骨筋膜室綜合征95878PPT課件

1、1定義定義 四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中，這是一個(gè)閉合的空間，當(dāng)其中的壓力增加時(shí)，會(huì)影響血液循環(huán)及組織功能，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)可引起腎功能衰竭而死亡。第1頁(yè)/共36頁(yè)2第2頁(yè)/共36頁(yè)3第3頁(yè)/共36頁(yè)4第4頁(yè)/共36頁(yè)5 男性患者，47歲，工人。8月前被*近距離擊傷左小腿，行左小腿筋膜間室切開(kāi)手術(shù)，后出現(xiàn)竇道形成，現(xiàn)竇道已治愈，逐漸出現(xiàn)左小腿馬蹄內(nèi)翻足畸形，左足趾攣縮畸形。查體：左踝關(guān)節(jié)及左足趾運(yùn)動(dòng)功能喪失，現(xiàn)患者不能恢復(fù)行走，需拄拐。第5頁(yè)/共36頁(yè)6 Volkmann缺血性攣縮、脛前肌綜合征、急性肌肉缺血性壞死等，均屬于骨筋膜室綜合征。第6頁(yè)/共36頁(yè)7解

2、剖特點(diǎn) 骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅(jiān)韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過(guò)。而前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間膜、肌間隔和深筋膜組成筋膜室，結(jié)構(gòu)更為堅(jiān)韌，沒(méi)有伸張余地，外傷易造成骨筋膜室壓力增加使血管受壓，造成肌肉、神經(jīng)缺血壞死，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生第7頁(yè)/共36頁(yè)8病理病理 骨筋膜室綜合征的發(fā)生，可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增加，或空間變?。ㄖw外部受壓），或由于骨筋膜室內(nèi)組織體積增大（肢體內(nèi)部組織腫脹）所致。第8頁(yè)/共36頁(yè)9 肢體外部受壓的原因很多，如擠壓傷、包扎過(guò)緊等。 肢體內(nèi)部組織腫脹的原因也有多種，如血管損傷時(shí)出血造成的血腫，組織

3、缺血后毛細(xì)血管通透性增加引起的腫脹，肌肉過(guò)度活動(dòng)后發(fā)生的腫脹等。第9頁(yè)/共36頁(yè)10組織壓力升高能造成組織血液組織壓力升高能造成組織血液灌流不足，有三種見(jiàn)解灌流不足，有三種見(jiàn)解間隔區(qū)內(nèi)壓力上升，可能引起動(dòng)脈痙攣。組織內(nèi)的壓力上升，或小動(dòng)脈內(nèi)的壓力下降到一定程度，血管壁內(nèi)外壓力差（小動(dòng)脈壓減去組織壓）小于臨界值，則小動(dòng)脈發(fā)生關(guān)閉。靜脈壓上升，使得動(dòng)靜脈的壓力差變小，對(duì)組織的血流不利。第10頁(yè)/共36頁(yè)11近年來(lái)的研究表明，組織壓較之動(dòng)脈舒張壓低10-30mmHg 時(shí)，即已達(dá)到小動(dòng)脈的臨界閉合壓力，小動(dòng)脈內(nèi)血液停止流動(dòng)，導(dǎo)致組織缺血。Ashtor的觀察表明，當(dāng)血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織

4、內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.第11頁(yè)/共36頁(yè)12組織損害與缺血時(shí)間的關(guān)系組織損害與缺血時(shí)間的關(guān)系 缺血后30分鐘內(nèi)，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12-24小時(shí)后，則會(huì)出發(fā)生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時(shí)即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，在循環(huán)恢復(fù)后3小時(shí)達(dá)最高峰，且可持續(xù)12小時(shí)，肌肉完全缺血12小時(shí)即足以產(chǎn)生攣縮。第12頁(yè)/共36頁(yè)13 組織缺血也影響毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性，缺血3小時(shí)再恢復(fù)血運(yùn)后，可因此而發(fā)生腫脹，能達(dá)到原來(lái)體積的30-60%。 在出現(xiàn)骨筋膜綜合征并持續(xù)12小時(shí)以上，肯定會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙，如肌肉攣縮，感覺(jué)異常，運(yùn)動(dòng)無(wú)力等。第13頁(yè)/

5、共36頁(yè)14臨床表現(xiàn) 發(fā)展較快，一般在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 早期臨床表現(xiàn)以局部為主。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。 第14頁(yè)/共36頁(yè)155 “P” 由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無(wú)痛。 蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等。 感覺(jué)異常（paresthesia）。 麻痹（paralysis）。 無(wú)脈（pulselessness）。 第15頁(yè)/共36頁(yè)16注意： 5P癥不是診斷骨筋膜室綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)5P征，功能障礙的遺留將不可避免。 第16頁(yè)/共36頁(yè)17 現(xiàn)在筋膜室綜合征的表現(xiàn)應(yīng)該是：1

