膜性腎病及其治療PPT課件

1、病例摘要 患者女性，64歲， 2.因“診斷膜性腎病半年，行第2次環(huán)磷酰胺治療”入院。 3.患者2016年11月無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，為凹陷性，無明顯晨輕暮重，伴有小便泡泡增多，乏力明顯，無明顯夜尿增多，無眼瞼浮腫，患者至瑞金醫(yī)院就診，查ANCA陰性，24小時(shí)尿蛋白3820mg，尿微量白蛋白187mg/dl，白蛋白28g/L，肌酐82umol/L，尿隱血+。遂來我院，2016.11.21予以腎臟穿刺，病理（161838）：膜性腎病I期，見15個(gè)小球，未見小球硬化，系膜基質(zhì)輕度增生。我院予以降蛋白尿、抗凝、保護(hù)腎臟等治療后患者好轉(zhuǎn)出院。2017.05.16患者再次因雙下肢水腫較前加重于我科住

2、院治療，予以降壓、護(hù)腎（厄貝沙坦氫氯噻嗪片 ）；減輕水腫（托拉塞米片）；抗凝（阿司匹林腸溶片、低分子肝素鈉注射液 、波立維）；調(diào)脂穩(wěn)定（普伐他汀鈉片）；改善循環(huán)（前列地爾注射液）；補(bǔ)充肉堿（左卡尼?。┑戎委?。于2017.05.19開始予以醋酸潑尼松片50mg qd 口服（用藥至今）；于05.22、05.24分別予已環(huán)磷酰胺0.6g、0.4g（累積1g）抑制免疫治療。病情好轉(zhuǎn)后出院。目前患者患者雙下肢仍有水腫，泡沫尿減少，無肉眼血尿，此次為行第2次環(huán)磷酰胺治療收治入院。 第1頁/共30頁病例摘要 既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史；2016.12我院住院期間查血脂升高、脂肪肝。2016年12

3、月在我院行腎臟穿刺活檢術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史，否認(rèn)青霉素等藥物食物過敏史。 5.查體:BP：125/85mmHg。神清、氣平，慢性病容，顏面部浮腫，雙肺呼吸音粗，兩肺未聞及明顯干濕性啰音，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，四肢肌力級(jí)，兩側(cè)病理征未引出，雙下肢水腫。第2頁/共30頁病例摘要 入院診斷： 1.膜性腎病I期 CKD3期 2.脂肪肝 3.左腎囊腫 4.頸動(dòng)脈粥樣硬化并左側(cè)斑塊形成第3頁/共30頁病例摘要 予完善相關(guān)輔助檢查，降壓、護(hù)腎：科素亞 100mg 口服 qd；抗凝：阿司匹林腸溶片 100mg 口服 qd 、

4、波立維 37.5mg 口服 qd；調(diào)脂穩(wěn)定：普伐他汀鈉片 20mg 口服 qn；激素治療：醋酸潑尼松片 50mg 口服 qd；抑酸護(hù)胃：泮立蘇 40mg 口服 qd；補(bǔ)鈣：羅蓋全 0.25ug 口服 qn。第4頁/共30頁病例摘要 1.腎臟情況 【24小時(shí)尿系列】 2017.06.26 24小時(shí)尿系列:24h尿無機(jī)磷 17.46mmol/24h,24h尿尿酸 2218umol/24h ,24h尿鈣 2.97mmol/24h ,24h尿氯 61mmol/24h ,24h尿鉀 34.70mmol/24h ,24h尿鈉 85mmol/24h ,24h尿蛋白定量 5.94g/24h ; 【腎功能】 2

5、017.06.24腎功能:尿素 7.39mmol/L,eGFR(肌酐-CysC) 59ml/min ,尿酸 349umol/L ,肌酐 87umol/L ; 2017.06.30腎功能:尿酸 329umol/L ,尿素 7.92mmol/L ,eGFR(肌酐-CysC) 65ml/min ,肌酐 81umol/L ; 第5頁/共30頁病例摘要 2.并發(fā)癥情況 【貧血指標(biāo)】 2017.06.24血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比 70.0% ,白細(xì)胞 11.86*109/L ,紅細(xì)胞 4.11*1012/L ,血紅蛋白 125g/L ,血小板計(jì)數(shù) 192*109/L ; 2017.06.30血常規(guī):紅細(xì)胞

