劉渡舟醫(yī)案精選

1、麻黃加術(shù)湯證水腫案高X X,女，37歲。患浮腫八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無(wú)效?；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無(wú)汗，胸脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。麻黃 9 克 桂枝 6 克 杏仁 10 克 炙甘草 3 克 蒼術(shù) 10 克 三劑。每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后?！窘庹f(shuō)】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來(lái)治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于金匱要略中“水氣病”的范疇。在水氣病篇中，張仲景并沒(méi)有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者

2、全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時(shí)提出： “諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來(lái)發(fā)汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見(jiàn)有明顯的肢體沉重疼痛， 惡寒無(wú)汗， 舌苔白滑等寒濕在表的癥狀， 符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽(yáng)這一病機(jī)，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣， 而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機(jī)相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。大青龍湯證溢飲案某女， 32 歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺(jué)寒

3、氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無(wú)力。診脈時(shí)頗覺(jué)費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來(lái)浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過(guò)多次治療，但始終沒(méi)有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。麻黃 10 克 桂枝 6 克 生石膏 6 克 杏仁 10 克 生姜 10 克 大棗 10 枚 炙甘草 6 克服藥一劑，得汗出而解。【解說(shuō)】 “溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用大青龍湯治溢飲，這在金匱要略中已有明確論述。仲景在傷寒論中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第 39 條說(shuō)：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證

4、者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見(jiàn)解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述的證狀特點(diǎn)來(lái)看，這也屬于溢飲的范疇。但金匱要略偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致；而傷寒論則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽(yáng)，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽(yáng)郁，汗出陽(yáng)氣通利，津液流暢則愈。越婢加術(shù)湯證溢飲案呂 xx ，男， 46 歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺(jué)費(fèi)力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。麻黃 12 克 生

5、姜 9 克 生石膏 30 克 蒼術(shù) 12 克 大棗 7 枚 炙甘草 6 克 二劑服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈?！窘庹f(shuō)】 本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證， 是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。 大青龍湯去掉桂枝、 杏仁就成為越婢湯。 大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽(yáng)氣的不汗出而煩躁， 以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開(kāi)則郁陽(yáng)得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證， 以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行， 通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。 因此，用越婢湯治溢飲， 取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的著眼點(diǎn)

6、。自析 三案粗看之下， 并無(wú)差別， 但明明是用三張方治好的， 而非一張方， 其中定有奧妙。仔細(xì)看看，似乎有些明白：麻黃加術(shù)湯案有“無(wú)汗”、“苔白滑”、“脈浮緊”之述，結(jié)合它文，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒，蒼術(shù)化濕，則其腫自愈；越婢加術(shù)湯案如其解說(shuō)中所言“身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的著眼點(diǎn)” ，身多汗而四肢無(wú)汗，明與全身無(wú)汗不同；而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者，前者“脈來(lái)浮弦”，浮者主表，弦者主飲， “舌質(zhì)紅絳”，主內(nèi)熱；后者“脈浮大”，主表， “舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱， “苔膩” 主濕主飲， 二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱， 故以麻黃、 蒼術(shù)配石膏以解表祛飲， 兼清內(nèi)熱；異者，前者“形體盛壯”

7、，且“苔白”主寒，是表寒閉郁實(shí)甚，后者“身有汗”，則表寒閉郁為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取舍。附子瀉心湯證上熱下寒案宋 xx ，男， 48 歲?；佳陨虾钩龆臒?，但腰以下無(wú)汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷， *回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽(yáng)不和，上下水火不相交濟(jì)，治宜清上溫下，交通心腎陰陽(yáng)水火。制附子 10克 （水煎煮 ） 大黃 黃連 黃芩各 6 克（沸水泡漬 ）上藥和汁兌服，二劑服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢(mèng)遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺(jué)。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽(yáng)氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。【解

