肺栓塞診治策略PPT課件

1、VTE-venous thromoembolismDVT-deep vein thrombosisPE-pulmonary embolismPTE? -pulmonary thromoembolism幾個概念問題幾個概念問題第1頁/共43頁第2頁/共43頁q一種常見的心血管疾病和心肺疾病一種常見的心血管疾病和心肺疾病q發(fā)病率高發(fā)病率高西方西方PEPE年發(fā)病率估計為年發(fā)病率估計為0.50.5，美國美國DVTDVT年發(fā)病年發(fā)病2525萬，每年萬，每年1010萬病人死于萬病人死于PEPE尸檢研究：尸檢研究：PEPE發(fā)生率達發(fā)生率達3 38 8q漏診率高尸檢研究薈萃分析為漏診率高尸檢研究薈萃分析為70

2、70q高危病人死亡率高高危病人死亡率高1010病人診斷明確前死亡病人診斷明確前死亡未經(jīng)治療的死亡率約為未經(jīng)治療的死亡率約為3030診斷后的頭診斷后的頭3 3月內(nèi)死亡率月內(nèi)死亡率15%15%經(jīng)充分治療經(jīng)充分治療( (抗凝抗凝) )后死亡率降至后死亡率降至2 28 8q大部分的發(fā)病年齡在大部分的發(fā)病年齡在60607070歲歲肺栓塞流行病學肺栓塞流行病學第3頁/共43頁：1984年，PE占同期尸檢的3：COPD引起的慢性肺源性心臟病尸檢中，肺細小動脈血栓顯微鏡檢出率為89.8%2001年, PE(2.1%) 31例/連續(xù)尸檢 1450例。年齡 57.318.6歲。生前臨床診斷PE，僅占 19.4%:

3、1991年報道在900例連續(xù)的心、肺、血管疾病尸檢中，發(fā)現(xiàn)了肺段動脈以上較大血栓阻塞100例（占同期尸檢的11）我國尸檢肺栓塞的發(fā)現(xiàn)率我國尸檢肺栓塞的發(fā)現(xiàn)率肺栓塞流行病學肺栓塞流行病學第4頁/共43頁先天性或獲得性高凝狀態(tài)先天性或獲得性高凝狀態(tài)血管粥樣硬化性病變血管粥樣硬化性病變血流瘀滯血流瘀滯肺栓塞易患因素肺栓塞易患因素發(fā)病三大因素發(fā)病三大因素第5頁/共43頁q 原發(fā)性（先天性原發(fā)性（先天性基因缺陷）基因缺陷） 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏、蛋白缺乏、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、前凝缺乏、前凝血酶血酶20210A20210A突變、高半胱氨酸血癥突變、高半胱氨酸血癥q 繼發(fā)性

4、繼發(fā)性 （后天獲得性）（后天獲得性）吸煙、肥胖、高齡吸煙、肥胖、高齡經(jīng)濟艙綜合征經(jīng)濟艙綜合征內(nèi)科疾病：內(nèi)科疾?。盒牧λソ?、肺炎、惡性腫瘤、卒中心力衰竭、肺炎、惡性腫瘤、卒中導管有關(guān)：制動、中心靜脈導管導管有關(guān)：制動、中心靜脈導管創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /骨折、外科手術(shù)骨折、外科手術(shù)慢性靜脈機能不全慢性靜脈機能不全口服避孕藥、妊娠口服避孕藥、妊娠/ /產(chǎn)后期等產(chǎn)后期等肺栓塞易患因素肺栓塞易患因素第6頁/共43頁q栓子的大小物理堵塞（大于栓子的大小物理堵塞（大于7.5mmm7.5mmm常常致常常致命）命）q神經(jīng)激素反應(yīng)神經(jīng)激素反應(yīng)5 5羥色胺、凝血酶和組織羥色胺、凝血酶和組織胺胺q低氧血癥血管收縮低氧血癥血管

5、收縮q是否合并心肺疾病是否合并心肺疾病 無合并，無合并，MPPMPP增加增加1 1倍至倍至40mmHg40mmHg 合并癥，再增加合并癥，再增加1 1倍倍 嚴重的慢性肺動脈栓塞患者，肺壓力超過體循環(huán)嚴重的慢性肺動脈栓塞患者，肺壓力超過體循環(huán)壓力壓力肺栓塞病理生理學肺栓塞病理生理學血流動力學改變血流動力學改變決定因素決定因素第7頁/共43頁肺栓塞病理生理學肺栓塞病理生理學血流動力學改變血流動力學改變心臟改變心臟改變右室后負荷右室后負荷右室擴張右室擴張三尖瓣返流三尖瓣返流右心衰竭右心衰竭室間隔向左移位室間隔向左移位室間隔矛盾運動室間隔矛盾運動左室充盈損害左室充盈損害左房收縮壓左房收縮壓心肌微梗死心

