胰性腦病16例臨床分析

1、性腦病16例臨床分析【關(guān)鍵詞】胰性腦病診斷治療胰性腦?。╬ancreatic encephalopathy, pe ）除在急性胰腺病程中出現(xiàn)煩躁、 妄想、幻覺定向障礙或興奮多語，表情淡漠，記憶力減退等精神癥狀外還可出現(xiàn) 四肢強(qiáng)直，反射亢進(jìn)和消失。由rothermich于1941年將其定義為胰性腦病1 。 我院自1996年8月 2007年12月共收治急性胰腺炎（ap ）患者172例，并發(fā)pe 16例,發(fā)病率9.3%,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 本組16例皆為重癥急性胰腺炎（sap）患者。sap診斷均符合2002 年中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組標(biāo)準(zhǔn)。男9例，女7例。男女比例1.3 :

2、1.0,年齡 18-84歲，平均54.7歲，其中膽源性sap 11例，高脂血癥性4例，其他1例， apache ii 評分 10-22 分，平均 17. 2 分。1.2臨床表現(xiàn)13例發(fā)生于sap早期37天，余3例發(fā)生于病程15-60天，根 據(jù)患者臨床癥狀分為三類：（1）興奮型8例，主要表現(xiàn)為興奮多語、煩躁、失眠、 謔妄；（2）抑郁型6例，主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、呆滯、嗜睡、表情淡漠；（3）混 合型2例，興奮或抑郁型，并有癲癇樣發(fā)作神經(jīng)系統(tǒng)定位損害表現(xiàn)。1.3輔助檢查 除一般常規(guī)檢查外，本組6例行腦電圖檢查有廣泛性慢波并q波。 2例腦脊液ams檢查增高，可見淋巴細(xì)胞，蛋白、糖及氯化物正常，血清髓鞘堿

3、 性蛋白（mbp）均有不同程度升高。3例ct檢查中有1例示輕度腦水腫。8例行頭 部mri檢查可見腦室周圍、基底節(jié)腦干低信號，小灶性出血，脫髓鞘改變。2結(jié)果2.1非手術(shù)治療組16例早期均給予禁食、胃腸減壓、應(yīng)用生長抑素。9例采用 非手術(shù)治療，死亡3例，病死率33.3%,均死于多器官功能衰竭（mods ）,治愈4 例，好轉(zhuǎn)2例。2.2手術(shù)治療組7例接受手術(shù)治療，4例行膽道探查，t管引流，3例行胰腺壞 死組織清除雙套管負(fù)壓引流。3例死亡，病死率42.9%,本組16例經(jīng)治療死亡6 例，病死率為37. 5% 03討論急性胰腺炎中pe發(fā)生率低，死亡率卻很高，汪謙等2報道發(fā)病率10.6%, 死亡率高達(dá)40.

4、0% -66.7%, pe是sap的危險并發(fā)癥之一 3。pe患者主要死 于休克、mods、腎衰竭、酮癥酸中毒及急性呼吸窘迫綜合征（ards）等。3.1發(fā)病機(jī)制pe確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與磷脂酶a (pla)活化、細(xì)胞因子作用、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、低血容量、低氧血癥、 真菌感染以及mods有關(guān)，發(fā)生ap時大量胰酶被釋放激活，特別是磷脂酶a不僅 是急性胰腺炎的壞死主要物質(zhì)，而且是導(dǎo)致pe的主要物質(zhì)，尤其是pla2被激活 后，使膽汁內(nèi)的卵磷脂和腦磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎月蚜字腿苎阅X磷脂，破壞細(xì)胞 膜的磷脂層，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙通過血-腦屏障進(jìn)入腦循環(huán)，引起腦水腫、出血, 致神經(jīng)細(xì)

5、胞發(fā)生脫髓鞘病變，細(xì)胞因子作用，低蛋白血癥，水電解質(zhì)紊亂、貧血 癥、細(xì)菌、真菌感染，均可以引起腦細(xì)胞代謝障礙及腦水腫發(fā)生，導(dǎo)致pe產(chǎn)生顱 高壓，腦膜刺激征癥狀。長時間厭食，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足，維生素缺乏及胰酶持 續(xù)增高亦可出現(xiàn)精神癥狀引起遲發(fā)性腦病4。3.2診斷目前無pe診斷的特異方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)。pe可發(fā)生于ap早期，也可發(fā) 生于恢復(fù)期。本組13例發(fā)生于37天，3例發(fā)生于病程1560天，臨床確診為 胰腺炎，而能排除其他原因所致的神經(jīng)精神異常可考慮pe,有慢性復(fù)發(fā)性胰腺病 史者出現(xiàn)意識障礙和精神障礙應(yīng)先考慮pe,另外腦電圖、mri、腦脊液mis、mbp 測定有一定參考診斷價值。3. 3治療pe預(yù)后

