骨筋膜室綜合征PPT課件

1、概念 指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)的肌肉及神經(jīng)缺血而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉及神經(jīng)壞死。 是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。 第1頁(yè)/共39頁(yè)（一）病因、病理 肢體中骨與筋膜組成的間室是發(fā)病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。 間室中組織壓升高是造成該征的病理基礎(chǔ)。第2頁(yè)/共39頁(yè)1解剖基礎(chǔ) 骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所組成的，內(nèi)含肌肉、血管和神經(jīng)等組織。由于骨筋膜室在組織上是封閉的，又缺乏擴(kuò)張性，室內(nèi)容積不能有伸展性，在組織高壓情況下，容易造成缺血，引起綜合征。第3頁(yè)/共39頁(yè) 上臂分為前、后兩組，大腿分為前、內(nèi)及后

2、三組，都是單一骨，間室內(nèi)肌肉腫脹時(shí)，有向周圍擴(kuò)散余地，壓力增高不會(huì)太多，發(fā)生缺血機(jī)會(huì)少。第4頁(yè)/共39頁(yè) 前臂及小腿為雙骨，骨間膜堅(jiān)厚，筋膜也較厚，形成較強(qiáng)韌的室壁。前臂分為掌側(cè)和背側(cè)兩個(gè)間室，小腿分脛前、外側(cè)、脛后深及淺四個(gè)間室， 其中尤以脛前及脛后深與前臂掌側(cè)間室由骨間膜與筋膜所形成的室壁更堅(jiān)韌，無(wú)擴(kuò)展余地，前臂與脛后肌層又較厚，故傷后很易發(fā)生骨筋膜室綜合征。第5頁(yè)/共39頁(yè)圖143 前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室 第6頁(yè)/共39頁(yè)圖144小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室第7頁(yè)/共39頁(yè) 小腿外側(cè)間室為單骨，脛后淺間室離雙骨及骨間膜較遠(yuǎn)，故發(fā)生機(jī)會(huì)較少。 三角肌筋膜間室、上臂筋膜間室、手和足筋膜

3、間室均有類似的解剖特點(diǎn)，故也可發(fā)生此綜合征。第8頁(yè)/共39頁(yè)2病因 引起筋膜間室內(nèi)組織壓升高的因素多為外傷或擠壓。 組織壓增高由兩方面因素促成，其一是間室容量減少，其二是間室內(nèi)容物體積增加。第9頁(yè)/共39頁(yè)1、筋膜室內(nèi)容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷 、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞） （4）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及再 灌注損傷。（通透性）2、筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定 （2）昏迷或全麻患者肢體長(zhǎng)時(shí)間壓在身下 （3）筋膜缺損縫合過緊（肌筋膜疝：慢性代償）3、慢性筋膜室綜合征 ：新兵及運(yùn)動(dòng)員可見（前室功能喪失，

4、運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解）第10頁(yè)/共39頁(yè)(一）局部變化：1、室內(nèi)容物體積 +室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積-室內(nèi)壓-血液回流受阻 -毛細(xì)血管靜水壓 -滲出 -內(nèi)容物體積筋膜室內(nèi)壓力（缺血-腫脹-缺血）室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。2、缺血耐受性：肌肉神經(jīng)皮膚 肌肉：2-4/4h-壞死 1月-壞死肌肉纖維化-攣縮 3-4月-攣縮畸形出現(xiàn)。 上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形 下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。 神經(jīng)：30min-神經(jīng)功能障礙 6h -不完全壞死，部分功能障礙 12h/12-24h后-永久性功能障礙。3、病理變化第11頁(yè)/共39頁(yè)（二）全身病理變化： 1）低血壓和休克 軟組織的壞死-析出大量

5、血漿和體液-滲出毛細(xì)血管-低血壓和休克。 2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征 3）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展-急性腎衰難以避免。第12頁(yè)/共39頁(yè)（二）臨床表現(xiàn) 一、早期表現(xiàn) （1）疼痛早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病情發(fā)展疼痛加劇，甚至持續(xù)性難以忍受的劇痛。但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時(shí)，疼痛隨之減退或消失。 （2）腫脹及壓痛解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓區(qū)局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，傷部邊緣出現(xiàn)紅斑、或皮下淤血及張力性水泡。進(jìn)一步加劇時(shí)，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變

