骨水泥治療壓縮骨折PPT課件

1、骨質(zhì)疏松癥是一種表現(xiàn)為骨骼骨量丟失，骨顯微結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生骨折的全身性疾病。(NIH Consensus Conference on Osteoporosis, March 2000)正常骨組織疏松骨組織骨質(zhì)疏松癥第1頁(yè)/共88頁(yè)骨量丟失、骨顯微結(jié)構(gòu)異常v 骨密度減低骨密度減低 v 骨小梁稀疏骨小梁稀疏v 骨小梁斷裂骨小梁斷裂v 小梁孔隙變大小梁孔隙變大第2頁(yè)/共88頁(yè)v 全世界全世界 1 1億億11 v 美國(guó)美國(guó) 28002800萬(wàn)萬(wàn)11 脆性骨折 150150萬(wàn)/年119951995年138138億美元/年2 38003800萬(wàn)美元/天2 20302030年600600億美元/年2 1.6

2、41.64億美元/天2骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 公共健康問(wèn)題1National Osteoporosis Foundation2National Osteoporosis Foundation 第3頁(yè)/共88頁(yè)第4頁(yè)/共88頁(yè)v 中國(guó)中國(guó)60歲以上老年人POP患病率60%1根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)60歲以上老年人年增長(zhǎng)率3.2%2，中國(guó)老年學(xué)會(huì)估計(jì)每年患POP人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)（如左圖）脆性骨折10%/年3骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 流行病學(xué)1謝可永. 老年醫(yī)學(xué)雜志, 1983.2李明等. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2001.3朱漢民. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,1993.8,3908,39011,40011,4001

3、5,13015,1300 050005000100001000015000150002000020000患病人數(shù)（萬(wàn)人）199519952010201020252025我國(guó)逐年P(guān)OP患病人數(shù)遞增圖第5頁(yè)/共88頁(yè)第6頁(yè)/共88頁(yè)正常椎體壓縮椎體椎體壓縮骨折椎體壓縮骨折 (VCF)后突畸形終板塌陷脊柱短縮前傾椎體楔形變第7頁(yè)/共88頁(yè)CG椎體壓縮骨折（椎體壓縮骨折（VCFVCF）重心（重心（Center of gravity，CG)前移前移脊柱前屈增大脊柱前屈增大椎體前柱承受壓力椎體前柱承受壓力再骨折危險(xiǎn)性增加再骨折危險(xiǎn)性增加生物力學(xué)改變生物力學(xué)改變第8頁(yè)/共88頁(yè)16 后凸 25后凸第9頁(yè)/共

4、88頁(yè)第10頁(yè)/共88頁(yè)治 療 方 法第11頁(yè)/共88頁(yè)非手術(shù)療法 臥床休息 進(jìn)一步骨量丟失 藥物止痛 產(chǎn)生耐藥 外 支 具 妨礙功能鍛煉傳 統(tǒng) 治 療傳 統(tǒng) 治 療 第12頁(yè)/共88頁(yè)開(kāi)放性手術(shù) 相對(duì)禁忌癥 僅用于引起神經(jīng)脊髓癥狀者 因骨質(zhì)疏松而使固定受到限制 多椎體骨折治療困難第13頁(yè)/共88頁(yè)新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù) 椎體成形術(shù)(Vertebroplasty，VP) 后凸成形術(shù)(Kyphoplasty，KP）微 創(chuàng) 治 療微 創(chuàng) 治 療 第14頁(yè)/共88頁(yè)1987年年 Galibert 和和 Deramond優(yōu)點(diǎn)：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1即刻固定，早期活動(dòng)，改善生活質(zhì)量1缺點(diǎn)：“畸形”固