6、 3.95*1012/L ,快速C反應(yīng)蛋白 0.88mg/L ,中性粒細(xì)胞百分比 68.2% ,白細(xì)胞 8.65*109/L ,血紅蛋白 124g/L ,血小板計(jì)數(shù) 182*109/L ; 【鈣磷代謝】 2017.06.27 鈣 2.01mmol/L ,無機(jī)磷 1.17mmol/L ; 2017.06.24 甲狀旁腺激素:甲狀旁腺激素 34.880pg/mL ; 【營養(yǎng)狀態(tài)】 2017.06.27 前白蛋白 411mg/L ,白蛋白 24.8g/L ;第6頁/共30頁病例摘要 【心臟】 2017.06.24 心梗三項(xiàng):肌鈣蛋白-T 0.013ng/ml ,肌酸激酶同工酶 1.59ng/ml ,

7、肌紅蛋白 35.77ng/ml ; 【感染指標(biāo)】 2017.06.26真菌D-葡聚糖檢測,內(nèi)毒素鱟定量測定:內(nèi)毒素 14.9pg/ml ,真菌D葡聚糖 40.78pg/ml ; 2017.06.26糞便(常規(guī)+隱血+轉(zhuǎn)鐵蛋白):真菌 未見,便紅細(xì)胞 0/HP ,糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白 陰性 ,隱血試驗(yàn) 陰性 ,白細(xì)胞 0/HP; 3.其他 【DIC】 2017.06.24DIC篩查(7項(xiàng)):凝血酶原時(shí)間對(duì)照 11.8秒 ,凝血酶時(shí)間對(duì)照 16.0秒 ,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 0.86 ,凝血酶時(shí)間 18.3秒 ,凝血酶原時(shí)間 10.4秒 ,部分凝血酶原時(shí)間 21.0秒 ,纖維蛋白原 2.54g/L ,纖維蛋白(

8、原)降解產(chǎn)物 3.0mg/L ,D-二聚體測定 0.82mg/L FEU ,部分凝血酶原時(shí)間對(duì)照 27.0秒 ;第7頁/共30頁病例摘要 【心電圖】 2017.06.24 電腦多導(dǎo)聯(lián)心電圖(2017062400069) 正常范圍心電圖。 【胸片】 2017.06.24 胸部正位(01739754) 兩肺紋理增多，請(qǐng)結(jié)合臨床。 【頸椎MRI】 2017.06.26 頸椎MRI(01740497) 1.頸椎退行性改變。 2.頸3-4、頸4-5、頸5-6及頸6-7椎間盤變性、后突。 【頭顱MRI及MRA】 2017.06.30 頭顱+腦彌散功能成像(DWI)(01745530) 1.雙側(cè)額頂顳葉皮層

9、下、基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性梗塞灶，較陳舊。2.老年腦。 3.雙側(cè)上頜竇少許炎癥。 2017.06.29 頭顱血管成像(MRA)(01744410) 右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如。第8頁/共30頁概念 腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成為病理特征的腎小球疾病。 臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或蛋白尿，是引起成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的組織病理學(xué)類型之一，也是導(dǎo)致成人終末期腎衰竭的主要腎小球疾病之一。第9頁/共30頁病理一 光鏡檢查 原發(fā)性膜性腎病在光鏡下以腎小球臟層上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物彌漫性沉積、腎小球基底膜增厚伴“釘突”形成，引起腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，

10、但不伴有細(xì)胞增生為病理特征的腎小球疾病。 免疫熒光 原發(fā)性膜性腎病免疫熒光檢查各期基本相似，即IgG、C3沿腎小球毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積，有的患者C3熒光強(qiáng)度較弱，部分患者無C3沉積（小于5%）。 電鏡 1期 電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下與基底膜之間 2期 釘突形成第10頁/共30頁病理二 3期 基底膜明顯增厚，電子致密物沉積于增厚的基底膜內(nèi) 4期 不規(guī)則增厚的基底膜內(nèi)沉積的電子致密物明顯減少或消失，呈蟲蝕狀缺損 5期 恢復(fù)期 原發(fā)性MN在腎小球系膜區(qū)很少出現(xiàn)電子致密物的沉積，系膜區(qū)電子致密物的沉積往往提示MN繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或乙肝相關(guān)腎炎等繼發(fā)性因素第11頁/共30頁臨床表現(xiàn)一 70%-8

11、0%的膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，而兒童表現(xiàn)為腎病綜合征的原發(fā)性MN較少見，僅占2%。 20%的患者表現(xiàn)為持續(xù)性非腎病綜合征范圍蛋白尿。 30%患者有鏡下血尿，且多見于兒童，肉眼血尿少見，小于5%。 13%-55%的患者在首次診斷時(shí)可伴高血壓。 10%患者在就診時(shí)就已出現(xiàn)腎功能損害。 臨床上原發(fā)性MN患者往往癥狀比較隱匿，病情常遷延，進(jìn)展緩慢。第12頁/共30頁臨床表現(xiàn)二 突然發(fā)作的MN，多為繼發(fā)性MN，如繼發(fā)于SLE、腫瘤等，還有排除MN疊加有其他腎臟病變?nèi)缧略麦w性腎炎。 患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或腎功能急劇惡化，應(yīng)警惕腎靜脈血栓形成。 80%以上患者尿蛋白超過3g，有時(shí)甚至超過2