6、肌微梗死CTn右室負荷前右室負荷前BNP和和BNP的升高的升高超聲超聲Doppler顯示顯示A波高于波高于E波波第8頁/共43頁q動脈動脈PoPo2 2 q肺泡肺泡(PAO(PAO2 2) )動脈氧張力動脈氧張力(Po(Po2)2)梯度梯度q呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒q總死腔總死腔( (解剖生理解剖生理) )增加增加解剖死腔氣體不能進入氣體交換單位解剖死腔氣體不能進入氣體交換單位生理死腔氣體交換單位的氣體超過血流生理死腔氣體交換單位的氣體超過血流q通氣和灌注失調(diào)通氣和灌注失調(diào)（通氣（通氣/ /血流血流11）氣體交換結(jié)構(gòu)氣體交換結(jié)構(gòu)呼吸支氣管、肺泡管和肺泡囊呼吸支氣管、肺泡管和肺泡囊正常氣體交換結(jié)

7、構(gòu)的通氣正常氣體交換結(jié)構(gòu)的通氣/ /血流血流1.01.0q右向左分流右向左分流無通氣的靜脈血進入體循環(huán)無通氣的靜脈血進入體循環(huán)肺栓塞病理生理學肺栓塞病理生理學氣體交換異常氣體交換異常第9頁/共43頁肺栓塞病理生理學肺栓塞病理生理學低氧血癥低氧血癥低通氣血流比低通氣血流比肺不張肺不張卵圓孔開放卵圓孔開放靜脈血氧張力低下靜脈血氧張力低下第10頁/共43頁肺栓塞臨床分型肺栓塞臨床分型 分型分型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第11頁/共43頁VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半 1約約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)病例無臨

8、床表現(xiàn) 2,31.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT致死性致死性PE第12頁/共43頁q 存在危險因素，特別是并存多個危險因素存在危險因素，特別是并存多個危險因素q 出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥

9、和休克q 結(jié)合心電圖、結(jié)合心電圖、X X線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，初步線胸片、動脈血氣分析等基本檢查，初步疑診疑診PEPE或排除其他疾病或排除其他疾病q 宜盡快常規(guī)行宜盡快常規(guī)行D-D-二聚體檢測（二聚體檢測（EILISAEILISA法），作出可能的排法），作出可能的排除診斷除診斷q 超聲檢查對于提示超聲檢查對于提示PEPE診斷和排除其他疾病具有重要的價值，診斷和排除其他疾病具有重要的價值，宜列為疑診宜列為疑診PEPE時的一項優(yōu)先檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)時的一項優(yōu)先檢查項目。若同時發(fā)現(xiàn)DVTDVT的的證據(jù)則更增加了診斷的可能性證據(jù)則更增加了診斷的可能性 肺栓塞診斷肺栓塞診斷1疑診疑診PEPE

10、第13頁/共43頁117例無心肺疾病的例無心肺疾病的PE臨床分析臨床分析第14頁/共43頁q經(jīng)典表現(xiàn)經(jīng)典表現(xiàn)S S1 1Q Q3 3T T3 3少見少見q常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)竇性心動過速竇性心動過速V1V1V4V4的的T T波倒置波倒置新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的CRBBBCRBBB右室勞損右室勞損肺栓塞肺栓塞ECG第15頁/共43頁病例病例1發(fā)病前發(fā)病前ECGECG第16頁/共43頁IIIIaVRaVFV1V3V4V6病例病例1發(fā)病時發(fā)病時ECGECGV4RV3RV5R第17頁/共43頁q機制：內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)的激活，溶解白血栓機制：內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)的激活，溶解白血栓qELISAELISA方法方法單抗檢測單抗檢

