骶髂關(guān)節(jié)的解剖病理特點及中西醫(yī)診治模板PPT課件

1、1 第1頁/共86頁2問題的提出問題的提出 骶髂關(guān)節(jié)的組織學(xué)性質(zhì)：滑膜關(guān)節(jié)？纖維連結(jié)？骶髂關(guān)節(jié)的組織學(xué)性質(zhì)：滑膜關(guān)節(jié)？纖維連結(jié)？ 骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)性質(zhì)：活動為主？穩(wěn)定為主？骶髂關(guān)節(jié)生物力學(xué)性質(zhì)：活動為主？穩(wěn)定為主？ 骶髂關(guān)節(jié)的病變：位置改變？骨質(zhì)或關(guān)節(jié)破壞？骶髂關(guān)節(jié)的病變：位置改變？骨質(zhì)或關(guān)節(jié)破壞？ 骶髂關(guān)節(jié)病變的命名：脫位？半脫位？錯縫？骶髂關(guān)節(jié)病變的命名：脫位？半脫位？錯縫？ 骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷：影像學(xué)？體查？實驗室？骶髂關(guān)節(jié)病變的診斷：影像學(xué)？體查？實驗室？ 骶髂關(guān)節(jié)病變的治療：中醫(yī)？西醫(yī)？中西醫(yī)？骶髂關(guān)節(jié)病變的治療：中醫(yī)？西醫(yī)？中西醫(yī)？第2頁/共86頁3骶髂關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)骶髂關(guān)節(jié)的骨性

2、結(jié)構(gòu)第3頁/共86頁4第4頁/共86頁5第5頁/共86頁6第6頁/共86頁7第7頁/共86頁8第8頁/共86頁9第9頁/共86頁10第10頁/共86頁11第11頁/共86頁12第12頁/共86頁13第13頁/共86頁14第14頁/共86頁15穩(wěn)定性穩(wěn)定性第15頁/共86頁16 第16頁/共86頁17第17頁/共86頁18第18頁/共86頁19第19頁/共86頁20第20頁/共86頁21第21頁/共86頁22第22頁/共86頁23第23頁/共86頁24第24頁/共86頁25第25頁/共86頁26第26頁/共86頁27第27頁/共86頁28第28頁/共86頁29第29頁/共86頁30第30頁/共8

3、6頁31第31頁/共86頁32第32頁/共86頁33第33頁/共86頁34第34頁/共86頁35骶髂關(guān)節(jié)疾病的臨床診治現(xiàn)狀骶髂關(guān)節(jié)疾病的臨床診治現(xiàn)狀 臨床報道較多是半脫位和強直性脊柱炎等臨床報道較多是半脫位和強直性脊柱炎等 骶髂關(guān)節(jié)半脫位的稱呼較為混亂骶髂關(guān)節(jié)半脫位的稱呼較為混亂 骶髂關(guān)節(jié)部報道較少的疾病有結(jié)核、腫瘤等骶髂關(guān)節(jié)部報道較少的疾病有結(jié)核、腫瘤等 針對骶髂關(guān)節(jié)部疾病的治療方法較多針對骶髂關(guān)節(jié)部疾病的治療方法較多 手法治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位的臨床文獻多手法治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位的臨床文獻多 骶髂關(guān)節(jié)部的基礎(chǔ)研究甚少（創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究）骶髂關(guān)節(jié)部的基礎(chǔ)研究甚少（創(chuàng)傷的基礎(chǔ)研究） 診斷和鑒別診斷需要

4、加強診斷和鑒別診斷需要加強第35頁/共86頁36骶髂關(guān)節(jié)半脫位病變的實質(zhì)？骶髂關(guān)節(jié)半脫位病變的實質(zhì)？第36頁/共86頁骶髂關(guān)節(jié)病變的分類骶髂關(guān)節(jié)病變的分類l骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾病骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾?。瑚诀年P(guān)節(jié)損傷、扭傷、急性損傷、韌：骶髂關(guān)節(jié)損傷、扭傷、急性損傷、韌帶損傷、創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)痛和周圍軟組織勞損等帶損傷、創(chuàng)傷后骶髂關(guān)節(jié)痛和周圍軟組織勞損等l骶髂關(guān)節(jié)損傷伴位置改變性疾病骶髂關(guān)節(jié)損傷伴位置改變性疾?。瑚诀年P(guān)節(jié)紊亂（征、癥）、：骶髂關(guān)節(jié)紊亂（征、癥）、錯位、半脫位、脫位、微小移位、骨盆旋移癥（征）、錯縫、錯位、半脫位、脫位、微小移位、骨盆旋移癥（征）、錯縫、陳舊性錯位、錯動、扭傷和半脫位、骨錯縫