8、說(shuō)】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。 一般來(lái)說(shuō)， 上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒， 這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的陰陽(yáng)是處在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)， 如果在上的陽(yáng)氣被郁而不能下達(dá)， 則必然導(dǎo)致下焦的陽(yáng)氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來(lái)，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽(yáng)調(diào)和，水火交濟(jì)，則諸證自愈。附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，傷寒論中用來(lái)治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”， 其病機(jī)特點(diǎn)是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽(yáng)又虛。 從表面看來(lái)， 這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對(duì)立， 陽(yáng)盛則熱， 陽(yáng)虛則寒， 為什么陽(yáng)虛能與熱邪同存

9、于一體之中？如果從上下水火陰陽(yáng)既濟(jì)系統(tǒng)來(lái)看，中焦氣機(jī)不能斡旋于上下， 固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。 但是， 如果從陽(yáng) 氣與邪火的關(guān)系上來(lái)理解附子瀉心湯證， 似乎更能觸及病變的本質(zhì)。 素問(wèn) ?陰陽(yáng)應(yīng)象大論說(shuō)：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”。這段話為我們理解邪氣與陽(yáng)氣的關(guān)系提供了理垡讕蕁！ 吧倩稹 ?即生命活動(dòng)之火）是周身陽(yáng)氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動(dòng)的基本保證，所以說(shuō)“少火生氣”。而“壯火” （ 即“邪火” ） 則是“少火”的克星，它不但能“食氣”，而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰。陽(yáng)愈衰則火愈

10、盛，火愈盛則陽(yáng)愈衰，形成了一個(gè)不良的循環(huán)體，而在這個(gè)循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個(gè)循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽(yáng)氣， 單用扶陽(yáng)的方法顯然是達(dá)不到目的的， 只有在消除邪火的同時(shí)， 采用溫補(bǔ)陽(yáng)氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說(shuō)，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使 “少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補(bǔ)真陽(yáng)的治療主導(dǎo)思想。 用這種觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)附子瀉心湯證的病機(jī)形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對(duì)于在臨床上更好地把握本方的運(yùn)用無(wú)疑是有益的。黃連阿膠湯證腰腿寒冷案李X X,男，43歲。1978年10月，在無(wú)明顯誘因的情況下，自覺(jué)兩下肢發(fā)冷

11、，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有時(shí)如蟲(chóng)行皮中狀。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間， 伴有陽(yáng)萎不舉，小便淋瀝。一年半來(lái)，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無(wú)效。視其雙目有神，面色紅潤(rùn)，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽(yáng)氣不達(dá)之陽(yáng)郁厥證論治，投四逆散加黃柏，知母無(wú)效。再診時(shí)，詢知有心煩寐少，多夢(mèng)， 身半以上汗出。 此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到傷寒論中曾說(shuō)：“太陽(yáng)病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，故其汗從腰以下不得汗， 欲小便不得，足下惡風(fēng)”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆， 因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由

12、此可見(jiàn)，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽(yáng)格拒之勢(shì)。 本證火氣獨(dú)在上，故心煩不得眠而身半以上汗出； 陽(yáng)氣不下達(dá)，故腰腿以下厥冷。黃連 9 克 黃芩 3 克 阿膠 9 克 白芍 6 克 雞子黃 2 枚服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩， 心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6 克， 并同時(shí)服用知柏地黃丸而愈?！窘庹f(shuō)】本案辨證分析較為詳細(xì)，在此無(wú)需多語(yǔ)。但是，細(xì)心的讀者會(huì)注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案， 與本案病證極為相似， 為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實(shí)，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒， 上下水火失交之象。 但是附子瀉心湯證的形成是以真陽(yáng)不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用

13、附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提， 由于心火獨(dú)盛于上而陽(yáng)氣不能下煦， 所以用滋陰降火的方法治療。 雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)， 但通過(guò)四診合參， 就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。 附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提， 所以往往見(jiàn)有大便稀溏， 形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅， 舌體胖大， 苔白或苔白潤(rùn)； 而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)， 所以往往可見(jiàn)口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔，舌體瘦小等證。自析 兩案均有上熱身半以上出汗而心煩， 下寒腰腿以下無(wú)汗而冷， 何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗(yàn)鑿鑿， 不能不信。推求師意，其病機(jī)分析亦已詳盡