11、測q幾乎所有患者均升高；陰性基本可排除此幾乎所有患者均升高；陰性基本可排除此診診斷斷q可疑患者可疑患者11091109例，例，547547例陰性的只有例陰性的只有2 2例為例為PEPE。敏感性。敏感性96.4%,96.4%,陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值99.6%99.6%q排除其它可能：外科手術(shù)（排除其它可能：外科手術(shù)（1 1周）、心梗等周）、心梗等肺栓塞肺栓塞D二聚體檢測二聚體檢測第18頁/共43頁q表現(xiàn)通常為正常表現(xiàn)通常為正常q急性病人的鑒別診斷有用：急性病人的鑒別診斷有用：心包壓塞、心梗、動脈夾層心包壓塞、心梗、動脈夾層q提供快速和準確的危險分提供快速和準確的危險分層層右室射血降低右室射血降低肺

12、動脈高壓肺動脈高壓卵圓孔未閉卵圓孔未閉右室血栓漂浮右室血栓漂浮肺栓塞心超肺栓塞心超第19頁/共43頁肺梗死：盤狀肺不張、胸膜滲出、膈肌抬高肺梗死：盤狀肺不張、胸膜滲出、膈肌抬高肺栓塞胸片肺栓塞胸片第20頁/共43頁肺栓塞診斷肺栓塞診斷2q核素肺通氣核素肺通氣/ /灌注掃描檢查或單純灌注掃描，灌注掃描檢查或單純灌注掃描，有較為重要的診斷或排除診斷意義有較為重要的診斷或排除診斷意義結(jié)果呈高度可能：對結(jié)果呈高度可能：對PEPE診斷的特異性為診斷的特異性為96%96%，除，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值結(jié)果為正?；蚪咏＃嚎苫境饨Y(jié)果為正?；蚪咏?/p>

13、：可基本除外PEPE結(jié)果為非排除和非診斷性異常：則需要做更進結(jié)果為非排除和非診斷性異常：則需要做更進一步檢查，包括選做肺動脈造影。一步檢查，包括選做肺動脈造影。對疑診病例進一步檢查以明確對疑診病例進一步檢查以明確PEPE診斷診斷第21頁/共43頁對疑診病例進一步檢查以明確對疑診病例進一步檢查以明確PEPE診斷診斷肺栓塞診斷肺栓塞診斷2第22頁/共43頁肺動脈造影目前仍為肺動脈造影目前仍為PTEPTE診斷的診斷的“金標準金標準”。該檢查具有侵入性，費用較高，對肺動脈造該檢查具有侵入性，費用較高，對肺動脈造影的臨床需求已逐漸減少影的臨床需求已逐漸減少肺栓塞診斷肺栓塞診斷2對疑診病例進一步檢查以明確

14、對疑診病例進一步檢查以明確PEPE診斷診斷第23頁/共43頁螺旋螺旋CT/CT/電子束電子束CTCT或或MRIMRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓有助于發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢的直接證據(jù)，已成為臨床上經(jīng)常應(yīng)用的重要檢查手段。有專家建議將螺旋查手段。有專家建議將螺旋CTCT作為一線確診手作為一線確診手段段對疑診病例進一步檢查以明確對疑診病例進一步檢查以明確PEPE診斷診斷肺栓塞診斷肺栓塞診斷2第24頁/共43頁第25頁/共43頁q傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的gestaltgestalt綜合評價方法綜合評價方法qGenevaGeneva預(yù)后指數(shù)（預(yù)后指數(shù)（8 8分計分系統(tǒng)，分計分系統(tǒng)，6

15、6項不良后項不良后果的預(yù)測因素）果的預(yù)測因素）2 2分：癌癥、低血壓分：癌癥、低血壓1 1分：心衰、分：心衰、DVTDVT史、低氧血癥或史、低氧血癥或DVTDVT積分越高，預(yù)后越差積分越高，預(yù)后越差q右心功能障礙是高危的主要預(yù)后指標右心功能障礙是高危的主要預(yù)后指標q評價預(yù)后的最新進展評價預(yù)后的最新進展 生物標志物生物標志物CTnCTn右室微梗死右室微梗死前前BNPBNP和和BNPBNP右室負荷過重右室負荷過重肺栓塞危險分層肺栓塞危險分層第26頁/共43頁PE治療策略治療策略不夠！不夠！第27頁/共43頁 嚴密監(jiān)護：監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化嚴密監(jiān)護：監(jiān)測呼吸、心率、血壓、