5、和骶髂關(guān)節(jié)滑膜陳舊性錯位、錯動、扭傷和半脫位、骨錯縫和骶髂關(guān)節(jié)滑膜嵌頓等嵌頓等l生產(chǎn)損傷性疾病生產(chǎn)損傷性疾?。寒a(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)（損傷、錯位、錯縫、功能：產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)（損傷、錯位、錯縫、功能障礙）產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征、妊娠期骨盆痛與非對稱性骶障礙）產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征、妊娠期骨盆痛與非對稱性骶髂關(guān)節(jié)松弛、分娩并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)分離等髂關(guān)節(jié)松弛、分娩并發(fā)骶髂關(guān)節(jié)分離等l結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾?。篛CI、RA并并SI關(guān)節(jié)改變、幼年關(guān)節(jié)改變、幼年AS、ASl腫瘤或結(jié)核腫瘤或結(jié)核：各種轉(zhuǎn)移性骶髂關(guān)節(jié)腫瘤、肉瘤、結(jié)核等：各種轉(zhuǎn)移性骶髂關(guān)節(jié)腫瘤、肉瘤、結(jié)核等l感染感染：骶髂關(guān)節(jié)（炎、化膿性炎癥、急性感染等）：骶髂關(guān)節(jié)

6、（炎、化膿性炎癥、急性感染等）l其他其他:中老年或小兒骶髂關(guān)節(jié)錯縫中老年或小兒骶髂關(guān)節(jié)錯縫/關(guān)節(jié)松動癥關(guān)節(jié)松動癥/骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)積骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)積氣氣第37頁/共86頁38骶髂關(guān)節(jié)錯縫的治療方法骶髂關(guān)節(jié)錯縫的治療方法推拿推拿：手法復(fù)位、搖髖屈伸手法、短杠桿微調(diào)、改良斜扳法、：手法復(fù)位、搖髖屈伸手法、短杠桿微調(diào)、改良斜扳法、平樂推按法、反向頓挫手法、旋扳內(nèi)收、拔伸復(fù)位法、正骨平樂推按法、反向頓挫手法、旋扳內(nèi)收、拔伸復(fù)位法、正骨手法、牽引側(cè)推復(fù)位、機械振動療法快速矯治、拍打手法、手法、牽引側(cè)推復(fù)位、機械振動療法快速矯治、拍打手法、關(guān)節(jié)運動和新手法治療等關(guān)節(jié)運動和新手法治療等理療理療：中頻電、半導(dǎo)體激光：中

7、頻電、半導(dǎo)體激光針灸針灸：電針、針刺、針刀松解術(shù)：電針、針刺、針刀松解術(shù) 綜合療法綜合療法：針刺配合理療、手法配合中藥熏蒸、消腫止痛膏：針刺配合理療、手法配合中藥熏蒸、消腫止痛膏配合手法、推拿加正骨手法、針刺加手法、小針刀合手法、配合手法、推拿加正骨手法、針刺加手法、小針刀合手法、外展配合中藥外敷、針灸配合外展配合中藥外敷、針灸配合TDP、手法配合中藥熱敷、封、手法配合中藥熱敷、封閉加手法、推拿結(jié)合理療閉加手法、推拿結(jié)合理療其他其他：藥物治療和骶髂關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)激素等：藥物治療和骶髂關(guān)節(jié)注射皮質(zhì)激素等第38頁/共86頁39第39頁/共86頁40第40頁/共86頁第41頁/共86頁42,只能誤導(dǎo)臨

8、床醫(yī)師只能誤導(dǎo)臨床醫(yī)師第42頁/共86頁43第43頁/共86頁44骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾病骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾病?第44頁/共86頁45骶髂關(guān)節(jié)病變的臨床特點骶髂關(guān)節(jié)病變的臨床特點骶髂關(guān)節(jié)常見病理改變主要有畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等骶髂關(guān)節(jié)常見病理改變主要有畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等骶髂關(guān)節(jié)源性腰骶痛主要分布在髂嵴后下方骶髂關(guān)節(jié)源性腰骶痛主要分布在髂嵴后下方10cm和側(cè)方和側(cè)方3cm的范圍內(nèi)，包括腰骶、臀部、的范圍內(nèi)，包括腰骶、臀部、腹股溝區(qū)、大腿部和小腿后部等，少數(shù)也放射到足部和腹部腹股溝區(qū)、大腿部和小腿后部等，少數(shù)也放射到足部和腹部臨床上骶髂關(guān)節(jié)病變所致的疼痛缺乏特異性，影像學(xué)有一定價值

9、臨床上骶髂關(guān)節(jié)病變所致的疼痛缺乏特異性，影像學(xué)有一定價值很難鑒別和排除各種類型腰骶痛，如椎間盤源性、關(guān)節(jié)突源性、脊柱韌帶及肌肉源性及炎很難鑒別和排除各種類型腰骶痛，如椎間盤源性、關(guān)節(jié)突源性、脊柱韌帶及肌肉源性及炎癥性等疼痛癥性等疼痛骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)源性的鑒別診斷中的價值值得懷疑骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)在骶髂關(guān)節(jié)源性的鑒別診斷中的價值值得懷疑第45頁/共86頁46朱通伯朱通伯, ,顏小瓊顏小瓊. .中國骨傷中國骨傷,2005,18(8):488,2005,18(8):488骶髂關(guān)節(jié)周圍有極其堅強的向各方向走行的韌骶髂關(guān)節(jié)周圍有極其堅強的向各方向走行的韌帶縱橫交錯地將骶骨和髂骨緊緊地捆綁在一起帶

