰， 保持 2 個月 以上者。 X線可見兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，可無異常。 【診斷】主要根

16、據(jù)病史和癥狀。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每 年發(fā)病至少持續(xù) 3 個月，并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié) 核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。如每年持 續(xù)不足 3 個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如 X 線、呼吸功能等），亦可診斷為 慢性支氣管炎?！局委煛考毙园l(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、 鎮(zhèn)咳治療為主， 喘息型慢 支尚需給予解痙平喘治療。緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 阻塞性肺氣腫：簡稱“肺氣腫” 。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、 肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，同時伴有氣道 周圍肺

17、泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大類。阻塞性常見，病程長，發(fā)展緩 慢，不及時治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病?！静C(jī)】慢支導(dǎo)致肺氣腫的機(jī)制：1. 支氣管慢性炎癥；2. 肺泡壁毛細(xì)血管受壓；3. 慢性炎癥破壞小支氣管軟骨；4. 支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加損傷肺組織和肺 泡壁?！静±怼糠误w積顯著膨大，鏡下可見肺泡擴(kuò)張。 【癥狀】呼吸困難，活動加重?？人?、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發(fā)作時 氣道阻塞加重，胸悶，氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)頭痛、 嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀?！倔w征】（視、觸、叩、聽）視診：胸部過度膨隆，呈桶狀胸；觸診：膈肌運(yùn)動受限；叩診：叩診

18、呈過清音， 心濁音界縮小或不易叩出；聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長。 并發(fā)肺部感染時，兩肺干、濕啰音 明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼 吸運(yùn)動，呼吸時常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)紺及肺動脈高壓、右心室肥厚，甚至出 現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1. X 線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈肌下降，心臟下 垂，肺野血管紋理減少。2. 肺功能：通過肺功能檢查可確診肺氣腫，主要改變包括（ 1FEV1/FVC常<60%； 2RV增加，RV/TLC（肺總量）常 >40%。3. 動脈血?dú)夥治觯?COPD早期可見輕度至

19、中 度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期可同時出現(xiàn)高碳酸血癥。5. 冠心?。旱湫托慕g痛特點(diǎn)、主要治療藥物心絞痛 ：指因冠狀動脈供血不足 ，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作 性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。 勞累、 情緒激動可誘發(fā)。 除冠 狀動脈粥樣硬化外，其他多種主動脈疾病、心肌病亦能引起?！拘慕g痛體征】發(fā)作時常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時可出 現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律； 暫時性心尖部收縮期雜音， 第二心音分裂及交替 脈?！镜湫托慕g痛特點(diǎn)】1. 誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、心動過速等可誘發(fā)。2. 部位：在胸骨體上段或或中段后方， 可放射至左肩、 左臂內(nèi)

20、側(cè)達(dá)無名指和小指， 或至咽、頸及下頜部。3. 性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。4. 持續(xù)時間：歷時短暫，一般為 3-5 分鐘，很少超過 15分鐘。5. 緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。【治療】一、治則：消除誘因，提高冠狀動脈的供血量，降低心肌耗氧量，同時 治療動脈粥樣硬化。二、發(fā)作時的治療：目的為迅速終止發(fā)作。1. 休息：立即停止活動，去除誘因。2. 藥物治療： 主要使用硝酸酯制劑。 藥理作用：擴(kuò)張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)血流量； 擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔壓力、 心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷；減低心肌耗氧量。 不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳

21、動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。 禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。硝酸甘油， 0.3-0.6mg ，舌下含化。 1-2 分鐘起效， 0.5 小時后消失；可重復(fù)使 用。可迅速耐藥，停用 10 小時以上可恢復(fù)。硝酸異山梨酯（消心痛） 5-10mg，舌下含化。 2-3 分鐘起效，作用維持 2-3 小 時。亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約 10-15 秒起效，數(shù)分鐘消失。變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平 5-10mg，也可與硝酸甘油合用。 緩解期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。1. 硝酸酯制劑： 1硝酸異山梨酯 5-20mg，每天 3 次；2 單硝酸異山梨