6、取決于胰腺炎的程度和轉(zhuǎn)歸。處理 原發(fā)病是治療pe的關(guān)鍵5,早期進(jìn)行禁食、胃腸減壓、生長抑素抗胰酶治療, 監(jiān)測血糖，防止高血糖及高滲性昏迷，補(bǔ)充谷氨酰胺，維持腸道黏膜完整，防止 細(xì)菌移位，防止低氧血癥，必要時使用呼吸機(jī)輔助呼吸，維持水電解質(zhì)酸堿平衡, 據(jù)ayus等6報道低鈉血癥合并低氧血癥的患者在不同程度上遺留永久性腦損 害或死亡。但需注意糾正低鈉血癥，不宜過快，速度過快反而會使患者出現(xiàn)腦組 織脫髓鞘的嚴(yán)重腦損害。動態(tài)apache ii評分，觀察病情發(fā)展，根據(jù)血壓、cvp決 定補(bǔ)液的總量及速度，監(jiān)測腎功能、尿量，必要時采用血液透析，本組有2例經(jīng) 多次床旁血透得以治愈，使用低分子量肝素(lmwh)

7、減少炎癥介質(zhì)釋放提高sap 療效7。廣譜抗生素使用需注意合并真菌感染，據(jù)報道sap患者腹腔念珠菌感 染發(fā)生率可達(dá)35.4% 8。常需加用抗真菌類藥物。應(yīng)用甘露醇地塞米松降低顱 內(nèi)壓，冰帽、冬眠療法減輕腦氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞，加用腦活素、胞二磷膽堿等中 樞神經(jīng)營養(yǎng)藥物，精神癥狀嚴(yán)重者可加用安定氯丙嗪對癥治療。如并發(fā)嚴(yán)重腹腔 感染，胰腺感染，嚴(yán)重腹腔室隔綜合征(acs ),化膿性梗阻性膽管炎(aosc)考 慮手術(shù)治療9,應(yīng)遵循個體化治療原則10,進(jìn)行手術(shù)，如出現(xiàn)aosc,胰腺 無明顯壞死情況可僅行膽管引流，胰被膜無需打開，以免增加感染機(jī)會。本組有 3例病例僅行膽道引流而治愈，或行ercp、est、en

8、bd治療。如非手術(shù)治療病情 加重，出現(xiàn)acs壓力超過25 cm h20以上，合并胰腺壞死明顯，胰腺感染應(yīng)及時 行胰腺壞死組織清除、引流，因常出現(xiàn)大出血并發(fā)癥，手術(shù)并不要求一次性徹底 清除壞死組織，但需充分引流。本組1例病例經(jīng)3次胰腺清創(chuàng)，3根雙套管負(fù)吸 引流得以治愈?？傊?，ap治療過程中出現(xiàn)pe,發(fā)病率不高，死亡率相當(dāng)高，需引起重視，向家 屬交代清楚病情，以免造成不必要醫(yī)療糾紛，pe治療無論非手術(shù)治療，還是手術(shù) 治療，需采取個體化治療原則，處理原發(fā)病是治療pe的關(guān)鍵，不宜以pe作為手 術(shù)治療指征?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 rothermich no, von ha am e. pancreatic en

9、cephalopathy j cl im endocrinol, 1941, 1:873-881.2汪謙，李湘sap患者胰性腦病的研究進(jìn)展中國實用外科雜志，2004, 24 ( 1 )： 63-64.3 ruggieri rm, lupo i, piccoli f.pancreatic encephalophathy: 7-year follow-up case report and review of the 1 iteratureneurol sci, 2002, 23: 203-205.4 chen l , zhang xi. pancreatic encephalopathy and

10、wernicke encephalopathy.zhong hua nei ke za zhi, 2002, 41 ( 12 ) : 94-97.5萬赤丹，熊炯，劉濤，等重癥胰腺炎并發(fā)胰性腦病的臨床分析.腹部外科，2004, 17 ( 3 ): 157-159.6 ayus jc, aref f al. chronic, hyp on atre nic en cepha lopathy in post meni pausa 1 women. jama, 1999, 281 ( 24 ) :2399-2304.7邱氟，呂新生，李宜雄低分子量肝素在重癥急性胰腺炎治療中的作用及其機(jī)制 的研究中國普通

11、外科雜志，2004, 13: 721-726.8 hoerauf a, mammer s, muiler myhsokb> et al.intra-abdominal candida infection during acute hecretizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with inreased mortality crit case. med, 1998, 26: 2010-2015.9 tsai hh, hsieh ch, lion cw, et al.eucephalopathy and acute axonal,