肝衰竭PPT學(xué)習(xí)課件PPT課件

1、肝衰竭的定義肝衰竭的定義 肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病死率極高。第1頁(yè)/共48頁(yè)命名混亂由肝炎病毒引起者，中國(guó)稱重型肝炎，日本稱劇癥肝炎，英美等西方國(guó)家多稱急性肝衰竭1970年Trey提出爆發(fā)性肝衰竭概念1986年Gimson等提出以急性肝衰竭取代爆發(fā)性肝衰竭的命名為便于國(guó)際交流，建議中國(guó)的重型肝炎應(yīng)與國(guó)際接軌，采用國(guó)際肝衰竭的分型、命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞功能損害，并非一定有大量肝細(xì)胞壞死強(qiáng)

2、調(diào)肝細(xì)胞功能損害，并非一定有大量肝細(xì)胞壞死第2頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的病因肝衰竭的病因 在我國(guó)，肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（以乙型肝炎為主），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（包括藥物、酒精及化學(xué)品等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的常見(jiàn)原因；酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要原因。在兒童患者，遺傳代謝性肝損害是引起肝衰竭的主要病因。 第3頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的病因肝衰竭的病因u肝炎病毒 ：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型。u肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性糖代謝障礙等。u其他病毒缺血缺氧：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等休克、充血性心力衰竭等。u藥物 ：對(duì)乙酰氨基酚、抗結(jié)核藥物、抗代謝藥、腫瘤化療藥物

3、、部分中草藥、抗風(fēng)濕病藥物等 。u有毒物質(zhì) ：乙醇、毒蕈、四氯化碳等。u肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤。u先天性膽道閉鎖。u膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等。u細(xì)菌及寄生蟲(chóng)等病原體感染，嚴(yán)重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲(chóng)病等）。u妊娠急性脂肪肝。u自身免疫性肝病 70%第4頁(yè)/共48頁(yè)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制宿主因素（遺傳背景、宿主免疫）病毒因素（直接作用、HBV病毒基因變異）毒素因素（內(nèi)毒素激活庫(kù)普弗細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)）代謝因素（肝臟微循環(huán)障礙）第5頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的分類肝衰竭的分類根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度，可將肝衰竭分為： 急性起病，無(wú)基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度以上肝性腦病，并有以下

4、表現(xiàn)：嚴(yán)重消化道癥狀短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深出血傾向明顯PTA40%或INR1.5，且排除其他原因肝臟進(jìn)行性縮小急性肝衰竭 起病較急，2-26周出現(xiàn)：極度乏力，明顯消化道癥狀黃疸迅速加深，Tbi10ULN或每日上升17.1umol/L伴或不伴有肝性腦病出血傾向明顯PTA40%或INR1.5，且排除其他原因亞急性肝衰竭慢性肝病基礎(chǔ)上短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償，表現(xiàn)為：極度乏力，明顯消化道癥狀黃疸迅速加深，Tbi10ULN或每日上升17.1umol/L出血傾向明顯PTA40%或INR1.5，且排除其他原因失代償性腹水伴或不伴有肝性腦病慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性

5、減退和失代償：血清Tbi明顯升高白蛋白明顯降低出血傾向明顯PTA40%或INR1.5，且排除其他原因有腹水或門脈高壓表現(xiàn)肝性腦病第6頁(yè)/共48頁(yè)u 急性和亞急性肝衰竭是由于肝臟功能急劇減退導(dǎo)致以明顯黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的綜合征。u 慢性肝衰竭是由于肝細(xì)胞損害慢性進(jìn)行性加重所致以腹水或其他門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的肝功能失代償狀態(tài)。 第7頁(yè)/共48頁(yè)組織病理學(xué)檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定中具有重要價(jià)值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴(yán)重低下，實(shí)施肝穿刺具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中應(yīng)特別注意。以HBV 感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)：（1）

6、急性肝衰竭:肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。（2）亞急性肝衰竭:肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭:在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭:主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死。組織病理學(xué)表現(xiàn)：第8頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的分期肝衰竭的分期 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，可將肝衰竭分為早期、中期和晚期。 第9頁(yè)/共48