22、酯 20-40mg，每天 2-3 次；3 其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。2. 受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對心臟受體的作用，減慢心率， 降低血壓， 減低心肌收縮力和耗氧量， 緩解心絞痛的發(fā)作。 使非缺血心肌區(qū)小動 脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，抑制血小板聚集。常用制劑： 1普萘洛爾 10mg，每天 2-3 次；2 美托洛爾 25-50mg，每天 3 次；3 索他洛爾 20mg，每天 3 次。 不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開始。哮喘者禁用。3. 鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少氧耗；擴(kuò) 張冠狀動

23、脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低 血粘度?！境Ｓ弥苿?1維拉帕米 80mg，日 3次；2 硝苯地平 10-20mg，日 3次；3 地爾 硫卓 30-60mg，日 3 次。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加快等。4. 其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。 急性心梗定義、主要癥狀、心電圖特征性改變 急性心肌梗死： 是冠狀動脈供血急劇減少或中斷， 使相應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久 缺血而發(fā)生局部壞死。 臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、 發(fā)熱、 白細(xì)胞計數(shù) 和心肌酶增高及進(jìn)行性 ECG變化，可發(fā)生心律失常、 休克、心力衰竭，甚至猝死。 【臨床表現(xiàn)】先

24、兆： 50%的患者在發(fā)生 AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見是原有的穩(wěn)定型心 絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型； 或既往無心絞痛， 突然出現(xiàn)心絞痛， 且頻繁發(fā)作， 性質(zhì)較劇， 持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯等。癥狀：1. 疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持 續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。 患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感，少數(shù)無疼痛，開始即表現(xiàn)為休克或急 性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。2. 心律失常：多發(fā)于起病 1-2 周內(nèi)，24 小時內(nèi)最多見。室性心律失常多見，若 室早頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，且

25、有 RonT現(xiàn)象，常為心室 顫動先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。3. 低血壓和休克： 疼痛時可有血壓下降， 若疼痛緩解后而收縮壓仍低于 890mmH，g 有煩躁不安， 面色蒼白，皮膚濕冷， 脈細(xì)而快， 大汗淋漓，尿量減少， 神智遲鈍， 甚至昏厥者，則為心源性休克。4. 心力衰竭：主要是急性左心衰， 可在最初幾天內(nèi)發(fā)生， 為梗死后心臟舒縮功能 顯著減弱或室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致， 隨后可發(fā)生右心衰竭。 部分右心室心肌梗死開 始即可出現(xiàn)右心衰。5. 胃腸道癥狀：疼痛激烈時，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受 壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。6. 其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病

26、后 24-48小時出現(xiàn)發(fā)熱， 由壞死物質(zhì)吸收引起， 程度 與梗死范圍呈正比，體溫 38°左右，持續(xù)約 1 周。還可有出汗、頭暈、乏力等 表現(xiàn)。【體征】1. 心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大； 心率可增快或減慢； 心尖區(qū)第一心音 減弱；可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律； 10%-20%患者第 2-3 天出現(xiàn)心包摩擦 音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致； 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。2. 血壓：早期可增高，以后幾乎均降低。3 其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征?！拘碾妶D特征性改變】1.急性 Q波性心肌

27、梗死：寬而深的 Q波（病理性 Q波）或 QS波，反映心肌壞死。 ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌損傷。 T波倒置，往往寬而深，兩支對稱，反映心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 則出現(xiàn)相反的改變，及 R波增高、 ST段壓低和 T波直立并增高。2.急性非 Q波性心肌梗死：無病理性 Q波，有普遍性 ST段壓低 0.1mV，但 aVR 導(dǎo)聯(lián)（有時還有 V1導(dǎo)聯(lián)） ST段抬高或有對稱性 T 波倒置。也僅有 T波倒置改變 的心梗?！拘碾妶D動態(tài)性改變】 1. 急性 Q波性心肌梗死； 2. 急性非 Q波性心肌梗死。6. 心衰：慢性左、右心衰癥狀、體征，收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類） 心力衰竭：又稱充血性心力

28、衰竭， 是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。 心力衰竭誘因： 1、感染 - 呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。2、心律失常：以心房顫動最常見。3、血容量增加。4. 過度勞累或情緒激動； 5. 藥物治療不當(dāng)。 慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見，多見于高血壓性心臟病、冠心病。單 純右心衰少見，可見肺源心。1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 【癥狀】（ 1）呼吸困難： A、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。B、端坐呼吸C、夜間陣發(fā)性困難：又稱為“心源性哮喘” 。（2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。 （3）其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少