5、定骨水泥滲漏率高達(dá) 30%-67% 2 椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)1 Lieberman IH, Spine, 2001 2 Garfin SR Spine, 2001第15頁(yè)/共88頁(yè)第16頁(yè)/共88頁(yè)19941994年年美國(guó)Mark Reiley等設(shè)計(jì)19981998年 FDA批準(zhǔn)球囊（IBT）臨床試用優(yōu)點(diǎn)：快速緩解疼痛，打斷惡性循環(huán)1 即刻固定，早期活動(dòng)，改善生活質(zhì)量1 恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形1 骨水泥滲漏率低，并發(fā)癥少1 1 Lieberman IH, Spine, 2001 后凸成形術(shù)后凸成形術(shù)第17頁(yè)/共88頁(yè)第18頁(yè)/共88頁(yè)第19頁(yè)/共88頁(yè)第20頁(yè)/共88頁(yè)第21頁(yè)/共88頁(yè)適

6、應(yīng)證與禁忌證第22頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)適應(yīng)證 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是KP成功的關(guān)鍵 1 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF） 多發(fā)性骨髓瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤或懷疑骨轉(zhuǎn)移性瘤 血管瘤 無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)癥狀 椎體后壁完整 伴有嚴(yán)重背部疼痛1 Mathis, et al. Vertebroplasty, 2002. 第23頁(yè)/共88頁(yè) 無(wú)絕對(duì)禁忌證，下列之一可視為相對(duì)禁忌證11 無(wú)痛的椎體壓縮骨折 骨髓炎或全身感染 脊髓受壓有神經(jīng)癥狀（圖） 椎體壓縮75% 椎弓根骨折手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證1 Mathis, et al. Vertebroplasty, 2002. 第24頁(yè)/共88頁(yè)影像學(xué)檢查第25頁(yè)/共88頁(yè) 目 的

7、確定疼痛節(jié)段 確定骨折類型 確定骨折時(shí)間 是否為骨質(zhì)疏松性骨折? ?第26頁(yè)/共88頁(yè)vX-rayX-ray是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查是術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查疼痛部位應(yīng)與影像學(xué)表現(xiàn)相一致疼痛部位應(yīng)與影像學(xué)表現(xiàn)相一致有無(wú)骨橋形成？有無(wú)骨橋形成？既往既往X X線片有助于判斷骨折是否進(jìn)展線片有助于判斷骨折是否進(jìn)展X-ray第27頁(yè)/共88頁(yè)vMRI是明確診斷，尋找痛源，判斷療效的關(guān)鍵!T1W1相顯示高信號(hào)脂肪、亞急性血腫T2W1相顯示高信號(hào)液體含量增高急性骨折STIR序列上呈高信號(hào)MRI第28頁(yè)/共88頁(yè)T1低信號(hào)，低信號(hào)，T2與與STIR序列高信號(hào)，表明急性骨折序列高信號(hào)，表明急性骨折T1WIT2WISTI

8、R第29頁(yè)/共88頁(yè)L1急性骨折L2-L4壓縮性骨折，魚(yú)椎樣變L1是疼痛的椎體，也是要手術(shù)的椎體！T12陳舊性骨折第30頁(yè)/共88頁(yè)CTvCT 掃描有效顯示椎體軸位相，觀察椎體后壁是否完整鑒別脂肪和其他軟組織顯示骨小梁結(jié)構(gòu) 含鈣組織(皮質(zhì)骨和骨小梁)與軟組織對(duì)比明顯第31頁(yè)/共88頁(yè)CTvCT 掃描術(shù)前設(shè)計(jì)：進(jìn)針點(diǎn)在體表的位置進(jìn)針的角度進(jìn)針的深度第32頁(yè)/共88頁(yè)骨掃描骨掃描v當(dāng)MRI無(wú)法適用時(shí)，可采用CT結(jié)合骨掃描判斷骨折情況 -如有金屬內(nèi)植物第33頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)器械第34頁(yè)/共88頁(yè)帶芯穿刺針帶芯穿刺針導(dǎo)針導(dǎo)針(2)多功能手柄多功能手柄精細(xì)鉆第35頁(yè)/共88頁(yè)擴(kuò)張?zhí)坠軘U(kuò)張?zhí)坠軐?dǎo)針導(dǎo)針(2