10、縱橫交錯地將骶骨和髂骨緊緊地捆綁在一起, ,而所謂骶髂關(guān)節(jié)間隙只是像一根頭發(fā)絲樣的縫而所謂骶髂關(guān)節(jié)間隙只是像一根頭發(fā)絲樣的縫隙隙, ,極細而緊湊極細而緊湊在切除周圍韌帶后在切除周圍韌帶后, ,還很難將針頭穿刺進關(guān)節(jié)還很難將針頭穿刺進關(guān)節(jié)腔腔, ,何況臨床操作要遠隔厚碩的肌肉和堅強的何況臨床操作要遠隔厚碩的肌肉和堅強的韌帶韌帶因此在因此在CTCT引導(dǎo)下要將藥液注入骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)是引導(dǎo)下要將藥液注入骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)是不可能的不可能的建議注射時建議注射時, ,可添加造影劑可添加造影劑, ,然后拍片觀察液體然后拍片觀察液體是否注入了骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否注入了骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)第46頁/共86頁47第47頁/共86頁4

11、8骶髂關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷至關(guān)重要骶髂關(guān)節(jié)疾病的鑒別診斷至關(guān)重要文獻報道骶髂關(guān)節(jié)病變的疾病較多文獻報道骶髂關(guān)節(jié)病變的疾病較多,但實際上但實際上最多和最嚴重疾病是最多和最嚴重疾病是ASAS極易被漏診極易被漏診/誤診誤診/誤治誤治,嚴重者可致致殘嚴重者可致致殘,所所以鑒別骶髂關(guān)節(jié)病變非常重要以鑒別骶髂關(guān)節(jié)病變非常重要而目前而目前AS多被診斷為半脫位或錯縫等適合手多被診斷為半脫位或錯縫等適合手法治療的疾病法治療的疾病骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)CT掃描發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)真空征與未分掃描發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)真空征與未分化脊柱關(guān)節(jié)病存在著密切關(guān)系化脊柱關(guān)節(jié)病存在著密切關(guān)系第48頁/共86頁49骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾病骶髂關(guān)節(jié)處常見的疾

12、病 第49頁/共86頁50AS誤診誤診2003年年7月月-2006年年1月收治的月收治的120例例AS，誤診，誤診58例，誤診率例，誤診率48.3誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例例(31.0%)，腰椎間盤，腰椎間盤突出癥突出癥17例例(29.3%)，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例例(25.9%)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、滑膜炎、，髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、滑膜炎、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕熱等8例例(13.8%) 鎮(zhèn)樹清鎮(zhèn)樹清. 強直性脊柱炎強直性脊柱炎58例誤診分析例誤診分析J. 中醫(yī)正骨中醫(yī)正骨,2007,19(3):79.第50頁/共86頁51實際上臨床實際上臨床AS能達到能達到1984年年

13、AS的紐約修訂分的紐約修訂分類標(biāo)準(zhǔn)的病人，往往已不是早期類標(biāo)準(zhǔn)的病人，往往已不是早期據(jù)據(jù)920例男性和例男性和476例女性例女性AS病人的臨床研究病人的臨床研究顯示，顯示，AS病人從首次出現(xiàn)癥狀到首次作出確診病人從首次出現(xiàn)癥狀到首次作出確診一般推遲一般推遲5-7年年延誤診斷的主要原因是對延誤診斷的主要原因是對AS認識不足及放射認識不足及放射學(xué)上的骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時，常常病情已不是早學(xué)上的骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時，常常病情已不是早期期過度依賴影像學(xué)檢查過度依賴影像學(xué)檢查,忽略體查是誤診重要原忽略體查是誤診重要原因因第51頁/共86頁52重視重視AS的早期診斷的早期診斷AS的早期診斷較為困難，但早期診斷對的

14、早期診斷較為困難，但早期診斷對防殘至關(guān)重要防殘至關(guān)重要由于由于AS緩解期可達數(shù)年緩解期可達數(shù)年,且對癥治療后可且對癥治療后可產(chǎn)生一相對穩(wěn)定期產(chǎn)生一相對穩(wěn)定期,易被患者和醫(yī)生所忽易被患者和醫(yī)生所忽略略對炎癥性腰痛伴有骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛，對炎癥性腰痛伴有骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛，“4”字試驗陽性者，需字試驗陽性者，需CT/MRI/實驗室檢查以實驗室檢查以進一步確診進一步確診第52頁/共86頁53骶髂關(guān)節(jié)半脫位的臨床研究骶髂關(guān)節(jié)半脫位的臨床研究 骶髂關(guān)節(jié)半脫位缺乏客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷時醫(yī)生主觀性強，缺少可操作性。一些被用來診骶髂關(guān)節(jié)半脫位缺乏客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷時醫(yī)生主觀性強，缺少可操作性。一些被用來診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫

15、位的癥狀和體征，也同樣會出現(xiàn)在腰骶部其他一些疾病中。以這樣的診斷斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位的癥狀和體征，也同樣會出現(xiàn)在腰骶部其他一些疾病中。以這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位多少會影響診斷的準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)來診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位多少會影響診斷的準(zhǔn)確性 148例符合骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有例符合骶髂關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有58例為臀中肌筋膜炎、例為臀中肌筋膜炎、50例例AS、致密性、致密性髂骨炎髂骨炎20例、例、10例腰椎間盤源性腰骶痛、其它例腰椎間盤源性腰骶痛、其它10例為不明原因骶髂關(guān)節(jié)病變例為不明原因骶髂關(guān)節(jié)病變 目前臨床報道較多的骶髂關(guān)節(jié)半脫位可能是多種腰骶部疾病所共有的一種癥候群目前臨床報

16、道較多的骶髂關(guān)節(jié)半脫位可能是多種腰骶部疾病所共有的一種癥候群 第53頁/共86頁54第54頁/共86頁55第55頁/共86頁56強直性脊柱炎與致密性髂骨炎強直性脊柱炎與致密性髂骨炎第56頁/共86頁57AS的診斷的診斷AS是青壯年致殘的主要原因，但臨床上誤診和漏診率甚高，治療上普遍僅停留在非甾體是青壯年致殘的主要原因，但臨床上誤診和漏診率甚高，治療上普遍僅停留在非甾體抗炎藥的水平，或錯誤地長期使用大劑量激素抗炎藥的水平，或錯誤地長期使用大劑量激素過分依賴影像檢查是導(dǎo)致誤診的最主要原因過分依賴影像檢查是導(dǎo)致誤診的最主要原因AS是引起腰痛的常見疾病之一，基層醫(yī)務(wù)人員對其尚缺乏足夠的認識是引起腰痛的

17、常見疾病之一，基層醫(yī)務(wù)人員對其尚缺乏足夠的認識本病常以骶髂關(guān)節(jié)炎癥起病，該關(guān)節(jié)位置較深，炎癥時可表現(xiàn)為腰腿部疼痛本病常以骶髂關(guān)節(jié)炎癥起病，該關(guān)節(jié)位置較深，炎癥時可表現(xiàn)為腰腿部疼痛 第57頁/共86頁從從1966年的紐約標(biāo)準(zhǔn)到年的紐約標(biāo)準(zhǔn)到1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，都既要求存在都既要求存在X線線II級骶髂關(guān)節(jié)炎，還要求存級骶髂關(guān)節(jié)炎，還要求存在腰椎活動受限，胸廓活動度減低等損害在腰椎活動受限，胸廓活動度減低等損害AS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定于尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)制定于尚無CT技術(shù)或技術(shù)或CT技術(shù)普遍技術(shù)普遍使用之前使用之前AS從發(fā)病至從發(fā)病至X線能夠出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎需線能夠出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎需(9士士6

18、)個月，被確診時許多已到中晚期，失去了治療個月，被確診時許多已到中晚期，失去了治療的最佳時機的最佳時機而而CT分辨率高，分層顯像，不受盆腔內(nèi)臟干分辨率高，分層顯像，不受盆腔內(nèi)臟干擾，凡擾，凡X線片不夠線片不夠III級的患者最好做級的患者最好做CT檢查檢查第58頁/共86頁59CT掃描與掃描與X線的比較線的比較骶髂關(guān)節(jié)常規(guī)的影像學(xué)檢查方法為骶髂關(guān)節(jié)常規(guī)的影像學(xué)檢查方法為CT掃描與掃描與X線線CT與與X線對骶髂關(guān)節(jié)病變診斷的對比性分析結(jié)果顯示線對骶髂關(guān)節(jié)病變診斷的對比性分析結(jié)果顯示X線檢查在化膿性、結(jié)核性、創(chuàng)傷性線檢查在化膿性、結(jié)核性、創(chuàng)傷性所致的骶髂關(guān)節(jié)病變中診斷陽性率低于所致的骶髂關(guān)節(jié)病變中診

19、斷陽性率低于CT，但是差異性不顯著，但是差異性不顯著而對而對AS、RA、瑞特綜合征差異性顯著，、瑞特綜合征差異性顯著，AS的的X線誤診率可達線誤診率可達68.6%目前診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位和目前診斷骶髂關(guān)節(jié)半脫位和AS一般采用一般采用X線片線片第59頁/共86頁60AS與與OCI影像學(xué)鑒別診斷影像學(xué)鑒別診斷兩者均有髂骨關(guān)節(jié)面增生、硬化改變，但兩者均有髂骨關(guān)節(jié)面增生、硬化改變，但AS骶髂關(guān)節(jié)炎增生密度沒有骶髂關(guān)節(jié)炎增生密度沒有OCI高高,內(nèi)部有囊狀內(nèi)部有囊狀破壞破壞,密度欠均勻密度欠均勻, OCI病變區(qū)域的骨質(zhì)密度比病變區(qū)域的骨質(zhì)密度比AS骶髂關(guān)節(jié)炎密度更高而且內(nèi)部均勻骶髂關(guān)節(jié)炎密度更高而且內(nèi)部均勻

