六大類常用降壓藥的特點和臨床應用臨床藥學室10

1、 心心預防預防和消退消退高血壓 腦腦的損害 腎腎降低心血管并發(fā)癥并發(fā)癥 健康 、長壽。根據(jù)我國根據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析項臨床試驗的綜合分析sbp每9mmhg 腦卒中36%dbp每4mmhg 冠心病3% 主要心血管事件34%說明抗血壓治療對心血管危險的絕對效益v1.利尿劑。v2.-受體阻滯劑。v3.鈣離子拮抗劑。v4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。v5.血管緊張素ii受體拮抗劑。v6.-受體阻滯劑。v經(jīng)過了許多大規(guī)模臨床試驗，證明能夠降低血壓和減少并發(fā)癥。一、 v1948年開始使用（肌肉注射）v1957年口服氯噻嗪問世，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建

2、議：對無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。v療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。v適應癥：尤其對老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。 血漿容量開始是通過排鈉利尿 細胞外液 血壓血壓 心輸出量數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)na+的含量 去甲腎上腺素 使 ang 血管平滑肌收縮效應 其它加壓物質(zhì) 血管擴張 血壓血壓v價格便宜。v基礎(chǔ)治療的降壓藥。v聯(lián)合用藥時往往少不了它。v對骨質(zhì)疏松癥有利。vallhat（降壓與降脂治療預防心臟事件試驗） :降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與ccbs,aceis比較，有過之而無不及。v膽固醇，甘油三脂，血糖升高， hdl-c降低。（可致代謝性變化，

3、與劑量有關(guān)。）v血鉀降低，血尿酸升高。v胰島素敏感性降低。v減少劑量(25mg/天)，不良反應會減少。v禁用禁用：痛風患者。v慎用慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠。藥名劑量范圍（mg/d）作用時間（h）副作用注意事項 雙克雙克12.550 1218腎衰時可能無效吲噠帕胺吲噠帕胺(壽比山壽比山 )1.255 1824低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退對腎衰 病人仍有 效藥名劑量范圍（mg/d ）作用時間（h）副作用注意事項髓襻利尿劑髓襻利尿劑速尿速尿208036利尿酸利尿酸25100 36低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功

4、能減退慢性腎衰時有效保鉀利尿劑保鉀利尿劑安體舒通25100 36氨苯喋啶50150 36高鉀血癥，性功能障礙腎衰或與acei合用時， 血鉀v呋塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時應用。v吲噠帕胺：磺胺藥過敏者不用。v氨苯喋啶：多與噻嗪類利尿劑合用。v安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。v氨苯喋啶,安體舒通：腎功能不良時禁用禁用。v60年代臨床應用。v品種很多，降壓效果基本相仿。v選用心臟選擇性和長效品種。v有內(nèi)在交感活性的品種：對血脂，心率影響小。v支氣管哮喘，心動過緩，心臟傳導阻滯：禁用禁用。v嗜鉻細胞瘤：不能單獨應用。v常用品種：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。v1a類 無內(nèi)在活性的1、2受體阻斷

5、藥：普萘 洛爾，噻嗎洛爾v1b類 有內(nèi)在活性的1、2受體阻斷藥：吲哚 洛爾v2a類 無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾v2b類 有內(nèi)在活性的1受體阻斷藥：醋丁洛爾v3類 、受體阻斷藥：拉貝洛爾，卡維地洛阻滯中樞神經(jīng)的 -受體 興奮性神經(jīng)元活性 外周交感神經(jīng)張力阻滯突觸前膜 -受體 外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素抑制腎臟釋放腎素 腎素 心率減慢抑制心臟 -受體 心肌收縮力 心輸出量血壓血壓疲勞、乏力、肢體寒冷對有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導大劑量時對糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）心臟傳導阻滯哮

6、喘慢阻肺周圍血管病患者慎用慎用胰島素依賴型糖尿病藥名劑量應用次數(shù) 選擇性脂溶性倍他樂克倍他樂克（美托洛爾美托洛爾）2515012+氨酰心安氨酰心安（阿替洛爾阿替洛爾）2510012+0康可康可（比索洛爾比索洛爾）5301+v70年代臨床應用。v沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應。v降壓機制：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴張，總外周血管阻力降低。 原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學說膜學說”認為，高血壓病人的缺陷是：血管平滑肌細胞膜鈣通道過多開放ca+內(nèi)流細胞內(nèi)ca+ 小動脈收縮血血壓壓細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放ca+ ccb拮拮抗抗v第一代代表性的藥物分3大類：v1、苯烷基胺類。v2、苯噻氮卓類。