14、矣。其實(shí)在黃連阿膠湯證案后的解說(shuō)中玄機(jī)已透：附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提， 所以往往見(jiàn)有大便稀溏， 形寒汗出， 舌質(zhì)淡嫩或暗紅， 舌體胖大， 苔白或苔白潤(rùn)；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)， 所以往往可見(jiàn)口咽干燥， 小便短赤， 舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔，舌體瘦小等證。再仔細(xì)閱讀原案，則有：附子瀉心湯證案中“遺精，陰部發(fā)冷， * 回縮，大便稀溏”應(yīng)為腎陽(yáng)不足之明證，脈沉滑者，當(dāng)為郁熱；而黃連阿膠湯證案中“舌絳、脈數(shù)”則已露陰虛之兆。至于下寒， 附子瀉心湯證案為上有邪火食氣， 致真陽(yáng)虧虛之虛寒； 而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上，致陽(yáng)氣不能下達(dá)所致之寒；而上熱則同，后者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清

15、上熱，前者尚以附子溫陽(yáng)散寒，俾陽(yáng)回邪退，則下寒自愈；后者則用膠、芍、雞子黃之類以益陰分，待陰復(fù)邪清則陽(yáng)氣自達(dá)，其寒不治而治。可謂大妙!不寐 （ 一）李XX,男，49歲，編輯。患失眠已兩年，西醫(yī)按神經(jīng)衰弱治療，曾服多種鎮(zhèn)靜安眠藥物，收效不顯，自訴：入夜則心煩神亂，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能成寐。煩甚時(shí)必須立即跑到空曠無(wú)人之地大聲喊叫，方覺(jué)舒暢。詢問(wèn)其病由，素喜深夜工作，疲勞至極時(shí)，為提神醒腦起見(jiàn)，常飲濃厚咖啡，習(xí)慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振。視其舌光紅無(wú)苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細(xì)而數(shù)。脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當(dāng)以下滋腎水，上清心火，令其坎離

16、交濟(jì)，心腎交通。黃連 12 克，黃芩 6 克，阿膠 10 克 （ 烊化 ） ，白芍 12 克，雞子黃2 枚。此方服至三劑，便能安然入睡，心神煩亂不發(fā)，續(xù)服三劑，不寐之疾，從此而愈?！景凑Z(yǔ)】失眠，內(nèi)經(jīng)謂之“不寐”、“不得臥”。成因有痰火上擾者；有營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不調(diào)者；有心脾氣血兩虛者；有心腎水火不交者。本案至夜則心神煩亂，難以人寐，乃心火不下交于腎而獨(dú)炎于上。陳士鐸辨證錄云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也心原屬火，過(guò)于熱則火炎于上而不能下交于腎。”思慮過(guò)度，暗耗心陰，致使心火翕然而動(dòng)，不能下交于腎，陽(yáng)用過(guò)極，則腎水難以上濟(jì)于心。又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)而數(shù)

17、，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當(dāng)滋其腎水，降其心火，選用傷寒論黃連阿膠湯。方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。 至于芍藥一味， 既能上協(xié)芩連酸苦為陰以清火， 又能酸甘化陰以助陰血， 且下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了難經(jīng)的“瀉南補(bǔ)北”的精神。使用本方還需注意兩點(diǎn)： 1舌脈特點(diǎn)：本證是舌質(zhì)紅絳，或光絳無(wú)苔，甚則舌尖赤如楊梅，脈多細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)； 2注意煎服方法：方中阿膠、 雞子黃兩味， 俱不能與它藥混煎， 阿膠烊化后兌人藥汁中， 待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用。煩滿 （ 神經(jīng)官能癥）（ 一）曹XX,女，7

