肺結(jié)核一PPT課件

1、肺結(jié)核pulmonary tuberculosis一、流行病學1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴展、HIV、控制規(guī)劃的 不完善導致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。第1頁/共60頁病因和發(fā)病機理 一、結(jié)核菌： 公元1882年德國微生物學家羅伯特科赫（Robert Koch）首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，至今已一個多世紀，結(jié)核病在某些發(fā)達國管已得到基本控制，但在第三世界國家，它仍是一個常見病、多發(fā)病。第2頁/共60頁 結(jié)核桿菌特征： 生長緩慢。人工培養(yǎng)46周才能繁殖成明顯菌落。 染色具有抗酸性，故又叫抗酸桿菌。 對外界抵抗力較強： 怕濕

2、熱7010分鐘，951分鐘，可將細菌殺死。夏天陽光下直接暴曬2小時即可殺滅。也可用化學消毒劑將其殺滅。 第3頁/共60頁二、病因和發(fā)病機制（一）結(jié)核菌1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，好氧， 生長緩慢，抵抗力強。 脂 質(zhì) 結(jié)核結(jié)節(jié) 2、菌壁 蛋白質(zhì) 過敏反應 多 糖 參與免疫反應第4頁/共60頁3、按生長速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D4、結(jié)核菌分型：人型、牛型、鼠型5、耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中，INH 1ug/ml, SM 10ug/ml, RFP 50ug/ml, 仍能生長的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌，耐INH菌致病力。 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 原始耐藥 繼發(fā)耐藥6、非分核分支桿菌第5頁/共60頁 A 不

3、斷繁殖 B 細胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第6頁/共60頁（二）感染途徑 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。（三）人體的反應性 1、免疫與變態(tài)反應 細胞免疫、IV型變 態(tài)反應 2、初感染與再感染 Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象。第7頁/共60頁（46周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂第8頁/共60頁Koch現(xiàn)象 機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象。同樣也見于人體第9頁/共60頁滲出：早

4、期、加重或漿膜感染時增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團類上皮細胞，中央有多核巨細胞（Lang hans細胞），外圍有較多淋巴細胞。變質(zhì)：菌量多、變態(tài)反應強時結(jié)核病的基本病變第10頁/共60頁1、痊愈、好轉(zhuǎn)：消散、吸收、纖維化、鈣化。2、惡化、進展：干酪樣壞死、液化、播散。（一）轉(zhuǎn)歸第11頁/共60頁（二）結(jié)核病灶的播散 直接蔓延、淋巴道、血道、氣道、消化道。第12頁/共60頁第13頁/共60頁肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第14頁/共60頁肺結(jié)核病自然過程示意圖第15頁/共60頁 1)原發(fā)型肺結(jié)核 多見于兒童。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部等肺通氣

5、較大部位，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。第16頁/共60頁第17頁/共60頁 2)血行播散型肺結(jié)核 是各型肺結(jié)核中較嚴重者。成人更多是由肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰，大量結(jié)核菌進入血液循環(huán)所引起。 急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。 X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。第18頁/共60頁雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣第19頁/共60頁 3)浸潤型肺結(jié)核 是肺結(jié)核中最常見的一種類型，多見于成年病人。當人體免疫力降低時，潛伏在肺部病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新繁殖，

6、形成以滲出與細胞浸潤為主，伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結(jié)核。原發(fā)病灶亦可直接進展成浸潤型肺結(jié)核。少數(shù)是與排菌病人密切接觸再感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核。早期及病灶較小者，往往無明顯癥狀及體征。X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。 第20頁/共60頁第21頁/共60頁 當人體處于過敏狀態(tài)，肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶可呈干酪樣壞死、液化，進而形成空洞和病灶的支氣管播散。 浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死時，病情呈急性進展，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴重毒性癥狀，臨床上稱為干酪性肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜，或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物質(zhì)不能排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。第22頁/

7、共60頁第23頁/共60頁右上肺結(jié)核球第24頁/共60頁 4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核 肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。為結(jié)核病的重要傳染源。 X線胸片可見肺一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。肺門向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔向患側(cè)移位。第25頁/共60頁 5)結(jié)核性胸膜炎 當機體處于高敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸 膜炎。有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。X線顯示，少量胸腔積液時

8、僅見肋膈角變鈍；中等量積液時中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上，外側(cè)升高，積液可隨體位變動。胸水為滲出液，呈草黃色，有時為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細菌培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，但陽性率較低。第26頁/共60頁第27頁/共60頁第28頁/共60頁臨床表現(xiàn) 一、癥狀：肺結(jié)核的癥狀可分為全身癥狀和呼吸系癥狀，兩類癥狀都無特異性。 全身癥狀：緩慢起病，病程經(jīng)過較長，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退、月經(jīng)不規(guī)則等。 呼吸系統(tǒng)癥狀： 咳嗽：一般為干咳或只有少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液膿性或膿性。第29頁/共60頁 咯血：約有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分為三種情況：