12、0g/24h 非選擇性蛋白尿 低白蛋白血癥，IgG也常低，補(bǔ)體下降要考慮SLE相關(guān)性MN第13頁/共30頁診斷與鑒別診斷 臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、大量蛋白尿或持續(xù)性非腎病綜合征范圍蛋白尿的成人患者，都要考慮膜性腎病的可能，最終確診依靠腎活檢病理診斷，應(yīng)考慮患者臨床表現(xiàn)、光鏡、免疫熒光和電鏡的檢查結(jié)果。 在兒童患者，應(yīng)注意排除HBV相關(guān)性MN 女性患者應(yīng)注意排除SLE相關(guān)性MN 老年患者應(yīng)警惕惡心腫瘤相關(guān)性MN第14頁/共30頁乙肝病毒相關(guān)性腎炎 肝炎癥狀多較輕微，甚至無癥狀，可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛等。除HBsAg陽性外，HBcAg、HBcAg陽性率在90%左右。 腎炎的臨床表現(xiàn)與

13、原發(fā)性腎小球腎炎相似，輕者僅有輕度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分病人有水腫、血尿、高血壓等腎炎綜合征的表現(xiàn)。MGN很少有高血壓或腎功能不全，MPGN大約有40%出現(xiàn)高血壓、20%腎功能不全。 血清HBV抗原陽性 除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病 腎組織切片中找到HBV抗原第15頁/共30頁狼瘡性腎炎 腎外表現(xiàn) 蝶形皮疹，盤狀紅斑，光過敏，口腔潰瘍（無痛），關(guān)節(jié)炎，漿膜炎，神經(jīng)系統(tǒng)病變（癲癇，精神癥狀），血液學(xué)異常（溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，血小板減少），免疫學(xué)異常（LE細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體滴定度升高，或抗Sm抗體陽性，或梅毒血清試驗(yàn)假陽性，至少持續(xù)6個(gè)月，并由

14、蒼白螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)證實(shí)不是梅毒），抗核抗體陽性 腎損害（持續(xù)性蛋白尿或3+以上，細(xì)胞管型，紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌闲怨苄停┑?6頁/共30頁腫瘤與腎損害 腫瘤對(duì)腎臟的損害包括腎臟本身的腫瘤、腎外腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤，腫瘤相關(guān)腎病、腫瘤的代謝產(chǎn)物等所致的腎臟病變。 惡心腫瘤可導(dǎo)致腎前性、腎性、腎后性的腎臟受損及功能不全，甚至可表現(xiàn)為急性腎衰竭。 膜性腎病，常導(dǎo)致腎病綜合征，成人5%-10%的膜性腎病與腫瘤相關(guān)，以肺癌和結(jié)腸癌最常見。腫瘤相關(guān)的膜性腎病男性多見，年齡50歲以上，表現(xiàn)為典型的腎病綜合征，40%-50%的病人其腎病綜合征的表現(xiàn)早于腫瘤的診斷。40%腫瘤和腎病綜合征

15、同時(shí)出現(xiàn)。 對(duì)于所有膜性腎病的病人應(yīng)該尋找腫瘤的可能，尤其對(duì)于50以上的男性病人，包括個(gè)人史，體檢和標(biāo)準(zhǔn)生化檢查，還應(yīng)接受常規(guī)腫瘤刪選，胸片、結(jié)腸鏡、胃鏡、CT等。第17頁/共30頁治療 原發(fā)性膜性腎病平均約30%的患者可以自發(fā)緩解，而約1/3左右的患者可進(jìn)展至ESRD，并且MN病情一般進(jìn)展緩慢。 非免疫性治療 對(duì)于MN患者至關(guān)重要，無論何時(shí)，對(duì)于高血壓的治療、非特異性的降蛋白尿方法和防止腎病階段的其他并發(fā)癥是整體治療策略中不可忽視的部分。包括控制血壓，減少蛋白尿、降脂及抗凝治療。高血壓、蛋白尿和高血脂癥均是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于MN患者，如無禁忌癥，應(yīng)首選ACEI和（或）ARB控制

