腎功能檢查分析PPT課件

1、 肝功能檢查： 1.蛋白質(zhì)代謝檢查 2.膽紅素代謝檢查 3.血清酶學(xué)檢查第1頁/共42頁第一節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查 （一）血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定 肝是合成蛋白質(zhì)的主要器官， 90%以上的血清總蛋白和全部的清蛋白是由肝臟合成的，因此血中清蛋白含量可作為反映肝功能的重要指標(biāo)。球蛋白是免疫性蛋白，其增高表示免疫功能活躍，根據(jù)清蛋白與球蛋白的量可計算出清蛋白與球蛋白的比值，了解肝功能受損程度與機體免疫狀態(tài)。第2頁/共42頁 【參考值】血清總蛋白（STP）6080g/L； 清蛋白（A）4055g/L； 球蛋白（G）2030g/L； 清蛋白與球蛋白的比值（A/G）1.52.5:1。 第3頁/共42

2、頁臨床意義 1血清總蛋白及清蛋白降低 嚴(yán)重肝細胞損害影響總蛋白與清蛋白合成：如慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌等；吸收及營養(yǎng)不良：造成營養(yǎng)性低蛋白血癥，如長期腹瀉、短腸綜合征等；蛋白丟失過多：如腎病綜合征、滲出性腸炎、急性大出血等；消耗增加：見于慢性消耗性疾病，如慢性纖維空洞性肺結(jié)核、惡性腫瘤病人等；血液稀釋：大量進水或補液后。第4頁/共42頁 2.血清總蛋白及清蛋白增高：當(dāng)血清總蛋白80gL或球蛋白35gL，分別稱為高蛋白血癥(hyperproteinemia)或高球蛋白血癥(hyperglobinemia)?？偟鞍自龈咧饕且蚯虻鞍自龈?，其中又以球蛋白增高為主。血液濃縮導(dǎo)致蛋白相對增高，如大量

3、出汗，腹瀉、嘔吐等； 血漿蛋白合成增加：主要見于球蛋白合成增加，多發(fā)性骨髓瘤患者。第5頁/共42頁臨床意義 (1)慢性肝臟疾?。喊ㄗ陨砻庖咝月愿窝住⒙曰顒有愿窝?、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。 (2)M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 (3)自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。 (4)慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。第6頁/共42頁 3.AG倒置 清蛋白降低和或球蛋白增高均可引起AG倒置，見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原

4、發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。第7頁/共42頁(二)血清蛋白電泳 在堿性環(huán)境中(pH86)血清蛋白質(zhì)均帶負電，在電場中均會向陽極泳動，因血清中各種蛋白質(zhì)的顆粒大小、等電點及所帶的負電荷多少不同，它們在電場中的泳動速度也不同。清蛋白分子質(zhì)量小，所帶負電荷相對較多，在電場中迅速向陽極泳動；球蛋白因分子質(zhì)量大，泳動速度最慢。第8頁/共42頁 血清蛋白經(jīng)電泳后，先進行染色，再用光密度計掃描，即可對血清蛋白的電泳區(qū)帶進行相對定量。電泳后從陽極開始依次為清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五個區(qū)帶，結(jié)果常用光密度計掃描圖表示。第9頁/共42頁 【參考值】醋酸纖維素膜法： 清蛋白 0.

5、620.71(6271) 1球蛋白 0.030.04(34) 2球蛋白 0.060.10(610) 球蛋白 0.070.11(711) 球蛋白 0.090.18(918)第10頁/共42頁臨床意義 1肝臟疾病 急性及輕癥肝炎時電泳結(jié)果多無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝細胞肝癌(常合并肝硬化)時，清蛋白降低，1、2、球蛋白也有減少傾向；球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母斡不黾佑葹轱@著。 2.其他 腎病綜合征、糖尿病、其他腎病 由于血脂增高，可致2及球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。第11頁/共42頁(三)血漿凝血因子測定 凝血因子幾乎都在肝臟中合成。 肝病患者也可表現(xiàn)為血