7、頁(yè)肝衰竭的分期肝衰竭的分期1極度乏力，并有明顯厭食、頻繁嘔吐和頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 2黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅171mol/L或每天上升17mol/L）；3有出血傾向，30凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40，或1.5INR19；4未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 早期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：1出現(xiàn)度或以下肝性腦病，和（或）明顯腹水、感染；2出血傾向明顯，且20PTA30。 中期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA20%，（或INR2.6），并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染、度以上肝性腦病

8、。晚期第10頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的診斷格式肝衰竭的診斷格式 （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭（2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）（3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）（4）血吸蟲(chóng)性肝硬化 慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷） （對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào)）肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書(shū)寫(xiě)，例如：第11頁(yè)/共48頁(yè)肝衰竭的治療肝衰竭的治療一、內(nèi)科綜合治療 二、人工肝治療三、肝臟移植 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏

9、特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。肝衰竭患者診斷明確后，應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估和重癥監(jiān)護(hù)治療。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療，視病情進(jìn)展情況進(jìn)行肝移植前準(zhǔn)備。第12頁(yè)/共48頁(yè)內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療（一）一般支持治療（二）病因治療（三）其他治療（四）并發(fā)癥的防治 第13頁(yè)/共48頁(yè)（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。（2）加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理；建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部B 超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等

10、相關(guān)檢查。（3）推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質(zhì)量3540 kcal 總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量、液體和維生素。（4）積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。（5）進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥。（6）注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。一般支持治療一般支持治療第14頁(yè)/共48頁(yè)病因治療病因治療（1）病毒性肝炎 目前主要針對(duì)HBV感染所致的患者。對(duì)HBV-DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，不論其檢測(cè)出的HBV-DNA滴度高

11、低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。在我國(guó)上市的核苷（酸）類藥物中，拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯等均可有效降低HBV DNA 水平，降低肝衰竭患者的病死率。其中前三種更加強(qiáng)效快速，而阿德福韋酯則較為慢速，但對(duì)于高病毒載量且過(guò)去有過(guò)核苷（酸）類藥耐藥者，阿德福韋酯則為不可或缺的藥物。今后，隨著替諾福韋的上市，將可增加一種良好選擇?？紤]到慢性HBV 相關(guān)肝衰竭常為終生用藥，應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程，避免病情好轉(zhuǎn)后過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā)；應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時(shí)處理。對(duì)免疫抑制劑所致HBV 再激活者應(yīng)以預(yù)防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應(yīng)證（HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性即可）。 甲型

12、、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。 對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘- 帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（510mg/kg，每8 小時(shí)靜滴）治療，并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植。第15頁(yè)/共48頁(yè)（2）藥物性肝損傷所致急性肝衰竭 應(yīng)停用所有可疑的藥物，追溯過(guò)去6個(gè)月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間）。盡可能確定非處方藥的成分。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚（APAP）過(guò)量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內(nèi)，在給予NAC之前

13、應(yīng)先口服活性肽。攝入大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷，應(yīng)立即給予NAC。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC。必要時(shí)給予人工肝吸附治療。對(duì)于非APAP 引起的急性肝衰竭患者，應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局。第16頁(yè)/共48頁(yè)（3）確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素。（4）妊娠急性脂肪肝/HELLP 綜合征所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植治療。第17頁(yè)/共48頁(yè)（1）腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用 目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如

14、自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，4060 mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。（2）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療 為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。（3）微生態(tài)調(diào)節(jié)治療 肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后。根據(jù)這一原理，可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。（三）其他治療（三）其他治療 第18頁(yè)/共48頁(yè) 1、腦水腫 2、肝性

15、腦病 3、合并細(xì)菌或真菌感染 4、低鈉血癥及頑固性腹水 5、急性腎損傷及肝腎綜合征 6、出血 7、肝肺綜合征 （四）并發(fā)癥的防治（四）并發(fā)癥的防治 第19頁(yè)/共48頁(yè)（1） 腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0.51.0g/kg；襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；人工肝支持治療；不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓；急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓。第20頁(yè)/共48頁(yè)（2）肝性腦病去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；限制蛋白飲食；應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收；視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌

16、情選用精氨酸、鳥(niǎo)氨酸- 門冬氨酸等降氨藥物；對(duì)慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；對(duì)度以上的肝性腦病建議氣管插管；抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥；人工肝支持治療。第21頁(yè)/共48頁(yè)（3）合并細(xì)菌或真菌感染推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測(cè)；除了慢性肝衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)注意防治真菌二重感染。第22頁(yè)/共48

17、頁(yè)（4）低鈉血癥及頑固性腹水 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見(jiàn)相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳，反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦（tolvaptan）作為精氨酸加壓素V2 受體阻滯劑，可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2 受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。第23頁(yè)/共48頁(yè)（5）急性腎損傷及肝腎綜合征保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患

18、者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；保持平均動(dòng)脈壓75mmHg；限制液體入量，24 h 總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500700 ml；人工肝支持治療。第24頁(yè)/共48頁(yè)（6）出血推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）；食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；可行介入治療，如TIPS。對(duì)顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和

19、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板；對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。肝衰竭患者常合并維生素K 缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K（510mg）。第25頁(yè)/共48頁(yè)（7）肝肺綜合征 PaO240或INR1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。第38頁(yè)/共48頁(yè)病例分享病例分享 男性，34歲，湖南邵東人，3月6日入院。 主 訴：發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性10余年，納差、厭油、嘔吐10天。 現(xiàn)病史：患者于10余年前體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽(yáng)”，當(dāng)時(shí)無(wú)乏力、納差、惡心、腹脹、尿黃等不適，自述肝功

20、能正常。其后10余年，患者無(wú)自覺(jué)不適，未定期復(fù)診。10天前患者無(wú)明顯誘因感厭油、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)血塊及咖啡色液體。同時(shí)有食欲下降，飯量減少一半。伴乏力，稍有牙齦出血，無(wú)發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、皮疹、瘙癢、鼻衄、下肢水腫、頭暈、胸痛、咳嗽咳痰等其他不適，至懷化市第一人民醫(yī)院住院，肝功能明顯異常，HBV-DNA108IU/ml（未見(jiàn)單），診斷“乙肝”（具體不詳），予護(hù)肝降酶等治療，食納較前稍好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，4天前開(kāi)始出現(xiàn)眼黃尿黃，加用“恩替卡韋分散片”抗病毒，肝功能提示黃疸較前加深，遂出院。今日為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，經(jīng)門診收治我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲差，睡

21、眠一般，小便黃，尿量約1200ml/日，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，大便黃軟，1次/日，無(wú)陶土樣便。體重?zé)o明顯變化。 既往史：有“腹腔鏡闌尾切除術(shù)”史，余無(wú)特殊。 婚姻生育史:育有1子1女，妻子有腎病。 個(gè)人史、家族史：無(wú)特殊。第39頁(yè)/共48頁(yè) 體 格 檢 查 體溫：36.9，脈搏：89次/分，呼吸：20次/分，血壓：109/63mmHg，SpO2 98% 肝病面容，神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜中度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，撲翼樣震顫陰性，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。唇無(wú)紫紺，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率8

22、9次分，律齊，未聞及雜音。腹部平，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肌軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查 均為懷化市第一人民醫(yī)院結(jié)果： 血常規(guī)：WBC4.3109/L，N37.2%，HGB148g/L，PLT149109/L；肝功能：TBIL27umol/l, DBIL11.4umol/l, ALT1280U/I, AST428U/L, ALB43.2g/L, GLB31.3g/L；電解質(zhì)、腎功能、淀粉酶正常；胸片正常；肝膽胰脾B超未見(jiàn)異常； 血常規(guī)：WBC

23、5.8109/L，N52.4%，HGB127g/L，PLT112109/L；肝功能：TBIL121.7umol/l, DBIL107.1umol/l, ALT713U/I, AST566U/L, ALB34.1g/L, GLB26.8g/L；電解質(zhì)：K+ 4.06mmol/l,Na+ 144mmol/l，Cl- 102.6mmol/l；凝血常規(guī)：PT21.1S, APTT83S，F(xiàn)bg1.60g/L。第40頁(yè)/共48頁(yè) 入院診斷： 1.病毒性肝炎 乙型 慢性重型 2.闌尾切除術(shù)后第41頁(yè)/共48頁(yè)輔助檢查： 2015年3月6日：電解質(zhì)示鉀3.79mmol/L，鈉132.8mmol/L，氯99.