9、)工作套管工作套管(2)多功能手柄多功能手柄精細(xì)鉆精細(xì)鉆第36頁(yè)/共88頁(yè)容積刻度容積刻度數(shù)字壓力表數(shù)字壓力表長(zhǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)導(dǎo)管可擴(kuò)張球囊第37頁(yè)/共88頁(yè)可擴(kuò)張球囊可擴(kuò)張球囊(IBT or Balloon)初始體積小， 但可擴(kuò)張到所需體積兩種規(guī)格 15mm4毫升 20mm6毫升放射標(biāo)志便于監(jiān)視球囊位置通過(guò)注入造影劑擴(kuò)張球囊球囊從最初的“花生狀”變?yōu)樽罱K的“圓柱狀”放射標(biāo)志第38頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)操作第39頁(yè)/共88頁(yè)單/雙C-臂X光機(jī) 第40頁(yè)/共88頁(yè)全身麻醉或局部麻醉 俯臥位麻醉、體位麻醉、體位第41頁(yè)/共88頁(yè)正位透視與定位術(shù)前定位術(shù)前定位第42頁(yè)/共88頁(yè) 終板呈“一線影”椎弓根影位于椎體上

10、半部，左右對(duì)稱椎弓根影與棘突間距相等 第43頁(yè)/共88頁(yè)側(cè)位透視與定位側(cè)位透視與定位第44頁(yè)/共88頁(yè) 終板呈“一線影”椎弓根影重疊第45頁(yè)/共88頁(yè)麻醉方法根劇不同情況選用不同的麻醉方法v 全身麻醉 首選麻醉方法 體位穩(wěn)定，利于C臂透視 患者無(wú)不適v 局部麻醉 患者選擇 嚴(yán)重心肺功能不全第46頁(yè)/共88頁(yè)v 文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道KPKP入路有三類入路有三類 單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁單側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁 雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁雙側(cè)經(jīng)椎弓根或椎弓根旁 單側(cè)椎體側(cè)方單側(cè)椎體側(cè)方手術(shù)入路第47頁(yè)/共88頁(yè)手術(shù)途徑 途 徑 椎體節(jié)段 經(jīng)椎弓根外途徑 T5-T12T5-T12 經(jīng)椎弓根途徑 T10-L5T1

11、0-L5第48頁(yè)/共88頁(yè)解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志正位椎弓根影呈左右對(duì)稱的橢圓，恰與椎弓根峽部一致第49頁(yè)/共88頁(yè)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)左側(cè)10點(diǎn)鐘位置 右側(cè) 2點(diǎn)鐘位置第50頁(yè)/共88頁(yè)經(jīng)椎弓根途徑經(jīng)椎弓根途徑第51頁(yè)/共88頁(yè)上終板壓縮進(jìn)針向尾側(cè)雙面凹陷進(jìn)針?lè)较蛩较陆K板壓縮進(jìn)針向頭側(cè)穿刺方向穿刺方向第52頁(yè)/共88頁(yè)椎弓根途徑椎弓根途徑v穿刺針進(jìn)針三維示意圖第53頁(yè)/共88頁(yè)v多發(fā)性壓縮骨折，應(yīng)常規(guī)多發(fā)性壓縮骨折，應(yīng)常規(guī)MRIMRI檢查檢查v強(qiáng)調(diào)全手術(shù)過(guò)程的強(qiáng)調(diào)全手術(shù)過(guò)程的C C臂監(jiān)視臂監(jiān)視v分階段擴(kuò)張球囊，壓力表分階段擴(kuò)張球囊，壓力表“”“” 當(dāng)壓力表逐漸固定或持續(xù)升高，表示已無(wú)當(dāng)壓力表逐漸固定或持續(xù)

12、升高，表示已無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)張空間，不應(yīng)為追求椎體高度的恢復(fù)進(jìn)一步擴(kuò)張空間，不應(yīng)為追求椎體高度的恢復(fù)而過(guò)分增加壓力。而過(guò)分增加壓力。通常將壓力維持在通常將壓力維持在300psi300psi（磅（磅/ /平方英寸）或平方英寸）或1212個(gè)大氣壓之內(nèi)。個(gè)大氣壓之內(nèi)。手術(shù)操作的陷阱與要點(diǎn)第54頁(yè)/共88頁(yè)灌注劑第55頁(yè)/共88頁(yè)目前常用的灌注劑聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)1.Zimmer2.Howmatic3.KyphX (商品名HV-R,2004年FDA批準(zhǔn)KP專用骨水泥)4.天津磷酸鈣骨水泥(Calcuim phosphate cement,CPC)天然珊