6、小板數(shù)量減少或功能障礙。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核細胞生成，引起血小板減少；肝硬化和急性暴發(fā)性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成減少，激活的凝血因子清除減少，或組織促凝血酶原激酶的釋放，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，DIC時多種凝血因子及血小板的消耗增加。 故凝血因子的測定科用于評價肝功能的狀態(tài)。第12頁/共42頁(四)血氨測定 腸道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成的氨，及血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成的氨經(jīng)腸道吸收入血，經(jīng)門靜脈進入肝臟。氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性，家兔血中氨含量如果達到50mgL，即中毒死亡。肝臟是唯一能解除氨毒性的

7、器官，大部分氨在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素，經(jīng)腎臟排出體外，一部分氨在肝、腎、腦等器官中與谷氨酸合成谷氨酰胺，腎臟泌氨中和腎小管腔中H+，形成銨鹽隨尿排出體外。肝臟利用氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，在肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭等嚴(yán)重肝損害時，如果80以上肝組織破壞，氨就不能被解毒，氨在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。第13頁/共42頁 【參考值】 1872molL。 【臨床意義】 1升高 生理性增高見于進食高蛋白飲食或運動后。病理性增高見于嚴(yán)重肝損害(如肝硬化、肝癌、重癥肝炎、肝性腦病等)、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成。 2降低 低蛋白血癥、貧血。第14頁/共42頁第三節(jié) 膽紅素代

8、謝檢查 膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓的單核一吞噬細胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。 膽紅素代謝檢查包括： 1.STB 2.CB 3.UCB 4.尿膽原 5.尿膽紅素測定第15頁/共42頁 (一)血清總膽紅素測定 【參考值】 新生兒 01d 34103molL 12d 103171molL 35d 68137molL 成人 34171molL 血清結(jié)合膽紅素06.8mol/L(00.4mg/dl) 血清非結(jié)合膽紅素1.710.2mol/L(0.10.6mg/dl)第16頁/共42頁【臨床意義】 1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 當(dāng)STB171molL，但342molL為重度黃疸。在病程

9、中檢測可以判斷療效和指導(dǎo)治療。 2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因 溶血性黃疸通常342molL。 3根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 若STB增高伴非結(jié)合膽紅素明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽紅素增高伴結(jié)合膽紅素明顯升高為膽汁淤積性黃疸，三者均增高為肝細胞性黃疸。（見253頁表4-6-1）第17頁/共42頁 (二)尿膽紅素測定 非結(jié)合膽紅素不能透過腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)；而結(jié)合膽紅素為水溶性，能夠透過腎小球基底膜而在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為34molL，通常的檢驗方法不能被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾(34mmolL)時，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。

10、第18頁/共42頁 【參考值】 陰性。 【臨床意義】 尿膽紅素試驗陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于： 1膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等；肝內(nèi)小膽管壓力升高，如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細胞腫脹等。 2肝細胞損害，病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精肝炎。 3黃疸鑒別診斷 （見書中253頁表4-6-1）肝細胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽性，而溶血性黃疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。 4堿中毒 膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗陽性。第19頁/共42頁 (三)

11、尿中尿膽原測定 在膽紅素腸肝循環(huán)過程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)從腎臟排出。 【參考值】 定量：0.8442molL24h；定性：陰性或弱陽性。第20頁/共42頁 【臨床意義】尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，但受進食和尿液酸堿度的影響，在餐后或堿性尿中，由于腎小管對尿膽原重吸收減少和腸道尿膽原生成增加，故尿中尿膽原稍增加；相反在酸性尿中則減少。若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽性，則為尿膽原增多。第21頁/共42頁臨床意義 1尿膽原增多 肝細胞受損，如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害及某些門脈性肝硬化患者。循環(huán)中紅細胞破壞增加及紅細胞前體細胞在骨髓內(nèi)破壞增加，如溶血性貧血及巨幼細胞貧血。內(nèi)出血時由于膽

12、紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；充血性心力衰竭伴肝淤血時，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運及再分泌，進入血中的尿膽原增加。其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對尿膽原重吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第22頁/共42頁 2尿膽原減少或缺如 膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時尿膽原缺如，不完全梗阻時則減少，同時伴有尿膽紅素增加。新生兒及長期服用廣譜抗生素時，由于腸道細菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。第23頁/共42頁第三節(jié) 血清酶學(xué)檢查 肝臟是人體含酶最豐富的器官。血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實驗室檢查中最活躍的一個領(lǐng)域。 (一)血清轉(zhuǎn)氨酶測定