29、，器官、組織灌注不足所 至?！倔w征】肺- 濕性羅音多見于兩肺底， 與體位變化有關(guān)； 心源性哮喘時兩肺滿布粗大濕 羅音，胸積液體征。心臟 - 慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心 尖區(qū)聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、交替脈等。（ 2）右心衰竭： 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。 【癥狀】由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。 【體征】1 心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性 三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；2頸V怒張和/或肝頸 V反流征陽性；3 肝腫大、有奪痛；4 下垂部位凹陷性水腫；5 胸水和 / 或腹水；6 紫紺。

30、治療： 1、病因治療 2、減輕心臟負(fù)荷：休息、控制鈉鹽攝入、利尿劑的應(yīng)用： 氫氯噻嗪，速尿等、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用 3、增加心排血量： A、洋地黃類藥：常 用制劑 地高辛 0.25mg/天, 適用于中度心力衰竭 ;B、西地蘭：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時。 C、毒毛花甘 K：適用于急性心力衰竭或慢性心 力衰竭加重時【收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類） 】 利尿劑：洋地黃類正性肌力藥物： 環(huán)磷酸腺苷（ cAMP）依賴性正性肌力藥： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）： 血管緊張素 II 受體拮抗劑（ ARB）： 醛固酮拮抗劑： 受體阻滯劑： 慢性收縮性心力衰竭的治療參考：按 MYHA心功

31、能分級； I 級：控制危險因素， ACEI。II 級： ACEI，利尿劑，受體阻滯劑，用或不用地高辛。III 級： ACEI，利尿劑，受體阻滯劑，地高辛。IV 級： ACEI，利尿劑，受體阻滯劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定 后慎用受體阻滯劑。7. 高血壓：并發(fā)癥、特殊類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降壓藥種類高血壓?。?是一種以體循環(huán)動脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。 高血壓可分為 原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的 95%以上。高血壓： 140/90mmH。g【并發(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動向左下移， 心界向左下擴(kuò)大），可

32、聞及第 4 心音。 擴(kuò)大形成高血壓心臟病， 最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。 部分患者并發(fā)冠心病， 可出 現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。2、腦：長期高血壓，由于小動脈微動脈瘤的形成及腦動脈粥樣硬化的產(chǎn)生，并 發(fā)急性腦血管病。高血壓腦病3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。早期可無任 何表現(xiàn)，發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退?！咎厥忸愋汀? 惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見于中、青年。舒張壓 130mmH。g2 高血壓危象：出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色 蒼白或潮紅及視力模糊等癥狀。（短期內(nèi)血壓急劇升高。 舒張壓超過 120或 130mmH并g 伴一系列嚴(yán)重癥狀， 甚至

33、危及生命的臨床現(xiàn)象）（高血壓急癥：短期內(nèi)，血壓明顯升高，舒張壓 130mmHg和（或）收縮壓 200mmH伴g 重度器官功能障礙或不可逆損害。表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病， 可發(fā)生在其他疾病過程中。 ）（高血壓重癥：指血壓雖顯著升高但不伴靶器官損害者。 ） 3高血壓腦?。褐饕憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高，有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意 識障礙?！驹\斷】主要靠動脈血壓測定， 目前仍以規(guī)范方法下進(jìn)行水銀柱血壓計測量作為 高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不同日的血壓測量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)， 排 除繼發(fā)性，方可確診。根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和 1、2、3 級高血壓。目前常用降壓

34、藥：1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，尤舍老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的 治療。（ 1）噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮。（2）袢利尿劑：呋噻米（速尿）（3）保 K 利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。2、B-受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心 絞、心梗后的高血壓患者。（美托洛爾（倍他樂克） ；阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾、 卡維地洛。）3、鈣離子拮抗劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適用于老年人收縮期高血壓的 治療。（ 硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平、拉西地 平。）4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）：妊娠高血壓、 腎動脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、 高血鉀者禁用。（卡托普

