六大類常用降壓藥的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用臨床藥學(xué)室10

1、 心心預(yù)防預(yù)防和消退消退高血壓 腦腦的損害 腎腎降低心血管并發(fā)癥并發(fā)癥 健康 、長(zhǎng)壽。根據(jù)我國根據(jù)我國4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析sbp每9mmhg 腦卒中36%dbp每4mmhg 冠心病3% 主要心血管事件34%說明抗血壓治療對(duì)心血管危險(xiǎn)的絕對(duì)效益v1.利尿劑。v2.-受體阻滯劑。v3.鈣離子拮抗劑。v4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。v5.血管緊張素ii受體拮抗劑。v6.-受體阻滯劑。v經(jīng)過了許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明能夠降低血壓和減少并發(fā)癥。一、 v1948年開始使用（肌肉注射）v1957年口服氯噻嗪?jiǎn)柺?，我國常用氫氯噻嗪。以雙克為代表的利尿劑一直是降壓藥的主力軍之一。歐美等國均建

2、議：對(duì)無并發(fā)癥的高血壓病人首選利尿劑。v療效：不管是單用/聯(lián)合用，均降壓顯著。v適應(yīng)癥：尤其對(duì)老年單純收縮期高血壓、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明顯。 血漿容量開始是通過排鈉利尿 細(xì)胞外液 血壓血壓 心輸出量數(shù)周后主要是通過降低血管平滑肌內(nèi)na+的含量 去甲腎上腺素 使 ang 血管平滑肌收縮效應(yīng) 其它加壓物質(zhì) 血管擴(kuò)張 血壓血壓v價(jià)格便宜。v基礎(chǔ)治療的降壓藥。v聯(lián)合用藥時(shí)往往少不了它。v對(duì)骨質(zhì)疏松癥有利。vallhat（降壓與降脂治療預(yù)防心臟事件試驗(yàn)） :降低血壓和減少并發(fā)癥的效果與ccbs,aceis比較，有過之而無不及。v膽固醇，甘油三脂，血糖升高， hdl-c降低。（可致代謝性變化，

3、與劑量有關(guān)。）v血鉀降低，血尿酸升高。v胰島素敏感性降低。v減少劑量(25mg/天)，不良反應(yīng)會(huì)減少。v禁用禁用：痛風(fēng)患者。v慎用慎用：糖尿病、高脂血癥、妊娠。藥名劑量范圍（mg/d）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng) 雙克雙克12.550 1218腎衰時(shí)可能無效吲噠帕胺吲噠帕胺(壽比山壽比山 )1.255 1824低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功能減退對(duì)腎衰 病人仍有 效藥名劑量范圍（mg/d ）作用時(shí)間（h）副作用注意事項(xiàng)髓襻利尿劑髓襻利尿劑速尿速尿208036利尿酸利尿酸25100 36低鉀、低鎂血癥，高尿酸血癥，糖耐量減退，高甘油三酯、高膽固醇血癥，性功

4、能減退慢性腎衰時(shí)有效保鉀利尿劑保鉀利尿劑安體舒通25100 36氨苯喋啶50150 36高鉀血癥，性功能障礙腎衰或與acei合用時(shí)， 血鉀v呋塞米：氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)應(yīng)用。v吲噠帕胺：磺胺藥過敏者不用。v氨苯喋啶：多與噻嗪類利尿劑合用。v安體舒通：合并有慢性心力衰竭的病人選用。v氨苯喋啶,安體舒通：腎功能不良時(shí)禁用禁用。v60年代臨床應(yīng)用。v品種很多，降壓效果基本相仿。v選用心臟選擇性和長(zhǎng)效品種。v有內(nèi)在交感活性的品種：對(duì)血脂，心率影響小。v支氣管哮喘，心動(dòng)過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯：禁用禁用。v嗜鉻細(xì)胞瘤：不能單獨(dú)應(yīng)用。v常用品種：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾等。v1a類 無內(nèi)在活性的1、2受體阻斷

