胃大部切除術(shù)后中、下段食管癌的外科治療

1、胃大部切除術(shù)后中、下段食管癌的外科治療作者：林建清，黃志軍，史海鴻，郭啟祥【關(guān)鍵詞】胃切除術(shù)；食管腫瘤；胃；吻合術(shù)，外科食管癌的治療已取得重要進(jìn)展。胃大部切除術(shù)后食管癌再手術(shù)治 療獲得成功的病例亦屢見文獻(xiàn)報(bào)道1,但手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議2。 筆者科室自1989年8月-2005年8月采用經(jīng)左胸病變食管切除以殘胃 連同脾胰移入左胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建術(shù)治療胃大部切除術(shù)后中、下段 食管癌41例，術(shù)后輔以放射、化學(xué)治療，效果良好。報(bào)告如下。1臨床資料1. 1 一般資料男性33例，女性8例,年齡(58.0±1.8)歲(4072歲); 食管中段癌32例，下段癌9例；tnm分期3： i期3例，ii期6例,

2、 iii期32例；首次手術(shù)診斷為胃癌者3例，胃十二指腸潰瘍22例，胃 良性腫瘤3例，胃穿孔13例；均行胃大部分切除術(shù)(b訂lroth ii式、 結(jié)腸前、順蠕動(dòng))，術(shù)后至診斷為食管癌的時(shí)間為(16.0±2.3)年； 殘胃食管頸部吻合2例，弓上吻合14例，弓下吻合25例；癌瘤長(zhǎng)度 為(4.0±l. 1) cm。病理學(xué)診斷為鱗狀細(xì)胞癌35例，鱗腺癌6例(表l）o表1 41例患者既往疾病種類、現(xiàn)患食管癌情況（略）1. 2手術(shù)方法經(jīng)左胸第6肋間或肋床后外切口進(jìn)胸，探查食管病灶可切除 即開膈肌探查腹腔，觀察胃周淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、脾臟大小及粘連情況, 如粘連嚴(yán)重則將切口向左上腹延長(zhǎng)并切斷左

3、肋弓。充分游離殘胃、脾 及胰體尾，切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈，保護(hù)脾動(dòng)、靜脈及胃短血 管34支，以保證殘胃血供。于賁門處切斷食管，從膈上向上游離食 管及病灶至適當(dāng)高度，清掃食管周、縱隔、賁門旁及胃周淋巴結(jié)。距 腫瘤5 cm 7r：右切斷近端食管，將殘胃、脾胰體尾移入左胸內(nèi)，試把殘 胃最高點(diǎn)提至擬與食管吻合之水平，如無張力即可吻合，如有張力則 將billrothii式改為roux y式吻合，必要時(shí)切斷空腸系膜血管弓 12支常能使空腸向上延伸。本組39例用吻合器行殘胃食管弓下或 弓上吻合，吻合后將脾臟放于食管床，并將殘胃及脾韌帶固定于左胸 內(nèi)適當(dāng)位置。2例將殘胃提至頸部與食管吻合亦獲成功。3例弓上

4、及2 例頸部吻合后吻合口仍有張力，則在距吻合口 5 cm處殘胃壁行弧形切 開漿肌層3 cm,使張力消減（圖1）。1. 3結(jié)果全組41例均行經(jīng)左胸病變食管切除以殘胃連同脾胰移入左 胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建，殘胃食管頸部吻合2例，弓上吻合14例，弓下 吻合25例。手術(shù)時(shí)間(2.5 ±0.6) ho術(shù)后飲食恢復(fù)正常，住院時(shí)間(14.0±2. 3) do出現(xiàn)并發(fā)癥6例(14.6%),其中吻合口痿1例，經(jīng) 及時(shí)胸腔引流、控制感染及空腸造痿而治愈；肺炎2例；膿胸1例， 為糖尿病患者；心律失常2例。均痊愈出院。病理學(xué)診斷鱗狀細(xì)胞癌 35例，鱗腺癌6例。術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)步行放射、化學(xué)治療。隨訪41

