膽總管結(jié)石伴急性膽管炎PPT課件

1、病例介紹 患者，男，歲。 主訴：膽囊切除術(shù)后1年，上腹疼痛不適1天。 現(xiàn)病史:患者入院1天前晚餐進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛隧至我院就診，行CT檢查提示肝外膽管擴(kuò)張，門診隧以膽系結(jié)石收入院。第1頁/共21頁病歷介紹查體：神志清，精神可，BP120/80mmHg，全身皮膚黏膜無無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光及輻輳反射存在鞏膜無黃染，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診未聞及雜音及心包摩擦音。雙側(cè)肱二頭肌反射、膝腱反射跟腱反射正常對稱，巴氏征、布氏征克氏征均陰性。第2頁/共21頁既往史慢性乙型肝炎病史10余年，否認(rèn)有結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史。否認(rèn)有食物及藥物過敏史。第3頁

2、/共21頁輔助檢查 血常規(guī) 中性粒細(xì)胞84.7%第4頁/共21頁初步診斷 膽總管結(jié)石伴急性膽管炎 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽囊切除術(shù)后 慢性乙型病毒性肝炎第5頁/共21頁查房目的 掌握膽總管結(jié)石及急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施 熟悉膽管結(jié)石的病因、護(hù)理診斷，健康指導(dǎo)第6頁/共21頁急性膽囊炎的病因 膽囊炎癥和結(jié)石互為因果主要的致病原因有： 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 其他：創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激、手術(shù)、長時(shí)間應(yīng)用TPN等引起炎性反應(yīng)第7頁/共21頁臨床表現(xiàn) 癥狀： （1）腹痛 表現(xiàn)為突發(fā)性的右上腹疼痛，疼痛可放射至右肩和右腰背部。 （2）消化道癥狀 食欲不振、腹脹、厭食油膩食物等消化道癥狀。 （3）發(fā)熱

3、可有輕度發(fā)熱 （4）黃疸 10%25%的病人出現(xiàn)輕度黃疸。第8頁/共21頁 體征： 急性期右上腹有不同程度、不同范圍的腹 膜刺激征，墨菲氏征陽性、膽囊叩擊痛，膽囊增大時(shí)可捫及腫大而有觸痛的膽囊。 第9頁/共21頁膽石癥的病因和病理 膽結(jié)石形成因素復(fù)雜，主要是與膽道感染和代謝異常等因素密切相關(guān)。（1 ）膽道感染：膽汁內(nèi)的大腸桿菌產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶可使可溶性的結(jié)合膽紅素水解為游離膽紅素，游離膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促發(fā)膽紅素結(jié)石形成。（2）代謝異常：膽汁內(nèi)的主要成分為膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇。按化學(xué)成分不同分為三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石，其中膽固醇結(jié)石約占50%。第10頁/共21

4、頁膽石癥的臨床表現(xiàn)1 癥狀 （1）消化道癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)食后特別是進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部不適、隱痛、飽脹、呃逆等。 （2）膽絞痛：為典型癥狀。疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向有肩胛部和背部放射。 （3）寒戰(zhàn)、高熱 （4） 黃疸第11頁/共21頁 當(dāng)膽總管結(jié)石合并感染時(shí)，典型的臨床表現(xiàn)為腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，稱為夏科三聯(lián)癥。 Mirizzi綜合征：膽囊內(nèi)較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓壓迫膽囊壺腹和膽囊頸部時(shí)，引起膽總管狹窄和膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱為Mirizzi綜合征 膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素逐漸被膽囊粘膜吸收，分泌的

5、粘性物質(zhì)積聚于膽囊形成膽囊積液，積液呈無色透明，稱為白膽汁。第12頁/共21頁實(shí)驗(yàn)室及影響學(xué)檢查 1血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 2 B超 為首選方法，檢查前需禁食12小時(shí)。第13頁/共21頁急性膽囊炎的治療 非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液；解痙、止痛；應(yīng)用抗生素控制感染。膽囊炎癥狀控制后合并結(jié)石者，可行溶石治療。 手術(shù)治療 包括膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。第14頁/共21頁膽囊結(jié)石的治療 膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法。對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認(rèn)為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。 ERCP 可了解膽道及胰管有無梗阻、狹窄、受壓，鉗取組織行病理學(xué)檢查，收集十二指腸液、胰液和膽

6、汁行理化及細(xì)胞學(xué)檢查，取出膽道結(jié)石。第15頁/共21頁護(hù)理問題 1 疼痛 與炎癥反應(yīng)刺激，膽道梗阻、感染有關(guān) 2 體溫升高 與感染，術(shù)后刺激反應(yīng)有關(guān) 3 營養(yǎng)失調(diào) ：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、消耗增加有關(guān) 4潛在并發(fā)癥 ：膽瘺、膽道結(jié)石殘留、腹腔感染、肝功能不全等 5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。第16頁/共21頁護(hù)理措施 1一般護(hù)理 急性期或準(zhǔn)備手術(shù)者，應(yīng)禁食或胃腸減壓。積極補(bǔ)充體液、電解質(zhì)和足夠的熱量，以維持病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài)。慢性或非手術(shù)治療病情穩(wěn)定者，給予低脂肪、低蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。 2病情觀察 膽道疾病多為急重癥，病情變化快，應(yīng)動態(tài)觀察病人

7、生命體征，循環(huán)血容量、心、肺功能狀態(tài)變化。 第17頁/共21頁3防治休克防治休克 建立建立兩條兩條以上有效以上有效靜靜脈脈通路，快速通路，快速給給予予補(bǔ)補(bǔ)液恢液恢復(fù)復(fù)有效循有效循環(huán)環(huán)血血容量，保持水、容量，保持水、電電解解質(zhì)質(zhì)、酸、酸堿堿平衡。平衡。 4疼痛疼痛護(hù)護(hù)理理 根據(jù)疼痛的部位、性根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)質(zhì)、程度、程度、誘誘因，因，給給予解予解痙劑擴(kuò)張痙劑擴(kuò)張膽膽管，抑制膽道收管，抑制膽道收縮縮，降低膽道，降低膽道內(nèi)壓內(nèi)壓力，力，可可達(dá)達(dá)到到緩緩解疼痛的目的。解疼痛的目的。5防治感染防治感染 導(dǎo)導(dǎo)致膽道系致膽道系統(tǒng)統(tǒng)感染的致病感染的致病菌主要菌主要為腸為腸道道細(xì)細(xì)菌，菌，選選用用23種種有效有效的抗生素的抗生素聯(lián)聯(lián)合使用。合使用。 第18頁/共21頁健康教育 1 選擇低脂高糖高蛋白高維生素易消化飲食，避免