16、靜脈壓、心電圖及血氣的變化 絕對臥床，保持大便通暢，避免用力絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、及相應(yīng)的對癥治療適當使用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、及相應(yīng)的對癥治療肺栓塞常規(guī)治療肺栓塞常規(guī)治療第28頁/共43頁q呼吸支持呼吸支持低氧血癥者，采用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧低氧血癥者，采用經(jīng)鼻導管或面罩吸氧合并嚴重的呼吸衰竭者，用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通合并嚴重的呼吸衰竭者，用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣氣或經(jīng)氣管插管機械通氣應(yīng)避免做氣管切開，盡量減少正壓通氣應(yīng)避免做氣管切開，盡量減少正壓通氣q循環(huán)支持循環(huán)支持右心功能不全、心排血量下降、但血壓尚正常右心功能不全、心排血量下降、但血壓尚

17、正常：可用：可用多巴酚丁胺和多巴胺多巴酚丁胺和多巴胺血壓下降血壓下降：可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如：可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等間羥胺、腎上腺素等避免過度的液體負荷避免過度的液體負荷肺栓塞常規(guī)治療肺栓塞常規(guī)治療呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療第29頁/共43頁肺栓塞抗凝治療肺栓塞抗凝治療普通肝素普通肝素(UFH)(UFH)：q 80U/kg80U/kg負荷，負荷，18U/kg/h18U/kg/h靜滴靜滴q 目標目標aPTTaPTT：60608080秒秒q 抗凝作用消失快抗凝作用消失快q 非出血并發(fā)癥非出血并發(fā)癥 HITHIT 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松低分子肝素（低分子

18、肝素（LMWHLMWH）q 正取代正取代UFHUFHq 新的種類：有新的種類：有LMWHLMWH的優(yōu)點，不導致的優(yōu)點，不導致HITHIT fondaparinux(fondaparinux(方達帕魯方達帕魯) )抗抗XaXa因子因子 IdraparinuxIdraparinux半衰期更長，只需半衰期更長，只需1 1周周1 1次，次，可取代華法令治療可取代華法令治療初始治療防止血栓擴大、再次初始治療防止血栓擴大、再次PE第30頁/共43頁華法林華法林q Vitk拮抗劑q 與肝素重疊5天q 目標INR：23q 國人的靶INR？q 劑量個體差異大口服的直接凝血酶抑制劑口服的直接凝血酶抑制劑Ximel

19、agatranXimelagatranq 固定劑量、1日2次q 快速起效，甚至可作為抗凝的起始治療q 不需常規(guī)監(jiān)測q 可能取代華法林肺栓塞抗凝治療肺栓塞抗凝治療長期口服治療預(yù)防血栓形成長期口服治療預(yù)防血栓形成第31頁/共43頁抗凝治療的最佳療程和劑量抗凝治療的最佳療程和劑量新型抗凝劑取代？新型抗凝劑取代？第32頁/共43頁q經(jīng)導管植入經(jīng)導管植入FDAFDA批準批準9 9種種q目的防止再次脫落阻塞肺動脈，但不能阻止血栓形目的防止再次脫落阻塞肺動脈，但不能阻止血栓形成成q可能的血栓病灶血栓形成可能的血栓病灶血栓形成0 02.8%2.8%q400400例的隨機研究例的隨機研究1212天內(nèi)的再次天內(nèi)的

20、再次PEPE（1.1%1.1%）優(yōu)于）優(yōu)于單純抗凝（單純抗凝（4.8%4.8%）(P=0.03),2(P=0.03),2年內(nèi)無差別。但再發(fā)年內(nèi)無差別。但再發(fā)DVTDVT高于后者（高于后者（20.8%20.8%對對11.6%,P=0.0211.6%,P=0.02）q適用證（有爭議）：適用證（有爭議）：下肢近端靜脈血栓而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PEPEq 可回收靜脈濾器的臨時應(yīng)用可回收靜脈濾器的臨時應(yīng)用肺栓塞靜脈濾器肺栓塞靜脈濾器下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器9090的的PEPE繼發(fā)于繼發(fā)于DVTDVT第33頁/共