35、利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培 哚普利）5、血管緊張素受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。（哌唑嗪、特拉唑嗪）7、其他：（可樂定，利血平等） 。因不良反應(yīng)多，無心臟、代謝保護(hù)，已少用。8. 消化性潰瘍：潰瘍特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療措施【消化性潰瘍】 主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍， 臨床表現(xiàn)為慢性、 周期 性、節(jié)律性的上腹部疼痛。 10%的人曾患過此病。男多于女，十二指腸潰瘍多見 于青壯年，胃潰瘍多見于中老年，前者發(fā)病比后者早 10 年左右。【病理】胃（ GU）多發(fā)生

36、于胃小彎、十二指腸潰瘍（ DU）多發(fā)生于球部，也可以 多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。 胃和十二指腸 均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍?！景Y狀】 （一）上腹部疼痛：常因精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化 等誘發(fā)或加重。1. 疼痛特點(diǎn)： 慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過程，病和很長。 周期性：上腹部疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍（DU）更為明顯。發(fā)作期和緩解期相交替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。 節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯相關(guān)， DU饑餓時疼痛，多在餐后 3 小時左 右出現(xiàn)，一部分 DU患者有午夜痛，常被痛醒。 GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后 1 小 內(nèi)

37、發(fā)生，至下次餐前自行消失?！咎弁葱再|(zhì)及部位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。 GU 疼痛部分位見于 中上腹部或偏左， DU 疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。突然發(fā)生的疼痛或者疼痛突 然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不能緩解，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性 潰瘍。（二）其他癥狀：發(fā)酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。可有失眠、多汗等全 身癥狀。【特殊類型的消化性潰瘍】無癥狀型潰瘍：約 15-20%的患者無任何癥狀。見于任何年齡，老年人多見。 老年人消化性潰瘍：復(fù)合性潰瘍：幽門管潰瘍： 球后潰瘍： 【并發(fā)癥】：1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，本病出血的發(fā)生率在25%-25%，有 10%-2

38、5%的患者以上消化道出血為首要表現(xiàn)。2、穿孔：最常見穿透的器官為胰腺。穿孔的典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛， 疼痛劇烈，持續(xù)加劇，并迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩 躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。3、幽門梗阻：嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多， 吐后癥狀減輕，嘔吐物含有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、噯氣。上腹部飽脹不適。4. 癌變：罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣?！局委熌康摹肯∫?、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。【治療措施】包括： 1.一般治療； 2. 藥物治療； 3. 并發(fā)癥治療；手術(shù)治療。1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合

39、，若無并發(fā)癥一般無須臥床休息。2、藥物治療：藥物治療包括： （1.控酸； 2.根除 HP；3. 保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn) 在 2 和 1； GU治療側(cè)重 3 。A、抑制胃酸分泌： 1H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）2 質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）B、根除 HP的治療：三聯(lián)療法：一種 PPI 或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西 林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑） 3 種抗菌藥物中的 2 中。療程一般為 7 天 （枸櫞酸鉍加甲硝唑及四環(huán)素被視為標(biāo)準(zhǔn)治療方案）C、保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸鉍鉀、前列腺素 E、麥滋林 -S- 顆?！就饪浦委煛窟m用于：1. 大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無

40、效者；2.急性穿孔；3.瘢痕性幽門梗阻；4.GU癌變或癌變不能除外者；5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。9 . 肝硬化：門脈高壓癥表現(xiàn)、并發(fā)癥、血清蛋白及酶類檢查情況 肝硬化：是指由不同病因長期損害肝臟所引起的一種常見的慢性肝病。 其特點(diǎn)是 慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝細(xì)胞性、 壞死、再生，廣泛纖維組織增生， 形成假小葉， 逐漸造成肝臟結(jié)構(gòu)的不可逆改變。主要表現(xiàn)為肝功能減退和門脈高壓。 晚期可出現(xiàn)消化道出血、 肝性腦病、 自發(fā)性 腹膜炎。男性多于女性?！静∫颉坎《拘愿窝姿碌母斡不畛Ｒ?，此外以乙醇中毒最常見。1、病毒性肝炎：主要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。2、慢性乙醇中毒：長期大量飲酒也是引起肝硬化