18、2歲，住東城區(qū)首體南路。1995 年 10 月 26 日初診。心煩懊惱持續(xù)2 年 近有逐漸加重之勢(shì)。 西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥， 給服鎮(zhèn)靜安神藥，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療。 刻下心煩苦不堪言。 家人體恤其情謹(jǐn)慎扶持， 亦不能稱其心， 反遭斥呵。煩躁不寧， 焦慮不安，煩急時(shí)欲用棍棒捶擊胸腹方略覺(jué)舒暢。 臍部筑動(dòng)上沖于心， 筑則心煩愈重。并有脘腹脹滿如物阻塞之感，伴失眠，驚惕不安，嘔惡納呆；大便不調(diào)，溺黃。舌尖紅，苔膩，脈弦滑，辨證：火郁胸膈，下迫胃腸。立法：宣郁清熱，下氣除滿。處方：梔子 14 克，枳實(shí) 10 克，厚樸 15 克。七劑藥后，心煩減半，心胸霍然暢通，性情漸趨平穩(wěn)安靜，夜能寐，食漸增，獲

19、此殊效，病家稱奇，又自進(jìn)七劑。復(fù)診時(shí)仍有睡眠多夢(mèng)，口舌干燥，口苦太息，小便黃赤等熱未全解之癥。轉(zhuǎn)方用柴芩溫膽湯合梔子枳實(shí)厚樸湯，清化痰熱。治療月余而病除?！景凑Z(yǔ)】本案為熱郁胸膈，下及脘腹所致。故以心煩懊惱，脘腹脹滿為主要表現(xiàn)，雖腹?jié)M，但無(wú)疼痛拒按， 大便不通等實(shí)證，猶為無(wú)形邪熱之郁結(jié)， 非陽(yáng)明可下之證。 故治以梔子厚樸湯清熱除煩，寬中消滿。大論云“傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者。梔子厚樸湯主之”。本方為梔子豉湯與小承氣場(chǎng)合方加減化裁而成。 因邪熱郁結(jié)較梔子豉湯證為深， 故不用豆豉之宣透， 但又末形成陽(yáng)明腑實(shí)，故亦不須用大黃之攻下。正如醫(yī)宗金鑒所說(shuō)：本證“既無(wú)三陽(yáng)之實(shí)證，又非三陰之虛證，唯熱與

20、氣結(jié)，室于胸腹之間，故宜梔子枳樸，涌其熱氣，則胸腹和而煩自去，滿自消矣?！毖竸⒛常?， 34 歲，患“血精”病，有時(shí)兼尿血，西醫(yī)診斷為“精囊炎”?；颊叽蟊沅绫?，兩手發(fā)麻，腰酸腿困，以前服用之藥如滋陰補(bǔ)腎，涼血清心，補(bǔ)中升提等皆無(wú)效。脈遲緩無(wú)力，兩尺尤甚，舌色淡嫩，苔薄白?？贾倬敖饏T要略. 血痹虛癆脈證并治有兩張經(jīng)方專為虛勞發(fā)生的心腎不交，陰陽(yáng)不攝而設(shè)。 一是桂枝加龍骨牡蠣湯， 一是天雄散。 前者功在從中宮交通心腎陰陽(yáng)而秘下元封藏之本，后者補(bǔ)陽(yáng)攝陰，開(kāi)源節(jié)流，溫?cái)z肝腎精血。結(jié)合患者舌脈，當(dāng)用天雄散。因患者精血久失故加鹿角膠溫補(bǔ)督脈，加阿膠補(bǔ)任脈。同時(shí)用附子替代天雄。具體如下：炮附子4 克 桂

21、枝 6克 白術(shù) 15 克 龍骨 30 克。 7 劑而顯效。1 不孕案：賀某，女， 30 歲。初診日期： 1989 年 12 月 20 日?；楹笏哪晡丛?，婦科檢查為“原發(fā)性不孕癥”，多方治療未見(jiàn)喜征。問(wèn)其月經(jīng)40 余日一潮，小腹與腰疼痛，經(jīng)量少內(nèi)挾血塊，大便經(jīng)常秘結(jié)。脈滑數(shù)有力，舌苔薄黃、舌質(zhì)青紫。診為熱與血結(jié)，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結(jié)之勢(shì)方能奏效。方用桃核承氣湯：桃仁15g ，大黃 4g ，芒硝4g后下，桂枝10g,炙甘草6g。此方連服5齊IJ,大便作瀉，月經(jīng)下黑色雄血較多，而小腹 與腰之疼痛頓釋，其月經(jīng)從此按時(shí)來(lái)潮。半年后終于懷孕，生一女孩?！景础?桃核承氣湯即