5、藥：普萘 洛爾，噻嗎洛爾v1b類 有內(nèi)在活性的1、2受體阻斷藥：吲哚 洛爾v2a類 無內(nèi)在活性的1受體阻斷藥：阿替洛爾，美托洛爾，比索洛爾v2b類 有內(nèi)在活性的1受體阻斷藥：醋丁洛爾v3類 、受體阻斷藥：拉貝洛爾，卡維地洛阻滯中樞神經(jīng)的 -受體 興奮性神經(jīng)元活性 外周交感神經(jīng)張力阻滯突觸前膜 -受體 外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素及腎上腺素抑制腎臟釋放腎素 腎素 心率減慢抑制心臟 -受體 心肌收縮力 心輸出量血壓血壓疲勞、乏力、肢體寒冷對(duì)有哮喘的患者可能發(fā)生支氣管痙攣抑制心臟傳導(dǎo)大劑量時(shí)對(duì)糖、脂肪代謝有不良影響降低性功能突然停藥可發(fā)生“反跳反跳”現(xiàn)象（血壓高、心跳快、心律失常）心臟傳導(dǎo)阻滯哮

6、喘慢阻肺周圍血管病患者慎用慎用胰島素依賴型糖尿病藥名劑量應(yīng)用次數(shù) 選擇性脂溶性倍他樂克倍他樂克（美托洛爾美托洛爾）2515012+氨酰心安氨酰心安（阿替洛爾阿替洛爾）2510012+0康可康可（比索洛爾比索洛爾）5301+v70年代臨床應(yīng)用。v沒有代謝和電解質(zhì)方面的不良反應(yīng)。v降壓機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，血管擴(kuò)張，總外周血管阻力降低。 原發(fā)性高血壓發(fā)病的“膜學(xué)說膜學(xué)說”認(rèn)為，高血壓病人的缺陷是：血管平滑肌細(xì)胞膜鈣通道過多開放ca+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)ca+ 小動(dòng)脈收縮血血壓壓細(xì)胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放ca+ ccb拮拮抗抗v第一代代表性的藥物分3大類：v1、苯烷基胺類。v2、苯噻氮卓類。

7、v3、二氫吡啶類。 維拉帕米維拉帕米 v抑制心肌收縮及傳導(dǎo)。v降壓效應(yīng)不如二氫吡啶類。v對(duì)室上性心律失常有效。 地爾硫卓地爾硫卓 抑制心肌收縮及傳導(dǎo)較維拉帕米為輕。冠心病，心絞痛療效好。 v名稱結(jié)尾都有“地平”。v硝苯地平：降壓療效肯定。有人認(rèn)為會(huì)引起心肌梗死增加，未公認(rèn)。v新品種很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。v用長(zhǎng)效品種。v尼卡地平有注射劑，用于急癥。不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)禁用速效二氫吡啶類ccb（如心痛定）有心衰和傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用非二氫吡啶類ccb（恬爾心、異搏定）常見是因血管擴(kuò)張引起：頭痛臉面潮紅心悸踝部水腫禁用禁用血管選擇性藥名劑量范圍（mg/d）應(yīng)用次數(shù)（次/d）

8、持續(xù)時(shí)間（h）外周冠脈腦心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯地平控釋片 )3060136波依定(非洛地平)2.510124絡(luò)活喜(氨氯地平)2.510124尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034v80年代臨床應(yīng)用。v咳嗽是主要的不良反應(yīng)。是不能應(yīng)用這類藥的原因。v合并心力衰竭，心肌梗死，糖尿病者，首選。v品種多，降壓作用，不良反應(yīng)相仿。各藥有藥理學(xué)，藥代學(xué)特點(diǎn)。v腎動(dòng)脈狹窄（雙側(cè)狹窄或孤立腎狹窄），高血鉀，準(zhǔn)備妊娠婦女禁用。v多數(shù)是前體藥。肝中轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物才有降壓作用。1977年第一代第一代含巰基的卡托普利問世1980年含羧基的依那普利（第二代）以后