13、瑚骨骼灌注劑第56頁(yè)/共88頁(yè)典型病例第57頁(yè)/共88頁(yè)男，37歲，L2椎體壓縮性骨折，強(qiáng)直性脊柱炎第58頁(yè)/共88頁(yè)L2椎體壓縮性骨折L5椎體損傷（信號(hào)改變）第59頁(yè)/共88頁(yè)L2椎體球囊擴(kuò)張骨水泥充填第60頁(yè)/共88頁(yè)三維重建，頂視圖前視圖左視圖強(qiáng)直性脊柱炎，骨橋形成第61頁(yè)/共88頁(yè)男，70歲，L2第62頁(yè)/共88頁(yè)第63頁(yè)/共88頁(yè)第64頁(yè)/共88頁(yè)第65頁(yè)/共88頁(yè) 并發(fā)癥 血管損傷 脊髓損傷 肺、胸膜損傷 骨水泥滲漏 造影劑過(guò)敏 肺栓塞 骨水泥單體吸收，術(shù)中一過(guò)性低血壓 鄰近椎體骨折？！第66頁(yè)/共88頁(yè)第67頁(yè)/共88頁(yè)第68頁(yè)/共88頁(yè)討論 目前文獻(xiàn)定論: 1.兩者均勻具有微創(chuàng)

14、、操作簡(jiǎn)便、手術(shù)安全性高的優(yōu)點(diǎn)。在治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活質(zhì)量，回復(fù)身體機(jī)能，緩解疼痛恢復(fù)椎體高度，降低死亡率。 2.兩者的止痛效果與椎體骨水泥的注入量不成正相關(guān)。 3.骨水泥滲漏率與椎體骨水泥的注入量成正相關(guān)。第69頁(yè)/共88頁(yè)最新建議指導(dǎo)中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2015年10月第8卷 第5期 1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？ 2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？ 3.骨水泥注射量多少為宜？ 4.疼痛責(zé)任椎體的判定 5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法 6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防 7.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對(duì)

15、策第70頁(yè)/共88頁(yè)1.選擇經(jīng)皮體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）？ 兩種術(shù)式均能確切緩解患者的疼痛癥狀，緩解概率超過(guò)90%，但PVP較PKP費(fèi)用較低，但PVP滲漏率高于后者，如若經(jīng)濟(jì)條件許可，可選擇PKP.第71頁(yè)/共88頁(yè)2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？ 單側(cè)雙側(cè)均能在一定程度上恢復(fù)椎體強(qiáng)度和剛度。但單側(cè)穿刺損傷小，手術(shù)時(shí)間短，減少放射暴露和器械費(fèi)用，但穿刺針再追體內(nèi)位置相應(yīng)提高，難度增加；經(jīng)單側(cè)注射很難使骨水泥子啊骨折椎體內(nèi)獲得較為均勻的分布，易引起手術(shù)椎體單側(cè)承重，在恒定載荷下骨折椎體容易向穿刺對(duì)側(cè)側(cè)向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。 雙側(cè)穿刺能獲得較好骨水泥填充，減少

16、骨水泥注射量，降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。第72頁(yè)/共88頁(yè)2.經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根注射骨水泥？ 但具體選擇方式上，還是需要根據(jù)病情具體情況，椎體塌陷程度不高，局限在一側(cè)，可選擇單側(cè)病變側(cè)進(jìn)針，但骨水泥注入時(shí)需要越過(guò)椎體正中矢狀線，且外展角度盡量加大；若塌陷嚴(yán)重，宜選擇雙側(cè)進(jìn)針， 不論哪種進(jìn)針，安全是第一位第73頁(yè)/共88頁(yè)3.骨水泥注射量多少為宜？ 骨水泥注射量及骨水泥在椎體內(nèi)填充比與臨床鎮(zhèn)痛效果無(wú)直接關(guān)系，臨床骨水泥注入量以4-6ml為宜，在保證療效的前提下控制骨水泥量可降低滲漏率。 體外研究表明，2-3ml或者約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體強(qiáng)度，但剛度恢復(fù)需4-6ml或29.8%椎體