7、v3、二氫吡啶類。 維拉帕米維拉帕米 v抑制心肌收縮及傳導。v降壓效應不如二氫吡啶類。v對室上性心律失常有效。 地爾硫卓地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。 v名稱結(jié)尾都有“地平”。v硝苯地平：降壓療效肯定。有人認為會引起心肌梗死增加，未公認。v新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。v用長效品種。v尼卡地平有注射劑，用于急癥。不穩(wěn)定型心絞痛時禁用速效二氫吡啶類ccb（如心痛定）有心衰和傳導阻滯時禁用非二氫吡啶類ccb（恬爾心、異搏定）常見是因血管擴張引起：頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用禁用血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應用次數(shù)（次/d）

8、持續(xù)時間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控釋片 )3060136波依定(非洛地平)2.510124絡活喜(氨氯地平)2.510124尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034v80年代臨床應用。v咳嗽是主要的不良反應。是不能應用這類藥的原因。v合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。v品種多，降壓作用，不良反應相仿。各藥有藥理學，藥代學特點。v腎動脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，準備妊娠婦女禁用。v多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。1977年第一代第一代含巰基的卡托普利問世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后

9、又有含磷基的福辛普利（第三代）高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應癥適應癥禁用禁用妊娠腎動脈狹窄腎衰（肌酐265mol/l或3mg/dl）angi(無活性10肽)緩激肽緩激肽 (血管擴張；抑制細胞增生；干咳；血管神經(jīng)性水腫angii (有強血管收縮的8肽，使血管收縮、細胞增生減輕)滅活滅活ace明顯減輕左室肥厚 防治心衰（抑制ras）保護腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能acei 緩激肽緩激肽：干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見、嚴重）含巰基（含巰基（sh） 可發(fā)生過敏反應：可發(fā)生過敏反應： (如卡托

10、普利如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種acei即可消失）藥名劑量范圍(mg/d)應用次數(shù)(次/d)作用時間含sh卡托普利卡托普利12.515023短+依那普利依那普利2.54012長_苯那普利苯那普利104012長_福辛普利福辛普利104012長_培哚普利培哚普利41812長_v最新一類降壓藥。v第一個是氯沙坦。1995年美國fda批準上市。v應用指癥和禁忌癥與aceis相同。v它的優(yōu)點是沒有咳嗽的不良反應。v新品種不斷出現(xiàn)。 近來研究發(fā)現(xiàn)，acei不能完全阻斷ang的產(chǎn)生，從而發(fā)展到在ang受體受體這個水平加以阻斷。 arb作用機制示意圖作用機制示意圖 組織蛋白酶組織蛋白酶胃促胰酶

11、等胃促胰酶等angiaceacei angii 血管緊張素血管緊張素ii 受體受體arb適應癥 與與acei相同相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀科素亞（氯沙坦科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（纈沙坦代文（纈沙坦）：80-160mg，qd 非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時血漿濃度達高峰，半衰期9小時。 雙通道排泄雙通道排泄 30%以原型從尿排出 70%從膽汁排出 腎功能有障礙者選用較宜代文 選擇性選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對血管的收 -b分 縮作用（ 1 - b），如哌唑嗪 非選擇性非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對血管的作用（1、2

12、-b），如立其丁適應癥適應癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓1-b選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體小動脈及小靜脈舒張血壓血壓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應必須評定站立位的血壓藥名劑量范圍(mg/d)應用次數(shù)(次/d)副作用注意事項哌唑嗪12(首劑0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲馬唑嗪 1003002首劑暈厥反應 體位性低血壓 頭痛 、眩暈 嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應根據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用v我國特有，應用很多。v含有23種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。v優(yōu)點：降壓作用緩和，不良反應少。v缺點：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長期應用會成癮。許多藥在一起，會起什么相互作用，沒有研究過。v國外研究：v單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmhg),v 二藥: 降壓8-15%(12-22/7-14mmhg)。v 美國jnc7:大多數(shù)病人血壓要達標，需2種或2種以上降壓藥。v 原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。ccb + -阻滯劑 利尿劑 + acei （或arb ） 利尿劑 + -阻滯劑 ccb + acei -阻滯劑 + -阻滯劑 目的：目的：提高降壓效果、減少副作用 表表11 11 幾種較常用的聯(lián)合用藥幾種較常用的聯(lián)合用藥v2種