13、氨基轉(zhuǎn)移酶(aminotransferases)簡稱轉(zhuǎn)氨酶(transaminase)，用于肝功能檢查主要是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST）第24頁/共42頁 ALT主要分布在肝臟，其次是骨骼肌、腎臟、心肌等組織中；AST主要分布在心肌，其次在肝臟、骨骼肌和腎臟組織中，當(dāng)肝細胞受損時，肝細胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，致使血清ALT與AST的酶活性升高，在中等程度肝細胞損傷時，ALT漏出率遠大于AST。第25頁/共42頁 【參考值】 終點法(賴氏

14、法)速率法(37) ALT 1040uI AST 1040UI ALTAST1第26頁/共42頁【臨床意義】 在肝炎病毒感染后12周，轉(zhuǎn)氨酶達高峰，在第3周到第5周逐漸下降，ALTAST比值逐漸恢復(fù)正常。但轉(zhuǎn)氨酶的升高程度與肝臟損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)。在急性肝炎恢復(fù)期，如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。第27頁/共42頁【臨床意義】 (1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達正常上限的2050倍，甚至100

15、倍，但ALT升高更明顯。通常ALT300UL、AST200UL，ALTAST1，是診斷急性病毒性肝炎重要的檢測手段。第28頁/共42頁【臨床意義】 (2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100200UL)或正常，ALTAST1。若AST升高較ALT顯著，即ALTAST1，提示慢性肝炎可能進入活動期。 (3)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶活性正?；蚪档汀?(4)急性心肌梗死后68h，AST增高，1824h達高峰，其值可達參考值上限的410倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，45天后恢復(fù)，若再次增高提示梗死范圍擴大或新的梗死發(fā)生。 （5）其他疾病：膽汁淤積、骨骼肌疾病(

16、皮肌炎、進行性肌萎縮)、肺梗死、腎梗死、胰腺炎、休克及傳染性單核細胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50200UL)。第29頁/共42頁 (二)堿性磷酸酶測定 堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP) ALP在堿性環(huán)境中能水解磷酸酯產(chǎn)生磷酸。ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中ALP以游離的形式存在，極少量與脂蛋白、免疫球蛋白形成復(fù)合物。由于血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一。膽道疾病時可能由于ALP生成增加而排泄減少，而引起血清中ALP升高。第30頁/共42頁 【參考值】磷酸對硝基苯酚速率法(37)： 男性：112歲500UL

17、1215歲700UL 25歲以上：40150UL 女性：112歲1時多為病毒性肝炎、肝細胞性黃疸，而鐵銅比值1時，多見于膽汁淤積性黃疸。第39頁/共42頁第五節(jié) 肝臟病實驗室檢查項目的選擇與應(yīng)用 肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計的檢查方法，只能反映肝功能的一個側(cè)面，而且往往需到肝臟損害至相當(dāng)嚴(yán)重的程度時才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。血清酶學(xué)指標(biāo)的測定雖然在反映肝細胞損傷及壞死時敏感性很高，但均缺乏特異性。另外，當(dāng)肝功能試驗異常時，也要注意有無肝外影響因素。目前尚無一種理想的肝功能檢查方法能

18、夠完整和特異地反映肝臟功能全貌。在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須具有科學(xué)的l臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項目，并從檢驗結(jié)果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時可選擇肝臟影像學(xué)、血清肝炎病毒標(biāo)志物及肝癌標(biāo)志物等檢測技術(shù)，并結(jié)合患者臨床的癥狀和體征，從而對肝臟功能做出正確而全面的評價。肝臟病檢查項目選擇原則如下：第40頁/共42頁 1健康體格檢查時 可選擇ALT、AST、一GT、AG比值及肝炎病毒標(biāo)志物。必要時可增加ALP、STP及血清蛋白電泳。 2懷疑為無黃疸性肝病時 對急性患者可查ALT、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對慢性患者加查AST、ALP、一GT、STP、AG比值及血清蛋白電泳。 3對黃疸患者的診斷與鑒別診斷時 應(yīng)查STB、CB、尿