6、硬，局部廣泛性壓痛。第13頁(yè)/共39頁(yè) （3）被動(dòng)牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，產(chǎn)生劇烈疼痛，這是該征早期的可靠體征。 （4）運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙先出現(xiàn)肌肉無(wú)力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失。 （5）脈搏肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在不能否定本綜合征的存在。脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。第14頁(yè)/共39頁(yè)二、晚期表現(xiàn) 典型的5征： 無(wú)痛 Painlessness 蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺異常 Paresthesia 麻痹 Paralysis 無(wú)脈 Pulselessness 常表示病情已進(jìn)入后期階段。缺血對(duì)神經(jīng)及肌

7、肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn), 往往已失去最佳治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果。第15頁(yè)/共39頁(yè) 1.疼痛無(wú)定位性，超過損傷部位，定位彌散； 2.疼痛重于損傷，疼痛與損傷分離； 3.燒灼性痛為主，一般止痛劑無(wú)效； 4.疼痛的敏感性，觸壓或被動(dòng)牽拉未損肌肉常導(dǎo)致疼痛加劇。疼痛的特征第16頁(yè)/共39頁(yè) 主要依據(jù)受傷史和受傷部的臨床表現(xiàn)即可確定診斷。 骨筋膜室內(nèi)壓測(cè)定對(duì)診斷和預(yù)后有較大幫助。 目前比較一致的看法是，正常筋膜間室內(nèi)壓力為08mmHg。 30mmHg是急性筋膜間室綜合征的臨界壓，如能及時(shí)切開減壓，肌肉、神經(jīng)多能恢復(fù)正常。 如壓力超過40mmHg以上，多因微循環(huán)和細(xì)小動(dòng)脈閉塞，即使

8、徹底切開減壓，往往已發(fā)生部分肌肉變性或壞死，最終將遺有肌肉或神經(jīng)損傷的并發(fā)癥和后遺癥。 (三)診斷第17頁(yè)/共39頁(yè)診斷要點(diǎn) 患肢有外傷史，傷后腫脹并劇痛; 筋膜間隙表面皮膚張力大，壓痛明顯; 肌肉活動(dòng)障礙; 肌肉有被動(dòng)牽拉痛; 二點(diǎn)分辨率下降。 只要具備上述5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診，同時(shí)也具備了手術(shù)切開減壓的指征。且不可等到循環(huán)障礙和神經(jīng)功能障礙的體征均明顯時(shí)方確診和手術(shù)。第18頁(yè)/共39頁(yè) 骨筋膜室綜合征的形成，是一連續(xù)的進(jìn)行性的病理過程，對(duì)于擠壓傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷者，應(yīng)立即給予護(hù)理干預(yù)處理。 傷后懷疑本征者，應(yīng)松解一切敷料及外固定物。因?yàn)橹灰∪饨M織處于腫脹或受壓狀態(tài)，即會(huì)發(fā)生微循環(huán)減弱，就會(huì)發(fā)生

9、缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發(fā)展為骨筋膜綜合征。第19頁(yè)/共39頁(yè) (1)冷療 損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達(dá)到減輕腫脹、阻止形成嚴(yán)重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時(shí)間不得超過30 min，一般為15 30 min。同時(shí)，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。預(yù)防骨筋膜間室綜合征預(yù)防有以下幾點(diǎn)：第20頁(yè)/共39頁(yè)(2)熱療 損傷后3 4 d后可采用熱敷或其他熱療方法，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，減輕疼痛，改善供血。 (3)抬高患肢，體位引流 腫脹持續(xù)不消退，極易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15 3

10、0，利于血液、淋巴液回流。但抬高時(shí)間不宜過長(zhǎng)，防止因體位性供血不足而加重缺血。如果出現(xiàn)患肢末端皮膚顏色變蒼白時(shí)，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足，應(yīng)放平患肢。在抬高患肢的同時(shí)，做患肢肌肉主動(dòng)或被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，利用肌肉收縮和舒展功能，促進(jìn)血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時(shí)造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。第21頁(yè)/共39頁(yè) (4)應(yīng)用藥物 早期可應(yīng)用20甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護(hù)腎臟功能，對(duì)甘露醇用量有學(xué)者做了研究，結(jié)論：應(yīng)用甘露醇125 ml8 h，半量甘露醇(125 ml)與全量甘露醇(250 ml)療效相同，并顯著降低了并發(fā)ARF（急性腎功能衰竭）的發(fā)病率。但若患者無(wú)尿不得使