20、AS骶髂關(guān)節(jié)炎病變關(guān)節(jié)面波浪樣改變，關(guān)節(jié)間隙可變?nèi)诤?。骶髂關(guān)節(jié)炎病變關(guān)節(jié)面波浪樣改變，關(guān)節(jié)間隙可變?nèi)诤稀CI病變部位主要在髂骨，病變部位主要在髂骨，不累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙無變化不累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙無變化AS骶髂關(guān)節(jié)炎病變周邊模糊，呈現(xiàn)浸潤的改變。骶髂關(guān)節(jié)炎病變周邊模糊，呈現(xiàn)浸潤的改變。OCI病變周邊清晰銳利，呈三角形致密病變周邊清晰銳利，呈三角形致密病灶病灶A(yù)S病變不易被控制，復(fù)查總表現(xiàn)進展趨勢。病變不易被控制，復(fù)查總表現(xiàn)進展趨勢。OCI可以穩(wěn)定和控制，進展比可以穩(wěn)定和控制，進展比AS溫和溫和第60頁/共86頁女性女性AS與與OCI臨床特點比較臨床特點比較AS和和OCI均好發(fā)于年輕女性，且

21、發(fā)病部位相均好發(fā)于年輕女性，且發(fā)病部位相同同骶髂關(guān)節(jié)是骶髂關(guān)節(jié)是OCI和和AS均易累及的部位均易累及的部位OCI以骶骨和以骶骨和/或髂骨骨質(zhì)硬化為特點的非特或髂骨骨質(zhì)硬化為特點的非特異性炎癥，尤以髂骨下異性炎癥，尤以髂骨下2/3更為明顯，出現(xiàn)高度更為明顯，出現(xiàn)高度致密的骨硬化現(xiàn)象，但關(guān)節(jié)間隙無改變，預(yù)后致密的骨硬化現(xiàn)象，但關(guān)節(jié)間隙無改變，預(yù)后良好良好AS會造成骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合，還會出會造成骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、融合，還會出現(xiàn)許多嚴重的關(guān)節(jié)外癥狀，須積極治療現(xiàn)許多嚴重的關(guān)節(jié)外癥狀，須積極治療由于女性由于女性AS炎癥狀不典型，兩者的鑒別存在炎癥狀不典型，兩者的鑒別存在很大困難很大困難第61頁/共

22、86頁腰痛及骶髂關(guān)節(jié)邊緣硬化是其共性腰痛及骶髂關(guān)節(jié)邊緣硬化是其共性.AS從骶髂關(guān)節(jié)開始從骶髂關(guān)節(jié)開始,逐漸蔓延至脊柱逐漸蔓延至脊柱;OCI是以骶髂關(guān)是以骶髂關(guān)節(jié)周邊骨質(zhì)均勻致密和硬化為其節(jié)周邊骨質(zhì)均勻致密和硬化為其X線特征線特征,但無骨質(zhì)疏松及破壞但無骨質(zhì)疏松及破壞AS會造成骨強直會造成骨強直,治療盡早聯(lián)合用藥治療盡早聯(lián)合用藥,包括慢作用藥物包括慢作用藥物.而而OCI是良性自限性疾病是良性自限性疾病,其骨化在其骨化在3-20年后可自行減少或完全消失年后可自行減少或完全消失,治療是對癥治療是對癥,不使用慢作用藥不使用慢作用藥.治療原則和預(yù)后的差異決定治療原則和預(yù)后的差異決定了應(yīng)盡早對這兩種病作出

23、鑒別了應(yīng)盡早對這兩種病作出鑒別女性女性AS外周關(guān)節(jié)累及外周關(guān)節(jié)累及76%,其中膝為其中膝為58%,踝踝53%,兩個以上關(guān)節(jié)累及兩個以上關(guān)節(jié)累及34%,B27陽性率陽性率74%,虹睫炎表現(xiàn)虹睫炎表現(xiàn)24%,大腸炎大腸炎11%.而而OCI患者總關(guān)節(jié)累及患者總關(guān)節(jié)累及14%,B27陽性率陽性率18%,無虹睫炎和腸無虹睫炎和腸炎炎第62頁/共86頁 CT示示II級以上骶髂關(guān)節(jié)炎，符合級以上骶髂關(guān)節(jié)炎，符合ESSG血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);按修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)，按修改的紐約標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷早期也可診斷早期AS OCI在醫(yī)學(xué)著作不作為一種疾病論述，專著中也很少提及，偶見于在醫(yī)學(xué)著作不