41、的常見病因。3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形 成脂肪性肝炎。4、長期膽汁淤積：膽道系統(tǒng)長期梗阻造成膽汁淤積，可引起纖維化并發(fā)展為膽 汁性肝硬化。5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝V 閉塞結(jié)合征等可引起。6、其他：寄生蟲、營養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病，自身免疫性肝炎。 門靜脈高壓癥的表現(xiàn)：1、脾臟腫大：脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化 道大出血時，脾可短暫縮小。2、側(cè)支循環(huán)建立和開放：門靜脈壓力增高，超過 14.6mmhgjf , 消化器官和脾臟 回心血液流經(jīng)肝臟受阻， 為了減少瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，

42、門靜脈與體靜 脈的交通支大量開放并擴(kuò)張為曲張靜脈，建立門體側(cè)支循環(huán)。側(cè)支靜脈主要有： A 食管和胃底部靜脈曲張B腹壁和臍周靜脈曲張C痔靜脈靜脈曲張和腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕、 門靜脈壓力顯著增高， 引起破裂出血。3、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。 腹水形成的最基本始動因素是門脈高壓和肝功減退， 與門脈壓力增高、 低白蛋白 血癥、肝淋巴液生成過多有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥：1、急性上消化道出血：最常見，是肝硬化患者的主要死因。表現(xiàn)為：嘔血、黑 便、周圍循環(huán)衰竭。2、肝性腦?。?肝性腦病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥， 也是最常見死亡原因之一

43、。 發(fā)病機(jī)制： 1氨中毒學(xué)說； 2假性神經(jīng)遞質(zhì)； 3氨基酸代謝不平衡； 4其他具有抑 制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。臨床表現(xiàn)： 急性肝性腦病見于爆發(fā)大片肝細(xì)胞壞死， 起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死 亡，可無先驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門體分流性腦病， 以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為 突出表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其它檢查： 【肝功能試驗(yàn)】 血清白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒 置。血清電泳中， r 球蛋白增高， B 球蛋白輕度增高。凝血酶原時間在代償期多 正常，失代償期則有不同程度延長。 重癥者血清膽紅素有不同程度增高， 但特異 性不高。10. 病毒肝炎：急性肝炎分類、血清蛋白、酶學(xué)變化，乙肝標(biāo)記物 病毒性肝

44、炎： 是由多種肝炎病毒引起的， 以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見 傳染病。 以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分見黃疸和 發(fā)熱，常見無癥狀感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型 6 種。（甲、戊為急性）， （乙、丙、丁為慢性并可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌）【急性肝炎分類】一、急性黃疸型肝炎：1. 黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿黃。2. 黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染， 2 周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心 動過慢。肝、脾可有腫大。3. 恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。二、急性無黃疸型肝炎：輕型，

45、無明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見肝腫大、壓痛、 肝功異常或 HBV陽性。三、急性重型肝炎：亦稱爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病， 10 天內(nèi)迅速惡 化，出現(xiàn)： 1 黃疸迅速加深； 2 明顯出血傾向； 3 肝臟迅速縮小，可有肝臭； 4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 5 急性腎功能不全（肝腎綜合征）1. 血清酶：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ ALT,又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶 GPT） 各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前 3周，ALT開始升高，直至黃疸消退后 2-4 周才恢復(fù) 正常。慢性肝炎時 ALT 可持續(xù)或反復(fù)升高，有時成為肝損害唯一表現(xiàn)。 重型肝炎患者若黃疸迅速加深而 ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。2. 血清蛋白：肝損害時合成血

46、清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。 慢性肝病血清球蛋白上升，以球蛋白升高為主。白/ 球（ A/G）比值下降，甚至倒置，反映肝功能的顯著下降。白/ 球（ A/G）比值的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。 乙型肝炎標(biāo)記物：A、血清免疫學(xué)標(biāo)記物：1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥 HBV感染，但 HbsAg陰性不能排除 HBV感染；抗-HBs 陽性提示可能通過預(yù)防接種或過去感染產(chǎn)生對 HBV的保護(hù)性免 疫?？?-HBs陰性說明對 HBV易感，需要注射疫苗。2、HbeAg與抗-Hbe: HbeAg 持續(xù)陽性表明存在 HBV活動性復(fù)制，提示傳染性大， 抗-Hbe 持續(xù)