11、用甘露醇；快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預(yù)防壓傷所引起的ARF。第22頁(yè)/共39頁(yè)（四）治療治療可分保守和手術(shù)兩種方法第23頁(yè)/共39頁(yè)保守治療1）適應(yīng)癥： 病程在 6小時(shí)內(nèi)，骨筋膜室綜合癥早期，Whiteside法測(cè)壓30mmHg; 3.損傷肢體的動(dòng)脈循環(huán)中斷4h 第27頁(yè)/共39頁(yè) 手術(shù)切開減壓治療根據(jù)不同的部位采用不同的切口： 小腿骨筋膜室綜合征采用內(nèi)外兩側(cè)切口減壓;大腿在股外側(cè)切口減壓; 前臂骨筋膜室綜合征采用掌側(cè)切口減壓; 手掌、足部用背側(cè)切口減壓。 手術(shù)切開減壓的時(shí)間對(duì)預(yù)后有重要意義。 第28頁(yè)/共39頁(yè) 骨筋膜室早期切開徹底減壓是傷肢處理的重要措施，它可緩解間室內(nèi)壓力，防止肌肉

12、壞死及毒性質(zhì)進(jìn)入血流，并有利于傷肢功能的恢復(fù)。減壓必需徹底，可采取皮膚深筋膜全切開減壓術(shù)，從上到下，將各受累筋膜間室都逐一切開，進(jìn)行充分減壓。并將已壞死的肌肉徹底清除。第29頁(yè)/共39頁(yè)圖146 小腿深筋膜切開減壓術(shù)皮膚切口第30頁(yè)/共39頁(yè)圖147 小腿外側(cè)深筋膜切開減壓第31頁(yè)/共39頁(yè)圖148 小腿兩個(gè)皮膚切口，切開四個(gè)筋膜間室減壓示意圖內(nèi)側(cè)切口在脛骨后緣的后方2cm處，減壓深、淺后室；外側(cè)切口在腓骨干前方2cm處，減壓脛前室、外側(cè)室第32頁(yè)/共39頁(yè) 前臂掌側(cè)筋膜室切開減壓是前臂骨筋膜室綜合征最常用的手術(shù)方法。 肱骨內(nèi)上髁上方至腕橫紋“S”形切口，將深筋膜徹底切開，如有主要?jiǎng)用}栓塞或破

13、裂應(yīng)予以修補(bǔ)。第33頁(yè)/共39頁(yè)第34頁(yè)/共39頁(yè)注意事項(xiàng) 1） 不用止血帶 2） 手術(shù)時(shí)皮膚和筋膜的切口要夠大，一般不少于16，應(yīng)接近肢體全長(zhǎng)。 3） 深筋膜及肌筋膜均要切開，使各筋膜均能充分減壓。 小腿：a、四個(gè)間隔，在急性骨筋膜室綜合癥時(shí)四個(gè)間室都應(yīng) 探查減壓。近：脛骨結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)：踝伸肌支持帶 b、前室最易受累，而且該室內(nèi)含有脛前動(dòng)靜脈及腓深神 經(jīng)，因此應(yīng)先切開此室。 c、在后深、淺二室中，以深室最易受累，單獨(dú)淺室受累 者極少，故深淺室要同時(shí)切開。 前臂：S行切口，一般應(yīng)切開腕橫韌帶，掌、背側(cè)間隙均切開或 僅切開掌側(cè)間隙。第35頁(yè)/共39頁(yè)4）深筋膜切開后，仔細(xì)觀察肌肉色澤、彈性，減壓后顏色由暗紅暗紫漸轉(zhuǎn)為鮮紅，如觀察一段時(shí)間顏色不恢復(fù)，應(yīng)盡早探查血管5）術(shù)中要徹底清除壞死組織及血腫，如不徹底，24或48后可再次清創(chuàng)。以減少機(jī)體對(duì)有害物質(zhì)的吸收，避免增加感染機(jī)會(huì)，避免術(shù)后并發(fā)腎功能衰竭甚至死亡（肌肉壞死后產(chǎn)生的肌紅蛋白不僅阻塞腎小管，還誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化，收縮腎血管。）6）創(chuàng)面處理：采用人工皮覆蓋，負(fù)壓吸引術(shù)7）采用內(nèi)外固定可以減少進(jìn)一步的軟組織損傷，有利于骨折的愈合及病情恢復(fù)。8）應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量尤其是肢體受壓時(shí)間過長(zhǎng)或缺血時(shí)間較長(zhǎng)，肢體肌肉非常發(fā)達(dá)的患者，須及時(shí)預(yù)防治療急性腎衰。9）對(duì)大面積肌肉壞死及術(shù)后有繼發(fā)性壞死者，為爭(zhēng)取時(shí)間，及時(shí)搶救病