24、作為一種疾病論述，專著中也很少提及，偶見于AS的鑒別診斷的鑒別診斷 放射學(xué)將其作為骶髂關(guān)節(jié)的放射學(xué)將其作為骶髂關(guān)節(jié)的“正常變異正常變異”,曾有人認為本病是女性曾有人認為本病是女性AS的特殊類型的特殊類型. 異常壓力是異常壓力是 可能誘因可能誘因,病理檢查僅為受累部位骨組織數(shù)量增多病理檢查僅為受累部位骨組織數(shù)量增多,使骨質(zhì)更加致密使骨質(zhì)更加致密,且關(guān)節(jié)間且關(guān)節(jié)間隙正常隙正常,無骶髂關(guān)節(jié)炎存在無骶髂關(guān)節(jié)炎存在.多見于經(jīng)產(chǎn)婦多見于經(jīng)產(chǎn)婦,但絕經(jīng)后幾乎見不到這種但絕經(jīng)后幾乎見不到這種X線變化線變化 由于解剖結(jié)構(gòu)重疊由于解剖結(jié)構(gòu)重疊,X線片所見線片所見“硬化硬化”區(qū)不一定真正硬化區(qū)不一定真正硬化,CT可

25、見髂骨硬化寬度可見髂骨硬化寬度第63頁/共86頁64第64頁/共86頁王慶文等王慶文等.早期骶髂關(guān)節(jié)炎和致密性髂骨炎的鑒別中國實用內(nèi)科雜志早期骶髂關(guān)節(jié)炎和致密性髂骨炎的鑒別中國實用內(nèi)科雜志2006,2 為了解早期骶髂關(guān)節(jié)炎和為了解早期骶髂關(guān)節(jié)炎和OCI關(guān)系關(guān)系,對對X線診斷的線診斷的33例例OCI全部進行全部進行SIJCT掃描掃描,CT未能確未能確診的病例進行診的病例進行SIJ細針穿刺活檢細針穿刺活檢.結(jié)果結(jié)果,17例經(jīng)例經(jīng)CT或病理檢查證實或病理檢查證實SIJ炎癥炎癥F臨床特點臨床特點:(1)80%以上以上HLA-B27陽性陽性;(2)年齡較年齡較OCI病例輕病例輕;(3)有有1/3為男性為

26、男性?女性多為未女性多為未婚或未育者婚或未育者;(4)臨床都有臨床都有SIJ炎的癥狀和體征炎的癥狀和體征;(5)實驗室檢查多有實驗室檢查多有球蛋白、球蛋白、ESR、CRP、堿性磷酸酶堿性磷酸酶(ALT)升高升高F而而OCI病例病例HLA-B27陽性率同一般人群陽性率同一般人群,均為女性均為女性,且多為經(jīng)產(chǎn)婦且多為經(jīng)產(chǎn)婦,少有少有SIJ炎體征或?qū)嶒炇已左w征或?qū)嶒炇覚z查異常檢查異常FX線線OCI中中,不少病例可能是早期不少病例可能是早期SIJ炎炎,應(yīng)注意深入檢查應(yīng)注意深入檢查第65頁/共86頁66骨盆骨盆X線平片線平片-是診斷是診斷AS首選檢查方法首選檢查方法骨盆骨盆x線平片檢查簡便、經(jīng)濟、實用線

27、平片檢查簡便、經(jīng)濟、實用,但早期診斷難但早期診斷難骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面凹凸不平，不規(guī)則，不同個體間差異大，關(guān)節(jié)間隙為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)面凹凸不平，不規(guī)則，不同個體間差異大，關(guān)節(jié)間隙為“S”形形走行，加之盆腔組織影響，這些造成關(guān)節(jié)前后位重疊，細微結(jié)構(gòu)顯示欠佳走行，加之盆腔組織影響，這些造成關(guān)節(jié)前后位重疊，細微結(jié)構(gòu)顯示欠佳任何角度均不能顯示完整的骶髂關(guān)節(jié)間隙。任何角度均不能顯示完整的骶髂關(guān)節(jié)間隙。X線顯示的關(guān)節(jié)間隙，是與射線平行部分；而線顯示的關(guān)節(jié)間隙，是與射線平行部分；而與射線不平行的關(guān)節(jié)間隙就不能顯示出來。加之與射線不平行的關(guān)節(jié)間隙就不能顯示出來。加之X線空間分辨力差，對前后位置關(guān)系難

28、以線空間分辨力差，對前后位置關(guān)系難以確認，增加了觀察的難度確認，增加了觀察的難度第66頁/共86頁67第67頁/共86頁68骶髂關(guān)節(jié)前間隙和后間隙骶髂關(guān)節(jié)前間隙和后間隙第68頁/共86頁69第69頁/共86頁70第70頁/共86頁71實驗室檢查在實驗室檢查在AS診斷中的作用診斷中的作用AS實驗室檢查呈現(xiàn)異常的指標(biāo)不多，而且無實驗室檢查呈現(xiàn)異常的指標(biāo)不多，而且無特異性，缺乏診斷意義，主要用于病情活動性特異性，缺乏診斷意義，主要用于病情活動性估計和療效判定估計和療效判定雖然雖然90%左右左右HLA-B27陽性，但正常人群中陽性，但正常人群中4-8%陽性率，故單憑陽性率，故單憑B27陽性不能作為診斷