24、0mmol/L；腎功能正常；肝功能示總膽紅素152.4umol/L，直接膽紅素98.3umol/L，白蛋白32.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶866.7U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶721.4U/L，前白蛋白14.5mg/L，5-核苷酸酶40.9U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶119.0U/L，膽堿酯酶3705.5U/L，總膽汁酸257.1；心肌酶示L-乳酸脫氫酶288.2U/L；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.83109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.01109/L，中性粒細(xì)胞百分率62.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.951012/L，血紅蛋白126g/L，血小板計(jì)數(shù)109109/L。凝血功能示凝血酶原時(shí)間30.7S，凝血酶原活動(dòng)度24.0%，PT

25、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.614，定量纖維蛋白原1.004g/L，活化部份凝血活酶時(shí)間90.9S，凝血酶時(shí)間25.7S，抗凝血酶活性測(cè)定17.3%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物5.9ug/ml，D二聚體定量0.6ug/ml；乙肝三對(duì)定量示乙肝病毒表面抗原226.70IU/ml，乙肝病毒e抗體陽(yáng)性0.02S/CO，乙肝病毒核心抗體陽(yáng)性10.58S/CO；血型示O型RHD陽(yáng)性。第42頁(yè)/共48頁(yè)治療措施： 予告病重，治療上繼續(xù)恩替卡韋分散片抗病毒，還原型谷胱甘肽護(hù)肝，異甘草酸鎂降酶，蘭索拉唑抑酸，前列地爾改善微循環(huán)，門冬氨酸鉀注射液補(bǔ)充電解質(zhì)，注射用胸腺法新調(diào)節(jié)免疫，鋁碳酸鎂片護(hù)胃，雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊調(diào)節(jié)

26、腸道菌群，茵梔黃顆粒退黃。3月6日當(dāng)晚行人工肝血漿置換術(shù)。 3月7日凌晨術(shù)后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.34109/L，中性粒細(xì)胞百分率90.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.471012/L，血紅蛋白110g/L，紅細(xì)胞比容32.4%，血小板計(jì)數(shù)73109/L；電解質(zhì)鉀3.44mmol/L，鈉136.4mmol/L，氯98.1mmol/L，肝功能總膽紅素87.4umol/L，直接膽紅素53.0umol/L，間接膽紅素34.40umol/L，總蛋白48.1g/L，白蛋白31.4g/L，球蛋白16.70g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶387.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶345.2U/L，前白蛋白115.4mg/L，5-核苷酸酶25.

27、8U/L，堿性磷酸酶129.8U/L，凝血功能凝血酶原活動(dòng)度54.8%，定量纖維蛋白原1.05g/L，活化部份凝血活酶時(shí)間69.3，凝血酶時(shí)間27.9，抗凝血酶活性測(cè)定39.5%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物20.3ug/mL，D二聚體定量5.16mg/L。予靜脈補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。 其后維持治療，每日輸血漿。第43頁(yè)/共48頁(yè)3月9日上午復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.45109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.33109/L，中性粒細(xì)胞百分率67.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.711012/L，血紅蛋白119g/L，血小板計(jì)數(shù)80109/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間18.8S，凝血酶原活動(dòng)度46.7%，PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.625，

28、定量纖維蛋白原1.160g/L，活化部份凝血活酶時(shí)間52.7S，凝血酶時(shí)間22.6S。肝功能示白蛋白33.4g/L，總膽紅素126.7umol/L，直接膽紅素80.1umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶361.7u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶243.26u/L，總膽汁酸126.9umol/L，堿性磷酸酶171U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.1U/L，前白蛋白57mg/L，膽堿脂酶4686U/L；3月9日晚患者持續(xù)嘔吐，較躁動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，白天解少許黃色大便，尿量1100ml。今日進(jìn)食少量稀粥、雞蛋。查體：四測(cè)正常，計(jì)算力、定向力下降，撲翼樣震顫陽(yáng)性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm，對(duì)光反射靈敏，腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。考慮患