9、少量咯血，痰中帶血絲病灶炎癥使毛細血管通透性增加。 中等量咯血，一次咯數(shù)口鮮血結(jié)核病灶侵蝕小血管。 大咯血空洞壁上較大血管瘤破裂。第30頁/共60頁 呼吸困難：一般無，呼吸功能障礙嚴重或并發(fā)胸腔積液可發(fā)生呼吸困難。突然發(fā)作的嚴重的呼吸困難和胸痛要想到自發(fā)性氣胸。 胸痛：當肺部病變波及壁層胸膜時，可有局限性胸痛第31頁/共60頁 二、體征 有相當一部分病人無體征，應仔細檢查有無羅音，令患者先咳嗽一、二聲，緊接吸氣，若在吸氣初期聽到細小羅音，在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)，為肺內(nèi)存在早期病變體征第32頁/共60頁 輔助檢查 一、結(jié)核菌檢查： 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的最重要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開

10、放的。查痰極為重要，如患者無痰，可用高滲鹽水加熱到4650，作霧化吸入，引起咯痰。第33頁/共60頁 直接涂片：方法簡便，得結(jié)果快，但菌量少時不易查出。 痰集菌：可查出1萬條/ml以下細菌。 痰結(jié)核菌培養(yǎng)：確可靠特異性高，并可作藥敏及菌型鑒定。 PCR：快速簡便，2天可出報告，但有時有假陽性和假陰性。第34頁/共60頁第35頁/共60頁 （一）X線平片：纖維鈣化的硬結(jié)病灶 浸潤性病灶 干酪性病灶（密度較高、濃密不一） 空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。二、影像學檢查：第36頁/共60頁常見征象：硬結(jié) 斑點條索、結(jié)節(jié)，密度高，邊緣清楚 浸潤 云霧，

11、 密度淡，邊緣模糊干酪 片狀 密度高，濃密不一空洞 環(huán)形邊界透亮區(qū)，多在上肺第37頁/共60頁第38頁/共60頁第39頁/共60頁第40頁/共60頁第41頁/共60頁 （二）CT： 胸部CT有 助于發(fā)現(xiàn)隱敝區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片。第42頁/共60頁（三）結(jié)核菌素試驗 舊結(jié)素（old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48-72h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑6月，有洞 1年。 開放性肺結(jié)核 活動性肺結(jié)核例：浸潤型肺結(jié)核 涂（+）進展期

12、原發(fā)綜合征 培（一）好轉(zhuǎn)期第47頁/共60頁七、鑒別診斷（一）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球（二）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）其他發(fā)熱性疾病第48頁/共60頁第49頁/共60頁第50頁/共60頁八、并發(fā)癥 膿氣胸，肺氣腫，肺心病，支氣管擴張，其他部位結(jié)核。九、治療（一）化療1、化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 2、化療方法 a、標準化療與短程化療 b、間歇用藥，兩階段用藥第51頁/共60頁3、抗結(jié)核藥物 一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomy

13、cin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） f. 對氨基水楊酸鈉（PAS)第52頁/共60頁 常用抗結(jié)核藥物成人劑量、不良反應和注意事項 異煙肼 肝功能損害，周圍神經(jīng)炎。利福平 肝功能損害、過敏反應 監(jiān)測肝臟毒性及過敏反應鏈霉素 聽力障礙、眩暈、腎 注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，藥前和用藥后12個月進行聽力檢查. 了解尿常規(guī)及腎功能的變化 第53頁/共60頁 吡嗪酰胺 胃腸道不適、肝功能警惕肝臟毒性反應，監(jiān)測肝功能損害、高尿酸血癥. 乙胺丁醇 球后視神經(jīng)炎 檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別力(用藥前、用藥后每1-2個月一次) 對氨基水楊酸鈉

14、 胃腸道反應、過敏反應第54頁/共60頁排菌4、化療方案 a. 初治方案 b. 復治方案 2S（E）HRZ /4HR 加2月 初治規(guī)則治療失?。?S3H3Z3E3/6H3R3E3 慢性排菌：一線二線 6-12個月第55頁/共60頁 (二)對癥治療 1毒性癥狀 在有效抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)，毒性癥狀多可消失，常不需特殊處 理，高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時，加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，以減輕炎癥和過敏反應，促進滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減直至停藥。第56頁/共60頁 2咯血 若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對癥治療為主。常用藥物有噴托維林、可待因等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，應用止血