9、又有含磷基的福辛普利（第三代）高血壓合并糖尿病并發(fā)心功能不全合并腎臟損害，有蛋白尿適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁用禁用妊娠腎動(dòng)脈狹窄腎衰（肌酐265mol/l或3mg/dl）angi(無活性10肽)緩激肽緩激肽 (血管擴(kuò)張；抑制細(xì)胞增生；干咳；血管神經(jīng)性水腫angii (有強(qiáng)血管收縮的8肽，使血管收縮、細(xì)胞增生減輕)滅活滅活ace明顯減輕左室肥厚 防治心衰（抑制ras）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對(duì)糖代謝耐量有益；對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能acei 緩激肽緩激肽：干咳高血鉀血管神經(jīng)性水腫（罕見、嚴(yán)重）含巰基（含巰基（sh） 可發(fā)生過敏反應(yīng)：可發(fā)生過敏反應(yīng)： (如卡托

10、普利如卡托普利)皮疹、口腔潰瘍腎毒性（改用另一種acei即可消失）藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)作用時(shí)間含sh卡托普利卡托普利12.515023短+依那普利依那普利2.54012長(zhǎng)_苯那普利苯那普利104012長(zhǎng)_福辛普利福辛普利104012長(zhǎng)_培哚普利培哚普利41812長(zhǎng)_v最新一類降壓藥。v第一個(gè)是氯沙坦。1995年美國fda批準(zhǔn)上市。v應(yīng)用指癥和禁忌癥與aceis相同。v它的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。v新品種不斷出現(xiàn)。 近來研究發(fā)現(xiàn)，acei不能完全阻斷ang的產(chǎn)生，從而發(fā)展到在ang受體受體這個(gè)水平加以阻斷。 arb作用機(jī)制示意圖作用機(jī)制示意圖 組織蛋白酶組織蛋白酶胃促胰酶

11、等胃促胰酶等angiaceacei angii 血管緊張素血管緊張素ii 受體受體arb適應(yīng)癥 與與acei相同相同禁忌癥副作用輕微頭痛、頭暈（4%）偶有高血鉀科素亞（氯沙坦科素亞（氯沙坦）：50-100mg，qd代文（纈沙坦代文（纈沙坦）：80-160mg，qd 非前體藥，以原型作用受體，所以起效快，服藥后2小時(shí)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期9小時(shí)。 雙通道排泄雙通道排泄 30%以原型從尿排出 70%從膽汁排出 腎功能有障礙者選用較宜代文 選擇性選擇性：僅拮抗去甲腎上腺素對(duì)血管的收 -b分 縮作用（ 1 - b），如哌唑嗪 非選擇性非選擇性：阻斷腎上腺素、去甲腎上腺素和交感神經(jīng)對(duì)血管的作用（1、2

12、-b），如立其丁適應(yīng)癥適應(yīng)癥合并腎衰合并心衰合并前列腺增生頑固性高血壓1-b選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1受體小動(dòng)脈及小靜脈舒張血壓血壓副作用：主要是體位性低血壓注意：開始劑量宜小，睡前服，避免發(fā)生“首劑”暈厥反應(yīng)必須評(píng)定站立位的血壓藥名劑量范圍(mg/d)應(yīng)用次數(shù)(次/d)副作用注意事項(xiàng)哌唑嗪12(首劑0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲馬唑嗪 1003002首劑暈厥反應(yīng) 體位性低血壓 頭痛 、眩暈 嗜睡，疲乏首劑0.5睡前服，應(yīng)根據(jù)立位血壓調(diào)整劑量，老人慎用v我國特有，應(yīng)用很多。v含有23種降壓藥，劑量很小。有些還有維生素，鎮(zhèn)靜劑和中藥。都有氫氯噻嗪。v優(yōu)點(diǎn)：降壓作用緩和，不良反應(yīng)少。v缺點(diǎn)：降壓作用小。有鎮(zhèn)靜劑長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)成癮。許多藥在一起，會(huì)起什么相互作用，沒有研究過。v國外研究：v單藥：降壓4-8%(7-13/4-8mmhg),v 二藥: 降壓8-15%(12-22/7-14mmhg)。v 美國jnc7:大多數(shù)病人血壓要達(dá)標(biāo)，需2種或2種以上降壓藥。v 原則：不同類可合用，同類或作用相仿不能合用。ccb + -阻滯劑 利尿劑 + acei （或arb ） 利尿劑 + -阻滯劑 ccb + acei -阻滯劑 + -阻滯劑 目的：目的：提高降壓效果、減少副作用 表表11 11 幾種較常用的聯(lián)合用藥幾種較常用的聯(lián)合用藥v2種