6、、無(wú)法解釋的劇烈疼痛。2、肢體腫脹，軟組織張力高。3、被動(dòng)屈伸遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)引起相應(yīng)肌肉的疼痛。出現(xiàn)筋膜室綜合征表現(xiàn)先肢體抬高、脫水、利尿，甘露醇作用顯著有效，觀察半小時(shí)，有效則繼續(xù)給藥，若無(wú)效可以筋膜室切開(kāi)手術(shù)。自始至終都應(yīng)該注意腎臟功能的變化， 第17頁(yè)/共36頁(yè)18診斷貴在“早” 病因、病史 肌肉主動(dòng)活動(dòng)障礙 張力高、明顯壓痛 被動(dòng)牽拉痛 感覺(jué)障礙第18頁(yè)/共36頁(yè)19診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)外傷后肢體腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛甚至轉(zhuǎn)為無(wú)痛。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)（于肢體末端被動(dòng)牽拉，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合征時(shí)，被動(dòng)牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴(yán)重疼痛）陽(yáng)性。血管搏動(dòng)減弱或消失。測(cè)壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓明顯增高。第19頁(yè)/共

7、36頁(yè)20診斷存在問(wèn)題診斷存在問(wèn)題 組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。 當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時(shí)，使小動(dòng)脈關(guān)閉，但不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈仍可能觸到搏動(dòng)，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，易被誤認(rèn)為肢體血運(yùn)未受障礙。第20頁(yè)/共36頁(yè)21好發(fā)部位 筋膜間隙綜合征在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙;下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后淺間隙。第21頁(yè)/共36頁(yè)22前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生在背側(cè)時(shí)，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力，被動(dòng)屈曲拇指及手指均引起疼痛。發(fā)生在掌側(cè)時(shí)，組織緊張，前臂掌側(cè)

8、有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。第22頁(yè)/共36頁(yè)23小腿各骨筋膜室綜合征小腿各骨筋膜室綜合征第23頁(yè)/共36頁(yè)24前側(cè)骨筋膜室綜合征前側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺(jué)喪失，伸趾及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。第24頁(yè)/共36頁(yè)25外側(cè)骨筋膜室綜合征外側(cè)骨筋膜室綜合征 內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺(jué)消失，內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。 第25頁(yè)/共36頁(yè)26小腿后淺骨筋膜室綜合征小腿后淺骨筋膜室綜合征內(nèi)有比目

9、魚(yú)肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。 第26頁(yè)/共36頁(yè)27小腿后深骨筋膜室綜合征小腿后深骨筋膜室綜合征 又稱中間間隔區(qū) 內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛，脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失，在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。第27頁(yè)/共36頁(yè)28復(fù)習(xí)一下小腿的四個(gè)間室第28頁(yè)/共36頁(yè)29 骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說(shuō)明患者有感染。第29頁(yè)/共36頁(yè)30 骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時(shí)可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀

10、察，多作檢查，以便早期確診，并及時(shí)采取治療措施。第30頁(yè)/共36頁(yè)31治療治療-早期切開(kāi)減壓早期切開(kāi)減壓 手術(shù)指征：肢體明顯腫脹與疼痛;該筋膜間隙張力大，壓痛;該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛;有或無(wú)神經(jīng)功能障礙體征;筋膜間隙測(cè)壓在30mmHg以上，具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開(kāi)，對(duì)可疑是否切開(kāi)減壓者，寧可切開(kāi)，并無(wú)不良后果，不可失之于觀察。 把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開(kāi)，使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降，靜脈血液回流，使動(dòng)、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動(dòng)脈重新開(kāi)放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運(yùn)。第31頁(yè)/共36頁(yè)32術(shù)中注意事項(xiàng) 切口長(zhǎng)度達(dá)腫脹肌組織全長(zhǎng)，防止長(zhǎng)度不夠，減壓不徹底 盡量保留淺靜脈，利于術(shù)后回流 發(fā)現(xiàn)血管痙攣，予以熱敷、利多卡因等濕敷擴(kuò)張血管，如有血栓應(yīng)取出，血管破裂應(yīng)修補(bǔ) 對(duì)壞死組織應(yīng)徹底清除，絕不姑息，防止液化導(dǎo)致感染 禁止使用止血帶，以免加重缺血第32頁(yè)/共36頁(yè)33術(shù)后處理 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：電解質(zhì)平衡、肝腎功能、尿量、酸堿平衡、心功能、血尿肌紅蛋白 全身治療：利尿，大出大入，可達(dá)500ml/h 抗感染、抗血栓、抗痙