個(gè)案查房汪云2014-08

1、護(hù)理計(jì)劃 VIP病房 制定人：汪云2014年08月9病情簡要?jiǎng)⒋涿?，女性?5歲，于2014-07-26 因“納差伴憋喘10余天，加重3天”入院，入住消化科。診斷為胃炎、心功能不全、心律失常、房顫、高血壓3級(jí)（極高危)、腦梗塞、先天性心臟病。入院時(shí)患者T36.2，P86/78次/分、BP140/90mmhg,，患者10天前無誘因出現(xiàn)納差，伴憋喘，活動(dòng)后加重。入院時(shí)有胸悶憋喘，雙下肢浮腫，皮膚完好，予半臥位，間斷吸氧。遵醫(yī)囑予護(hù)胃、利尿、抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂等治療。但效果欠佳。心電圖提示房顫、部分ST-T改變。心臟彩超示：心功能不全、EF值37%。于08-03轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。心內(nèi)科予強(qiáng)心利尿

2、擴(kuò)血管、改善心肌重塑等治療后患者胸悶憋喘現(xiàn)象逐漸，雙下肢浮腫消失，食欲改善。于08-11好轉(zhuǎn)出院。心臟彩超示：EF37%、心功能不全、房顫、主動(dòng)脈瓣二尖瓣退變、主動(dòng)脈瓣二尖瓣輕度返流 、三尖瓣中度返流、三尖瓣下移畸形、先天性心臟病。肝膽脾彩超：脂肪肝、膽囊多發(fā)結(jié)石。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：1、房顫2、偶發(fā)兩源室性早搏29次。陽性體征：07-26電解質(zhì)：氯107.4mmol/L 磷1.51mmol/L BNP: 362.5Pg/ml 07-30 BNP:438.6Pg/ml 生化全項(xiàng)：高密度脂蛋白0.59mmol/L 低密度脂蛋白1.70mmol/L 總蛋白56.2g/L 總膽固醇2.53mmol/

3、L08-03 BNP : 485.6pg/ml尿常規(guī)：白細(xì)胞：111.2ul 尿白細(xì)胞：陽性（+）護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名:劉翠美科別: 心內(nèi)五科 床號(hào):14 住院號(hào):857035日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施制定者簽名評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者簽名2014-07-2607-2607-2607-2607-2607-2808-0307-2607-261.猝死的可能-與心功能不全有關(guān)2舒適的改變、胸悶憋喘與心肌缺血缺氧有關(guān)3.食欲下降與心功能不全致胃腸道淤血所致4焦慮-與疾病發(fā)作有關(guān)5、活動(dòng)無耐力與心肌缺血缺氧及心功能不全有關(guān)6自理能力下降與心功能不全有關(guān)7、潛在電解質(zhì)紊亂與應(yīng)用利尿劑有關(guān)8、疾病知識(shí)缺乏與信息來源受限

4、、文化程度低有關(guān)9、潛在洋地黃中毒的可能與服用地高辛有關(guān)10、潛在栓塞的可能與房顫有關(guān)11.潛在皮膚受損的可能與雙下肢浮腫有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者生命體征得到及 時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理。措施：1. 密觀察患者神志、面色、心率、 心律、血壓、呼吸及心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生處理。2、及時(shí)巡視，傾聽病人主訴。3、各種搶救藥物器材處于應(yīng)急狀態(tài)4、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，觀察療效。目標(biāo)：患者胸悶憋喘加重時(shí)能得到及時(shí)治療與護(hù)理。措施：1. 予臥床休息，降低心肌耗氧量。2持續(xù)吸氧，3升/分吸入。 3嚴(yán)密觀察病情變化，經(jīng)常詢問患者胸悶憋喘是否減輕。4告知患者胸悶憋喘加重時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。5.遵醫(yī)囑予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管

5、等藥物應(yīng)用。目標(biāo)：患者心功能改善后食欲增加。措施：1. 遵醫(yī)囑正確給藥。2. 按時(shí)發(fā)放并協(xié)助口服促進(jìn)消化的藥物。3. 提供清淡易消化的低鹽飲食，少食多餐，注意食物的色香味。目標(biāo)：患者三日內(nèi)焦慮減輕情緒穩(wěn)定措施：1耐心向患者及家屬解釋病情，提供有關(guān)的治療和護(hù)理信息。2介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知疾病恢復(fù)需要過程及病人的配合。3加強(qiáng)巡視，多詢問關(guān)心病人，了解其需要，使病人感到安全、放心。4列舉成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。目標(biāo):患者住院期間活動(dòng)耐力逐漸增加,能掌握活動(dòng)量措施:1.限制活動(dòng)量,解釋臥床休息的意義.2、指導(dǎo)患者堅(jiān)持吸氧，并強(qiáng)調(diào)重要性。3、根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動(dòng)量.4、與病人及家屬共同制定活動(dòng)

6、計(jì)劃。5.活動(dòng)量宜循序漸進(jìn),以不感勞累為宜.目標(biāo)：患者臥床期間生活所需得到及時(shí)滿足措施：1、臥床期間協(xié)助患者洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理.2、將患者經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、經(jīng)常巡視，聽取患者主訴,了解其生活所需,及時(shí)滿足。目標(biāo)：患者住院期間能保持電解質(zhì)平衡。措施：1.指導(dǎo)患者低鹽飲食。2.密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化.3、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。4、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用利尿藥物。5、服用利尿劑時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充含鉀食物，如香蕉、土豆、蘑菇。目標(biāo):患者五日內(nèi)對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解。措施：1.詳細(xì)講解疾病發(fā)生的誘因、癥狀，強(qiáng)調(diào)避免情緒波動(dòng)、受涼感冒、勞累，勸其戒煙。2講述飲食以低鹽為主，并說明原因

7、及重要性。3指導(dǎo)活動(dòng)范圍，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，幅度小。4向家屬講述所用藥物的名稱、作用、副作用。目標(biāo)：住院期間洋地黃中毒得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理。措施：1、 向患者及家屬講解地高辛的名稱、作用、副作用。2、 遵醫(yī)囑正確給藥。3、 告知家屬洋地黃中毒的表現(xiàn)：惡心、嘔吐、黃綠視等，經(jīng)常詢問患者，如有異常及時(shí)匯報(bào)處理。4、 必要時(shí)抽取地高辛濃度檢查。目標(biāo)：住院期間栓塞能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。措施:1、向患者及家屬講解栓子的發(fā)生、發(fā)展及危害。2、經(jīng)常詢問病人有無胸悶憋喘加重，觀察四肢的活動(dòng)度、瞳孔的大小。3、遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，準(zhǔn)確服用降心室率的藥物。目標(biāo):患者臥床期間皮膚保持完整.措施:1.保持床單干燥無渣屑.2.雙下肢抬高，穿柔軟透氣的襪子，每晚泡腳時(shí)水溫要適宜。3.保持皮膚清潔,避免抓撓。修剪指甲。4.遵醫(yī)囑予利尿劑應(yīng)用.5密切觀察浮腫的消退程度。. 汪云 汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云汪云08-11住院期間生命體征平穩(wěn)，無猝死08-02食欲較前改善07-29患者焦慮減輕08-0