17、體積百分比骨水泥量，平均每個(gè)椎體注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效緩解，。 胸椎注射需骨水泥3ml以內(nèi)，腰椎需5ml以內(nèi)，效果滿意，滲漏率極低，安全有效。第74頁(yè)/共88頁(yè)4.疼痛責(zé)任椎體的判定 手術(shù)需針對(duì)疼痛椎體，研究表明，可根據(jù)MRI或者ECT結(jié)果結(jié)合臨床癥狀判斷，局部壓痛、叩痛，MRI顯示相應(yīng)椎體水腫改變（T1WI椎體低信號(hào)，T2WI椎體高信號(hào)或等信號(hào)、脂肪抑制序列呈椎體高信號(hào)），不能做MRI的患者可選擇做ECT,如顯示相應(yīng)椎體核素濃聚有助于判斷為疼痛椎體。 對(duì)于病椎數(shù)量較多者，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)不超過(guò)3個(gè)椎體。第75頁(yè)/共88頁(yè)5.骨質(zhì)疏松性脊柱骨折不愈合診斷方法 相對(duì)外傷

18、椎體骨折而言，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合，其診斷依據(jù)為：輕微外傷史或無(wú)明顯外傷史；脊柱承載負(fù)荷或改變體位時(shí)疼痛加重；局部叩擊痛明顯；“真空征”或椎體裂隙、假關(guān)節(jié)形成。第76頁(yè)/共88頁(yè)6.骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防6.1 熟練掌握穿刺技術(shù) 選用PKP或囊袋減少骨水泥滲漏率； 擴(kuò)張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3； 骨水泥“面團(tuán)期”。6.2 選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒?盡量避免穿破椎弓根內(nèi)壁； 一旦發(fā)現(xiàn)滲漏，立即手術(shù)減壓； 椎體爆裂性骨折，PKP較PVP更安全。 第77頁(yè)/共88頁(yè)7.腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對(duì)策PVP術(shù)后腰骶部牽涉痛持續(xù)存在較長(zhǎng)一段時(shí)間，與骨折局部的

19、水腫、炎癥刺激局部神經(jīng)有關(guān)。與骨水泥滲漏也有一定關(guān)系，聚合時(shí)的放熱會(huì)導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根的永久性損害。預(yù)防骨水泥滲漏的方法： 熟練掌握穿刺技術(shù) 選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒?增加骨水泥的粘滯性以及對(duì)灌注劑的推注力 優(yōu)先選擇PKP 第78頁(yè)/共88頁(yè)8.椎體成形術(shù)的止痛機(jī)制PKP技術(shù)的止痛機(jī)制尚不明確，學(xué)術(shù)界比較普遍的觀點(diǎn)主要有以下幾方面: 1、通過(guò)硬化增加椎體強(qiáng)度，制止椎體進(jìn)一步壓縮或者微動(dòng)，從而減少疼痛。 2、骨水泥本身具有毒性，通過(guò)麻痹分布在椎體間的神經(jīng)從而起到止痛的效果。 3、骨水泥截?cái)嗔俗刁w內(nèi)的血液供應(yīng)及硬化的過(guò)程中所產(chǎn)生的熱量使椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢被破壞，起到止痛的作用。第79頁(yè)/共88頁(yè)9.骨水泥的彌散問(wèn)題骨水泥只需彌散于骨折線區(qū)域即可，即能達(dá)到椎體內(nèi)微骨折的即刻穩(wěn)定，從而獲得良好的止痛效果。術(shù)中椎體內(nèi)骨水泥是否彌散于骨折線可能是影響椎體成形術(shù)療效的主要因素之一，為提高椎體成形術(shù)的臨床療效，減少骨水泥外滲等并發(fā)癥提供理論參考。第80頁(yè)/共88頁(yè)10.椎體成形術(shù)后相鄰椎體骨折的危險(xiǎn)因素1、PVP或PVP術(shù)后病人出現(xiàn)相鄰椎體骨折較多因素中與傷椎注入骨水泥后強(qiáng)度增加造成與鄰椎