21、43頁q溶栓治療溶栓治療全身用藥全身用藥經(jīng)導管局部經(jīng)導管局部q經(jīng)導管治療經(jīng)導管治療吸出血栓吸出血栓破碎血栓破碎血栓q外科取栓手術(shù)外科取栓手術(shù)大塊型肺栓塞的治療策略大塊型肺栓塞的治療策略第34頁/共43頁q資料遠不如心肌梗死精確資料遠不如心肌梗死精確q主要適用于大面積主要適用于大面積PEPE、次大面積、次大面積PEPEq溶栓的時間窗一般定為溶栓的時間窗一般定為1414天以內(nèi)，但不作嚴格規(guī)定，宜盡早開始天以內(nèi)，但不作嚴格規(guī)定，宜盡早開始q主要并發(fā)癥為出血主要并發(fā)癥為出血時間與肺梗死后出血的關(guān)系？時間與肺梗死后出血的關(guān)系？q絕對禁忌證：有活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血絕對禁忌證：有活動性內(nèi)出血、近

22、期自發(fā)性顱內(nèi)出血對于大面積對于大面積PEPE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證q相對禁忌證：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；二個月內(nèi)的缺相對禁忌證：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；二個月內(nèi)的缺血性中風；血性中風；1010天內(nèi)的胃腸道出血等天內(nèi)的胃腸道出血等q血壓和右室運動均正常者不推薦進行溶栓血壓和右室運動均正常者不推薦進行溶栓q常用的溶栓藥物：常用的溶栓藥物：UKUK、SKSK、rt-PArt-PAqFDAFDA推薦：推薦：rt-PA 100mg,2rt-PA 100mg,2小時持續(xù)靜滴，無需合用肝素小時持續(xù)靜滴，無需合用肝素肺栓塞溶栓治療肺栓塞溶栓治療

23、第35頁/共43頁q 用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形q 同時還可進行局部溶栓同時還可進行局部溶栓 導管頭到達血栓處或附近導管頭到達血栓處或附近 直接注射后滴注直接注射后滴注12122424小時小時 血栓快速溶解率血栓快速溶解率9494 理論上減少出血并發(fā)癥理論上減少出血并發(fā)癥q 以上方法的聯(lián)合應(yīng)用以上方法的聯(lián)合應(yīng)用揚長避短揚長避短肺栓塞導管治療肺栓塞導管治療經(jīng)靜脈導管溶栓、抽吸和碎解血栓經(jīng)靜脈導管溶栓、抽吸和碎解血栓第36頁/共43頁q主要適用于大塊主要適用于大塊PEPE和血流動力學不穩(wěn)定病人的緊急情況和血流動力學不穩(wěn)定病人的緊

24、急情況q既往死亡率既往死亡率3030q19941994年年GuibaGuiba發(fā)現(xiàn)溶栓組成功率發(fā)現(xiàn)溶栓組成功率7373，死亡率，死亡率3333，而，而手術(shù)分別為手術(shù)分別為8585和和2323q由于技術(shù)創(chuàng)新，最近有開始復(fù)新由于技術(shù)創(chuàng)新，最近有開始復(fù)新q多學科的團體對手術(shù)成功至關(guān)重要多學科的團體對手術(shù)成功至關(guān)重要qBrigham and WomenBrigham and Women醫(yī)院的醫(yī)院的2929例患者的存活率例患者的存活率8989肺栓塞外科血栓摘除肺栓塞外科血栓摘除第37頁/共43頁q約約1 15 5肺栓塞可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或急性加肺栓塞可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或急性加重重q慢性、

25、進行性肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)進行性的呼吸困慢性、進行性肺動脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)進行性的呼吸困難、雙下肢浮腫、反復(fù)暈厥、胸痛和發(fā)紺、低氧血癥難、雙下肢浮腫、反復(fù)暈厥、胸痛和發(fā)紺、低氧血癥q除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病、除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺病、結(jié)締組織病、左心功能不全等結(jié)締組織病、左心功能不全等q影像學檢查證實肺動脈阻塞，可見提示慢性肺動脈血栓栓影像學檢查證實肺動脈阻塞，可見提示慢性肺動脈血栓栓塞的征象塞的征象q右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓右心導管檢查示靜息肺動脈平均壓20mmHg20mmHg，活動后肺，活動后肺動脈平均壓動脈平均壓30mmHg30mmHgq心電圖、心超檢查有右心室壁增厚心電圖、心超檢查有右心室壁增厚慢性栓塞性肺動脈高壓的診慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷斷第38頁/共43頁q肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓者若阻塞部位處肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓者若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端。于手術(shù)可及的肺動脈近端。q介入治療介入治療球囊擴張肺動脈成形術(shù)球囊擴張肺動脈成形術(shù)q口服華法林：可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進展，根據(jù)口服華法