22、調(diào)胃承氣湯加桃仁、 桂枝組合而成。 用凋胃承氣湯取其瀉熱破結(jié)以開(kāi)百結(jié)；桃仁滑潤(rùn)而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無(wú)所滯留；用桂枝使之通行衛(wèi)氣，氣行則血行以增強(qiáng)逐瘀活血之力，同時(shí)桂枝氣溫又可節(jié)制硝、黃之寒性，方義為深。家嚴(yán)對(duì)我說(shuō)，臨床運(yùn)用桃核承氣湯要注意幾個(gè)問(wèn)題：一是瘀血內(nèi)停，血絡(luò)內(nèi)阻，濁熱擾心，往往見(jiàn)到精神及情志方面的異常， 輕者煩躁、 善忘， 重者如狂、 發(fā)狂。 所以 內(nèi)經(jīng) 說(shuō)： “血在上善忘， 血在下如狂” 。 這是下焦蓄血的一個(gè)比較明顯的證候特點(diǎn)； 二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因， 但是由于情志方面的郁結(jié)而積久不解， 也往往是發(fā)生本病的一個(gè)重要誘因； 三是本方有較強(qiáng)的攻下

23、逐瘀力量， 使用時(shí)一定要以體實(shí)之人、 正氣不衰為前提；四是在服藥時(shí)間上，應(yīng)以空腹為佳，因?yàn)椴∥辉谙陆梗崭狗幱欣诠ブ痧鰺?。要求“先食溫服”也就是這個(gè)道理。2 經(jīng)前嘔吐案：楊某，女，20 歲。初診日期： 1991 年 11 月 5 日。嘔吐久治不愈。其癥每逢月經(jīng)來(lái)潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經(jīng)行后則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。證屬少陽(yáng)、肝膽氣郁所致。治法：疏利肝膽，和胃降逆。方宜小柴胡湯：柴胡 20g,黃苓10g,半 夏15g,生姜15g,黨參8g,炙草8g,大棗7枚。連服7劑嘔吐未彳續(xù)服7劑井間服逍遙 散治療月余，病獲痊愈。【按】傷寒論96條有“心煩喜嘔小柴胡湯主之”；9

24、7條有“邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”的記載。由此可見(jiàn)，“喜嘔”乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說(shuō)： “木之氣主疏泄， 食氣入胃， 全賴肝木之氣以疏泄之， 而胃氣下行， 水谷乃化。 ”如果木郁氣逆，胃氣不得調(diào)順，致使氣逆而痰飲上沖發(fā)為嘔吐。 “病在肝而逆在胃”，此所以“喜嘔”之由也。此女平素肝氣多郁， “女子善懷”，月經(jīng)前則氣血蘊(yùn)蓄不伸，更能加重郁結(jié)之勢(shì)。 肝膽氣郁必然疏泄不利， 胃氣必受其脅而有作嘔之機(jī)； 待月經(jīng)來(lái)潮，肝膽氣郁隨之得以疏泄，逆胃之勢(shì)則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽(yáng)，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機(jī)則徒勞無(wú)功。3心下痞案：孫某，男，37 歲。初診

25、日期： 1993 年 9 月 26 日。一年前患胃病，曾診為“淺表性胃炎”?，F(xiàn)心下痞滿，時(shí)時(shí)惡心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調(diào)，陰陽(yáng)之氣痞塞不通，而又痰氣膠結(jié)，吳謙稱為： “痰氣痞”者是也。由于此證脾氣不升則寒從內(nèi)生，胃氣不降則熱從內(nèi)起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實(shí)皆搔不到癢處。只宜調(diào)和脾胃，協(xié)調(diào)中州陰陽(yáng)。金匱要略方論指示“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”疏方：半夏 15g,黃連10g,黃苓6g,干姜10g,黨參10g,炙草10g,大棗7枚?；颊叻?小時(shí)許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而惡心與噫氣隨之大減。服藥