47、陽性提示 HBV復(fù)制處于低水平。3、HbcAg與抗-Hbc: HbcAg 陽性意義同 HbeAg陽性?？?Hbc 陽性提示過去感染 或現(xiàn)在的低水平感染。B、分子生物學(xué)標(biāo)記： HBV-DNA檢測常用斑點(diǎn)交雜法或 PCR法檢測。血清 HBVD NA 陽性表明 HBV有活動性復(fù)制。11. 腎綜：診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要治療措施 腎病綜合征：（三高一低： 1. 低蛋白血癥 2. 尿蛋白高； 3. 水腫；4. 高血脂；。）1 和 2 是必備條件。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)： A、蛋白尿：尿蛋白每 24 小時持續(xù) 3.5 。B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60<g/L 。（ 低白蛋白血癥時血漿白蛋白量30g/L ）C、高脂血

48、癥：血清總膽固醇 6.47mmol/L 。D、浮腫。2. 治療 ：1. 一般治療：臥床休息為主， 但應(yīng)保持適度床上及床旁活動， 以防肢體血管血栓 形成。2. 抑制免疫與炎癥反應(yīng)：1 糖皮質(zhì)激素：常用制劑及用法 - 目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，靜 脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。2 細(xì)胞毒類藥：常用的有 - 環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝臟損害、 脫發(fā)、精子缺乏等。3 環(huán)孢素 A：常用劑量 4-6mg/（kg.d） 。副停藥后易復(fù)發(fā)，價格昂貴。有腎毒 性。4 霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量 1.5g/d ，分 3 次口服，維持 3 個月。副輕微 上腹不適。3. 對癥治療：1 蛋白尿：常用血管緊張

49、素酶抑制劑苯那普利（洛丁新） 10mg/d，血管緊張素酶 受體拮抗劑用氯沙坦。2 血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶 4-6 萬 u 加肝素 50mg靜脈滴注3 水腫： a. 利尿藥的作用機(jī)制：袢利尿劑與噻嗪類利尿藥。b.常用制劑：呋塞米口服，20-40mg, 每天 1-3 次，或靜脈應(yīng)用 20-200mg.c. 不良反應(yīng)：本征患者血容量可增加、正?；驕p少。12. 慢性腎炎：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查 慢性腎小球腎炎：簡稱慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。 【臨床特點(diǎn)】病程長，緩慢進(jìn)行性?！咎禺愋浴?1尿異常（蛋白尿、血尿） ；2 高血壓（持續(xù)性，中等程度以上） ；3 水腫（與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)） ；4

50、氮質(zhì)血癥（ BUN、肌酐增高）。【臨床表現(xiàn)】1、本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差，部分患者無 明顯癥狀，尿液檢查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或兩者兼有?？沙霈F(xiàn)高血 壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。2、也可表現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎 炎表現(xiàn)外，突出表現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚 至乳頭水腫。3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定時，由于呼吸道感染或其他突然的惡性刺 激，在短期內(nèi)（ 1 周）病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡 化。【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】 1、尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。蛋白定量超過 15

51、0mg/24h 時稱為蛋白尿。每一高倍視野平均有 1-2 個紅細(xì)胞，即為異常， 3 個以上而尿外觀無 血色，稱鏡下血尿。2、尿蛋白圓盤電泳：慢性腎炎蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白 尿。3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：如尿常規(guī)見血尿則應(yīng)進(jìn)行這2 項(xiàng)檢查，如尿畸形紅細(xì)胞 >80%，尿紅細(xì)胞 MCV<75fl 者，可能為腎性血尿。4、腎功能 ：腎功能常以血肌酐（ SCR）、尿素氮（ BUN）、尿酸（ UA）表示，但只 有當(dāng)患者的內(nèi)生肌酐清除率 <50ml/（min.173m2） 時，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。5、腎穿刺：有條件且無禁忌證；治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者。6