16、血壓。一般要求血壓控制在130/80mmHg作用，以有利于減少蛋白尿，對(duì)于老年人血壓應(yīng)適當(dāng)放寬，以防腦梗死。調(diào)脂藥物應(yīng)首選他丁類以及抗凝治療等。第18頁/共30頁 免疫抑制劑治療 原發(fā)性膜性腎病患者是否需要使用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療，多年來一直存在爭議。近年來，免疫抑制劑的使用指征有松動(dòng)趨勢，特別是對(duì)于尿蛋白量較多、有進(jìn)展趨勢者，多主張應(yīng)用。 腎功能正常、尿蛋白小于3.5g/d的原發(fā)性MN：對(duì)于腎功能正常、尿蛋白小于3.5g/d的原發(fā)性MN患者，不推薦使用免疫抑制劑治療，這類患者控制血壓和應(yīng)用ACEI、ARB一般都可取得良好效果。 為防止病情進(jìn)展，應(yīng)密切檢測腎功能、蛋白尿和血壓，根據(jù)病情調(diào)整

17、方案。第19頁/共30頁 腎功能正常、伴有腎病綜合征或尿蛋白大于3.5g/d的原發(fā)性MN： 激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可增加蛋白尿的緩解和腎存活率。 標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素治療，加用環(huán)磷酰胺，也可考慮加用CsA,對(duì)于激素抵抗或不能耐受激素和（或）細(xì)胞毒藥物的原發(fā)性MN患者，他克莫司可能會(huì)有效第20頁/共30頁 伴有腎功能損害的原發(fā)性MN患者： 標(biāo)準(zhǔn)劑量及療程的激素聯(lián)合CTX，如果患者能耐受甲潑尼龍沖擊治療，可考慮甲潑尼龍沖擊后口服潑尼松維持并聯(lián)合CTX積極治療。對(duì)于治療無效或抵抗，可考慮激素聯(lián)合環(huán)孢素A治療，但當(dāng)GFR小于40ml/l禁用環(huán)孢素。 在積極考慮免疫抑制劑聯(lián)合治療以最大限度地保護(hù)患者的腎功能、延緩

18、病情進(jìn)展時(shí)，應(yīng)全面評(píng)價(jià)患者的整體病情和全身狀況，綜合考慮治療風(fēng)險(xiǎn)-效益關(guān)系。第21頁/共30頁 激素的應(yīng)用原則“首始量足，減量要慢，維持要長” 潑尼松1mg/（kg.d)足量治療8周后，每1-2周減原劑量的5%-10%或5-10mg，以最小有效劑量10-15mg維持至少6-12個(gè)月甚至更長時(shí)間，總療程1至1年半，甚至2年。 為了方便，可每周減少潑尼松5mg，減量至0.5mg/(kg.d)時(shí)停止減量，用此劑量2-3個(gè)月，以后再緩慢減量，通常是每2周減少5mg或更慢，減量至潑尼松0.25mg(kg.d)維持1-2年。第22頁/共30頁 CTX使用方法 2-3mg/（kg.d),分2次口服或靜脈注射

19、，200mg溶于20ml生理鹽水中，隔日靜脈注射?；蛎看?00一1200mg，每7一10日一次。 小兒常用量口服每日按體重26mg/kg，靜脈注射每次26mg/kg，每日或隔日一次?；蛎看?0一15mg/kg，每周一次，以氯化鈉注射液20ml稀釋后緩慢注射 總劑量超過30g時(shí)患惡性腫瘤的發(fā)生率比對(duì)照組高10%，而總劑量10g以內(nèi)則幾乎是安全的。 對(duì)于性腺的損害，與CTX的療程長短有關(guān)，有人認(rèn)為劑量應(yīng)少于3mg/kg.d，療程少于90天，累及總量小于150mg/kg第23頁/共30頁 環(huán)孢素A的臨床應(yīng)用 對(duì)激素依賴微小病變病型患者，兒童6mg/kg.d,成人5mg/kg.d，口服6-12個(gè)月 對(duì)

20、于反復(fù)復(fù)發(fā)，激素依賴或抵抗的局灶階段腎小球硬化患者，5mg/kg.d口服 對(duì)于膜性腎病患者，4-6mg/kg.d,口服6-12個(gè)月，并依據(jù)CsA血漿濃度（100-200ng/ml）調(diào)整劑量，開始治療時(shí)并用激素潑尼松1-2mg/kg.d，口服2個(gè)月，治療有效后迅速逐步減量，撤除激素。 膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、新月體腎炎和LN，成人5mg/kg.d,兒童6mg/kg.d，療程3-6個(gè)月，也可延長療程。 血濃度高于300ng/ml時(shí)，可導(dǎo)致不可逆性腎損害 腫瘤、腎功能不全、免疫缺陷、病毒或真菌感染、未經(jīng)控制的高血壓、白細(xì)胞及血小板明顯下降及嚴(yán)重的肝功能損害的禁用第24頁/共30頁 MMF的臨床應(yīng)用 適用于難治性、復(fù)發(fā)性以及對(duì)糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物治療抵抗、依賴、無效或上述藥物的毒副作用較大無法耐