5、 例，3例術(shù)后3月發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡下切開或氣囊擴(kuò)張后恢復(fù) 止常飲食，8例膽汁返流性食管炎。術(shù)后1,3,5年生存率分別為 85. 4%(35/41), 53. 7%(22/41), 29. 3%(12/41)。術(shù)后 5 年內(nèi)死亡 29 例， 25例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，4例死于心腦血管或其他疾病。2討論胃大部切除術(shù)后食管癌的發(fā)生率為0.86%0.98% 4,其最有 效的措施是再手術(shù)治療。消化道重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在人造食管 尚未成功應(yīng)用于臨床之際，仍以自體胃、腸替代為主，其中胃是最理 想的消化道重建替代器官5。結(jié)腸代食管術(shù)常作為不能以胃代或胃 代食管失敗后的首選術(shù)式6,但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥和

6、死亡率較高。 furst等報(bào)道，結(jié)腸代食管術(shù)占各臟器代食管病例總數(shù)的10%18% 78,國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.5%5.0% 9；空腸代食管由于空腸系膜血管細(xì)小且距腸管邊緣較遠(yuǎn)等解剖特點(diǎn)，高位移植往往引起末端腸管 壞死，而且空腸抗酸性差，目前較少應(yīng)用10。資料顯示，中、下段 食管癌傾向左胸進(jìn)路行食管病灶切除及胸、腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)11。 因此，筆者對(duì)41例胃大部切除術(shù)后中、下段食管癌患者采用經(jīng)左胸病 變食管切除以殘胃連同脾胰移入左胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建，其手術(shù)時(shí)間、 住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)經(jīng)左胸食管切除相似。術(shù)后 1, 3, 5年生存率分別為85. 4%, 53. 7%, 29. 3%,臨床效果良

7、好，值得推廣 應(yīng)用。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，通常經(jīng)左胸一個(gè)切口。一個(gè)吻合 口即能完成食管病灶切除及消化道重建，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。能行食管病灶切除及胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，符合中、下段食管癌 的手術(shù)原則。本組41例食管切緣距腫瘤均能達(dá)5 cm左右，淋巴結(jié)清 掃數(shù)目15個(gè)。保留胃短血管的完整性，血供良好，保證殘胃成活 及食管、殘胃吻合口的愈合。通過對(duì)殘胃、脾胰體尾的充分游離， 移入胸腔后一般能上拉25 cm左右。這樣就能達(dá)到殘胃食管弓上或頸 部吻合無張力。保留殘胃有利于患者術(shù)后的消化功能，避免出現(xiàn)繼 發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙性貧血。福建醫(yī)科人學(xué)學(xué)報(bào)2009年9月第43卷第5期 林建清等：胃大部切除術(shù)后中、下段

8、食管癌的外科治療注意事項(xiàng)：術(shù)前常規(guī)做好結(jié)腸代食管手術(shù)準(zhǔn)備，以防術(shù)中改變 手術(shù)方式。腹腔臟器粘連、胃血管辨認(rèn)不清、殘胃容積小及脾大者 慎行此術(shù)式。游離殘胃、脾胰體尾時(shí)注意保護(hù)脾動(dòng)、靜脈及胃短血 管34支，以確保殘胃血供。全組病例在游離殘胃后切斷賁門處食管 時(shí)均見胃端有搏動(dòng)性血液流出，如將胃腸吻合billrothll式改為rouxy式吻合吋.可切斷腸系膜血管弓12支，同吋須觀察腸管末端的 色澤和小動(dòng)脈搏動(dòng)。如殘胃食管吻合后仍有張力可在距吻合口 5 cm 處之殘胃前壁漿肌層弧形切開3 cm,暴露黏膜下血管即可緩懈。脾、 胰體尾移入胸內(nèi)后要固定，以防其重力關(guān)系影響吻合口愈合或扭轉(zhuǎn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 劉朝

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