52、、腎臟超聲：慢性腎炎可為正常或?yàn)殡p腎一致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮 小等變化。13. 慢性腎衰：電解質(zhì)、酸堿平衡改變、各主要系統(tǒng)主要表現(xiàn)、飲食原則 慢性腎功能衰竭因腎單位受損出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退以致衰竭。腎功衰 退、代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起各系統(tǒng)損害。預(yù)后差。 【臨床表現(xiàn)】一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：1. 水代謝紊亂：早期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（ 2500ml>24h）, 夜尿增 多（夜尿量 >日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨后 發(fā)展為腎小球?yàn)V過減少，出現(xiàn)少尿、無尿。2. 電解質(zhì)紊亂：早期因腎小管重吸收鈉能力減退而出現(xiàn)低

53、鈉血癥，晚期因尿鈉、 K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律 紊亂；低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐3. 代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血 癥。二、各系統(tǒng)表現(xiàn)：1. 消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、 嘔血、 便血、腹瀉等。2. 神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、 記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、 肌萎縮，晚期昏迷。3. 血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長抑制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞 趨化性受損、活性受抑制；淋巴細(xì)胞減少；血小板功能異常，常有出血傾向。4. 心血管系統(tǒng)：高血壓、心功

54、能不全、血尿素增高可致心包炎。5. 呼吸系統(tǒng)：過度換氣，胸膜炎，肺鈣化。6. 其他：血甘油三酯升高。等等。延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的具體措施 :【營養(yǎng)療法】- 控制蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天 0.5-0.6g/kg. ，可口服開同片 48 粒每天 3 次并保證攝入足夠熱量。一般 CRF患 者每天熱量為 125.52-167.36kj/kg（30-40kcal/kg） 。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合 物與脂肪熱量之比約為 3：1。如果熱量不足可以加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝 入。飲食應(yīng)保證低磷維生素以 BCE族為主微量元素以鐵鋅為主避免攝入鋁。 【糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒】1. 水、納失衡

55、：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀 500ml 左右，水、鈉潴留用 呋 塞米 強(qiáng)效利尿。2. 低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、 10%氯化鉀等，注意尿量；后者控制含 鉀食物藥物攝入，口服降血鉀樹脂。3. 低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全（ Vit D3 ）；后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨 飲食服用。4. 酸中毒：口服碳酸氫鈉。14. 貧血：分類（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)） 、臨床表現(xiàn)；缺鐵性貧血血象、治療，再障周圍 血象特點(diǎn)貧血：正常 紅細(xì)胞：男 4.0-5.5 （400-550 萬 /mm3）、；女 3.5-5.0 （350-500 萬） 血紅蛋白：男 120-160g/L ；女 110-150g/L 。 紅細(xì)

56、胞壓積：男 0.4-0.5 ； 根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：1、大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞平均體積（ MCV）大于正常，即 MCV>100F，L 屬于此類 貧血主要有葉酯或維生素 B12 缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。2、正常細(xì)胞性貧血：此類貧血多為再生障礙性貧血。3、小細(xì)胞胝色素性貧血：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、幼鐵粒細(xì)胞貧 血?！九R床表現(xiàn)】1、皮膚粘膜蒼白是貧血最常見的客觀體征。疲倦、乏力。2、循環(huán)系統(tǒng)：體力活動后感覺心悸、氣促為貧血最突出的癥狀之一。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡注意力不集中。4、消化系統(tǒng)：影響消化功能和消化酶的分泌，現(xiàn)出食欲不振惡心嘔吐，腹脹等。5.

57、 泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿等。月經(jīng)不調(diào)、性欲減退均常見。 缺鐵性貧血血象：典型患者表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。 MCV80fl,MCHC<32%成. 熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大，大小不一。白細(xì)胞和血小板計數(shù)一般正?；蛘咻p度減少。 血清鐵及總鐵結(jié)合力測定：缺鐵性貧血時血清鐵濃度常低于 8.9 mol/L ，總鐵結(jié) 合力> 64.4 mol/L （代償性），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至 15%以下。缺鐵性貧血治療 ：1. 鐵劑治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。最常用的制劑為硫酸亞 鐵，每天 3 次，成人每次 00.2-0.3g 。進(jìn)餐時或飯后吞服可減少胃腸道刺激。2. 注射鐵劑。所需補(bǔ)充鐵的總劑量（ mg）=【 150- 患者 Hb（g/L ） 】X體重（ kg） X0.33 ， 防治寄生蟲，特別是鉤