29、依據(jù)陽性不能作為診斷依據(jù)急性期半數(shù)以上患者血沉升高，急性期血沉正急性期半數(shù)以上患者血沉升高，急性期血沉正常者，血清常者，血清CRP常升高，常升高，CRP在在AS病情活動病情活動性估計和療效判定方面有較大意義性估計和療效判定方面有較大意義第71頁/共86頁72體查在體查在AS診斷中的重要性診斷中的重要性l在檢查在檢查AS患者時患者時,“4”字試驗和叩擊試驗的陽性率最高，而骨盆分離和擠壓試驗次之字試驗和叩擊試驗的陽性率最高，而骨盆分離和擠壓試驗次之,這這些均可作為檢查些均可作為檢查AS的常規(guī)方法的常規(guī)方法,重視彎腰和指地試驗的重要性重視彎腰和指地試驗的重要性l骶髂關(guān)節(jié)檢查在骶髂關(guān)節(jié)檢查在AS診斷，

30、特別是早期初步診斷中起著不可替代的重要作用，早期疼痛量診斷，特別是早期初步診斷中起著不可替代的重要作用，早期疼痛量化評分明顯高于晚期化評分明顯高于晚期第72頁/共86頁73腫瘤所致病理性骶髂關(guān)節(jié)疼痛腫瘤所致病理性骶髂關(guān)節(jié)疼痛l骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤患者骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤患者8例例l男男4例例,女女4例例;年齡年齡1283歲歲,平均平均53歲歲l單側(cè)轉(zhuǎn)移單側(cè)轉(zhuǎn)移5例例,雙側(cè)雙側(cè)3例例l肺癌肺癌2例例,乳腺癌乳腺癌1例例,卵巢癌卵巢癌1例例,非霍奇金淋非霍奇金淋巴瘤巴瘤1例例,橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤1例例,骨髓瘤骨髓瘤1例例,前列腺前列腺癌癌1例例 第73頁/共86頁l自自1980-2004年共收治骶髂部腫

31、瘤年共收治骶髂部腫瘤53例，其中例，其中29例曾誤診為腰椎間盤突出癥例曾誤診為腰椎間盤突出癥l病變時間病變時間2-30個月，平均為個月，平均為6.8個月個月l所有患者均于此前曾分別進行了推拿牽引及口所有患者均于此前曾分別進行了推拿牽引及口服中西藥物等治療，效果不明顯服中西藥物等治療，效果不明顯l經(jīng)病理、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為骶骨腫瘤經(jīng)病理、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)確診為骶骨腫瘤17例例(其中骶骨骨巨細胞瘤其中骶骨骨巨細胞瘤5例，惡性神經(jīng)鞘膜瘤例，惡性神經(jīng)鞘膜瘤4例，骨肉瘤例，骨肉瘤3例，）例，） 趙萬軍等趙萬軍等. .腰骶部腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥的原因分析腰骶部腫瘤誤診為腰椎間盤突出癥的原因分析J.

32、J.中醫(yī)正中醫(yī)正骨骨,2007,19(3):27.,2007,19(3):27.第74頁/共86頁臨床診斷臨床診斷AS的依據(jù)的依據(jù)l根據(jù)診斷和評估結(jié)果將病人可能患有根據(jù)診斷和評估結(jié)果將病人可能患有AS的可能性分為高、中、的可能性分為高、中、低三組低三組l如果患者有如果患者有2個主要依據(jù)點，且無其他診斷，則被評估為高度個主要依據(jù)點，且無其他診斷，則被評估為高度疑有疑有AS；1個主要點加個主要點加1個以上次要點，為中度疑有個以上次要點，為中度疑有AS；2個個以上次要點，為低度疑有以上次要點，為低度疑有AS 病史病史 體檢體檢 主要依據(jù)點主要依據(jù)點 腰晨僵、靜止或夜腰晨僵、靜止或夜間腰骶部痛，活動間

33、腰骶部痛，活動后緩解后緩解 1.“4”字試驗陽性字試驗陽性2.骶髂關(guān)節(jié)或骶骨部叩擊痛骶髂關(guān)節(jié)或骶骨部叩擊痛 次要依據(jù)點次要依據(jù)點1.原因不明性腰骶原因不明性腰骶痛 超 過痛 超 過 1 周周2.下肢大關(guān)節(jié)痛下肢大關(guān)節(jié)痛3.隱匿性跟腱炎隱匿性跟腱炎 1.板狀腰或彎腰活動受限板狀腰或彎腰活動受限2.直腿抬高受限直腿抬高受限 3.Schober試驗陽性試驗陽性 第75頁/共86頁76骶髂關(guān)節(jié)病變的治療原則骶髂關(guān)節(jié)病變的治療原則F在明確診斷的基礎(chǔ)上，有針對性的在明確診斷的基礎(chǔ)上，有針對性的治療或用藥治療或用藥F明確結(jié)締組織性、機械性、感染性明確結(jié)締組織性、機械性、感染性和腫瘤以及創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)病變的和