26、3 劑，病告痊愈。【按】半夏瀉心湯是治療寒熱錯(cuò)雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用干姜之辛以溫脾；用參、草、 棗以補(bǔ)虛； 用半夏化痰和胃降逆以消痞。 可見(jiàn)該方集寒熱補(bǔ)消之藥于一體，清上溫下， 辛開(kāi)苦降甘補(bǔ)， 以達(dá)到恢復(fù)脾胃升降之目的。 尤以半夏重用為君， 獨(dú)具滌痰開(kāi)結(jié)，和胃降逆之功，正是針對(duì)痰氣痞而設(shè)。故患者服藥后大便排出痰絮物是不足為奇的。4精神分裂癥案：曲某，男，27 歲。初診日期： 1991 年 5 月 29 日。其母代訴：因發(fā)高燒送醫(yī)院急診。在醫(yī)院狂躁不安，打罵醫(yī)生，不接受治療。西醫(yī)診為“精神分裂證”?？滔拢颊呔癫话?，視、 聽(tīng)、言、動(dòng)， 時(shí)慧時(shí)瞇， 煩躁而又善悲，五天徹夜不眠

27、，大便數(shù)日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質(zhì)紅、舌苔黃而中褐。脈證合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽(yáng)明里實(shí)已成。治法：疏肝清熱，兼下陽(yáng)明之實(shí)。擬大柴胡湯：柴胡 18g,黃苓10g,大黃2g,枳實(shí)12g,白芍10g,半夏15g,生姜15g,大棗 7 枚。藥服 2 劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服3 劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食欲，情緒穩(wěn)定。唯夜間少寐，轉(zhuǎn)用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其后?！景础看蟛窈鷾髦紊訇?yáng)陽(yáng)明并病。方由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。方中大黃配枳實(shí)可瀉陽(yáng)明與少陽(yáng)之實(shí)熱；芍藥配大黃酸苦涌瀉，能土中伐木， 以平

28、肝膽之逆。 綜觀全方， 既疏利肝膽之氣滯， 又蕩滌腸胃之實(shí)熱； 既治氣分，又調(diào)血分，因此對(duì)于氣火交郁之精神失常及多種急腹癥功效卓著。上述案例均用經(jīng)方而獲治愈。 其療程短而療效高非同一般， 經(jīng)方所以有這樣奇效， 可概括有以下特點(diǎn)：1 方證結(jié)合緊密：辨證論治是中醫(yī)必須遵循的準(zhǔn)則，理法方藥的統(tǒng)一，又是取得療效的關(guān)鍵。 傷寒論以辨證論治而著稱，所用之方確能解決病證，這是方證相對(duì)的嚴(yán)密性。臨床有是證則用是方，隨手拈來(lái)立竿見(jiàn)影。因此家嚴(yán)再三囑我使用經(jīng)方一定要抓住主癥。例如：太陽(yáng)病的“惡寒”，陽(yáng)明病的“法多汗”，少陽(yáng)病的“喜嘔”等等。2 組方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)：傷寒論共113 首方，用藥僅91 味，說(shuō)明經(jīng)方用藥精練，

29、配伍有度，所選藥物有的放矢、針對(duì)性很強(qiáng)，互相配伍相輔相成，相得益彰。正如家嚴(yán)所云“其言精而奧，其法簡(jiǎn)而詳”，值得學(xué)習(xí)與研究。3劑量比例適度：經(jīng)方對(duì)劑量的要求十分嚴(yán)格，有的方劑雖由同樣藥物組成，但因藥量互不相同而功效、主治各異。因此藥量比例適度也是提高療效的關(guān)鍵。正由于經(jīng)方具有上述特點(diǎn)，才獲有“醫(yī)方圭臬”之稱，因而被后世醫(yī)家所推崇。劉渡舟腹脹（慢性乙型肝炎） 醫(yī)案劉渡舟腹脹（慢性乙型肝炎） 醫(yī)案 ：劉某某，男， 54 歲?；家倚透窝祝黄渖眢w平穩(wěn)而無(wú)所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬(wàn)分。余會(huì)診經(jīng)其處，其家小懇請(qǐng)順路一診?；颊咭皇种钙涓乖唬何覠o(wú)病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問(wèn)其治療，則稱中、