34、腫瘤以及創(chuàng)傷性骶髂關(guān)節(jié)病變的治療原則治療原則F盡量做到個性化治療盡量做到個性化治療FASAS病因不明，故尋找確切有效治療方案仍是一大病因不明，故尋找確切有效治療方案仍是一大難題。目前的治療目標(biāo)在于控制炎癥，緩解癥狀，難題。目前的治療目標(biāo)在于控制炎癥，緩解癥狀，避免藥物治療所致副作用避免藥物治療所致副作用F非甾體抗炎藥、柳氮磺胺吡啶非甾體抗炎藥、柳氮磺胺吡啶F甲氨喋吟甲氨喋吟/ /雷公藤多甙雷公藤多甙/ /類固醇類固醇/ /來氟米特來氟米特/ /帕夫林帕夫林/ /益塞普等益塞普等F中醫(yī)的辨證施治中醫(yī)的辨證施治F體療及中醫(yī)外治法體療及中醫(yī)外治法, ,以動防殘以動防殘第76頁/共86頁77 AS尚無

35、根治方法尚無根治方法,但如能得到及時診斷及合理治療但如能得到及時診斷及合理治療,可以控制癥狀并改善預(yù)后可以控制癥狀并改善預(yù)后 應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等治療應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等治療,緩解疼痛和發(fā)僵緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥控制或減輕炎癥,保持良好姿勢保持良好姿勢,防止防止脊柱或關(guān)節(jié)變形脊柱或關(guān)節(jié)變形,以達到改善和提高生活質(zhì)量的目的以達到改善和提高生活質(zhì)量的目的 早期診斷、早期藥物治療是緩解癥狀和控制疾病進程的關(guān)鍵，同時也可大大降低患者致殘早期診斷、早期藥物治療是緩解癥狀和控制疾病進程的關(guān)鍵，同時也可大大降低患者致殘的發(fā)生率，減少痛苦的發(fā)生率，減少痛苦 藥物治療時藥物治療時,可根據(jù)患者

36、個體情況采用多種藥物治療方案交替使用可根據(jù)患者個體情況采用多種藥物治療方案交替使用,應(yīng)注意藥物間的相互作應(yīng)注意藥物間的相互作用和長期用藥的不良反應(yīng)用和長期用藥的不良反應(yīng),充分發(fā)揮藥物的相互作用充分發(fā)揮藥物的相互作用 第77頁/共86頁 目前對目前對AS證候分型較繁證候分型較繁,有腎陽虛、腎陰虛、肝腎陰虛、濕熱、瘀阻、寒濕等有腎陽虛、腎陰虛、肝腎陰虛、濕熱、瘀阻、寒濕等,各家認識不各家認識不一一.一般多堅持一般多堅持“腎精虧虛為本腎精虧虛為本,風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo)風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標(biāo),血瘀絡(luò)阻為其主要病理機制血瘀絡(luò)阻為其主要病理機制”觀點觀點.強調(diào)腎氣虛衰強調(diào)腎氣虛衰,風(fēng)寒濕邪雜至合

37、而為患風(fēng)寒濕邪雜至合而為患,多遵多遵“虛虛”、“寒寒”之說之說,而從而從“熱熱”、“毒毒”論者甚少論者甚少.調(diào)查發(fā)現(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)AS證候以濕熱痹阻與腎陽虧虛為主證形式存在證候以濕熱痹阻與腎陽虧虛為主證形式存在.腎虛為其發(fā)病內(nèi)因腎虛為其發(fā)病內(nèi)因,感感受寒濕為其誘發(fā)因素受寒濕為其誘發(fā)因素 治療痹證時以祛風(fēng)濕藥合用活血化瘀藥治療痹證時以祛風(fēng)濕藥合用活血化瘀藥,且活血化瘀法當(dāng)貫穿且活血化瘀法當(dāng)貫穿AS治療的始終治療的始終.如二藤通痹合如二藤通痹合劑劑,其君藥南蛇藤性溫味辛其君藥南蛇藤性溫味辛,有祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、解毒消腫等功效有祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、解毒消腫等功效;臣藥雞血藤性溫味苦、臣藥雞血藤性溫味苦、

38、甘甘,入肝、腎經(jīng)入肝、腎經(jīng),舒筋活絡(luò)、行血補血舒筋活絡(luò)、行血補血第78頁/共86頁存在問題存在問題 對對AS辨證分型不夠規(guī)范辨證分型不夠規(guī)范,缺乏統(tǒng)一的診斷分型和分期標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一的診斷分型和分期標(biāo)準(zhǔn),及辨證分型缺乏統(tǒng)一及辨證分型缺乏統(tǒng)一,療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)主觀性強及不統(tǒng)一主觀性強及不統(tǒng)一,造成治療和研究缺乏可比性和參照性造成治療和研究缺乏可比性和參照性,不利于交流和研究不利于交流和研究.故確定統(tǒng)一的故確定統(tǒng)一的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)和分型分期標(biāo)準(zhǔn)勢在必行中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)和分型分期標(biāo)準(zhǔn)勢在必行 對對AS的研究缺乏高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機雙盲對照研究的研究缺乏高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機雙盲對照研究,應(yīng)通過循證醫(yī)學(xué)方法進行應(yīng)通過循證醫(yī)學(xué)方法進行系統(tǒng)評價系統(tǒng)