2016年10運行病歷檢查結(jié)果匯總(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2016年11運行病歷檢查結(jié)果匯總科 室抽查病歷份數(shù) 發(fā)現(xiàn)問題數(shù)入院記 錄病程記 錄三級醫(yī)師查房輸血管 理麻醉記錄知 情同 意手術(shù)相關(guān)記錄用 藥管 理其 他合計內(nèi) 科10113510內(nèi)二科1022311413外 科1023512215婦產(chǎn)科10112兒 科101113骨 科1023535220總 計60910185171363專心-專注-專業(yè)2016年10運行病歷檢查結(jié)果匯總科 室抽查病歷份數(shù) 發(fā)現(xiàn)問題數(shù)入院記 錄病程記 錄三級醫(yī)師查房輸血管 理麻醉記錄知 情同 意手術(shù)相關(guān)記錄用 藥管 理其 他合計內(nèi)科10125513內(nèi)二科1022411414外科1023512214

2、婦產(chǎn)科1011兒科1011骨科1033566629總計60810218817722016年10行病歷檢查結(jié)果匯總與分析一、 基本情況1、臨床科室問題統(tǒng)計：科室骨科內(nèi)二科外科內(nèi)科婦產(chǎn)科兒科問 題合 計29141413112、出現(xiàn)問題項目統(tǒng)計項目入院記錄病程記錄三級醫(yī)師查房輸血管理知情同意手術(shù)相關(guān)記錄用 藥管 理數(shù)量8102181817二、 分析與整改1、 出現(xiàn)問題最多的科室是骨科：主要出現(xiàn)在輸血管理、用藥管理、三級醫(yī)師查房管理上。（1）輸血病歷無用血前評估、用血后評價及用血過程管理，（2）用藥療程長并且有越級行為。（3）上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)不出明確的指導(dǎo)意見及進一步診療計劃和替代方案。2、 從

3、檢查結(jié)果看出，出現(xiàn)問題最多的方面是首次病程中本次發(fā)病特點簡單，可鑒別要點內(nèi)容欠缺，無病情評估。住院病歷：現(xiàn)病史簡單三級查房中主治、主任查房內(nèi)容簡單，主要原因與院 科兩級培訓(xùn)少有關(guān)，下一步要利用院級及科級培訓(xùn)時間重新培訓(xùn)，包括醫(yī)療規(guī)范、核心制度、用藥及用血管理及手術(shù)管理，并進行考核，考核不合格者，扣除績效100元，從11月份開始執(zhí)行。3、 科主任要針對以上問題拿出整改措施，限期整改。4、 加強科室培訓(xùn)，包括輸血管理、用藥管理、病歷書寫規(guī)范等。2016年11行病歷檢查結(jié)果匯總與分析一、基本情況1、臨床科室問題統(tǒng)計：科 室骨 科外科內(nèi)二科內(nèi)科兒科婦產(chǎn)科問題合計20151310322、出現(xiàn)問題項目統(tǒng)計

4、2016.11月份運行病歷管理缺陷統(tǒng)計分析序號不合格項目例數(shù)累計例數(shù)累計百分比1三級醫(yī)師查房1818 28.57%2用藥管理1331 49.21%3病程記錄1041 65.08%4入院記錄950 79.37%4手術(shù)相關(guān)記錄757 90.48%5用血管理562 98.41%6知情同意163 100.00% 二、分析與整改 1、出現(xiàn)問題最多的科室是骨科：主要出現(xiàn)在輸血管理、用藥管理、三級醫(yī)師查房管理上。（1）輸血病歷無用血前評估、用血后評價及用血過程管理，（2）用藥療程長并且有越級行為。（3）上級醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)不出明確的指導(dǎo)意見及進一步診療計劃和替代方案。 2、從檢查結(jié)果看出，出現(xiàn)問題最多的方面是首次病程中本次發(fā)病特點簡單，可鑒別要點內(nèi)容欠缺，無病情評估。住院病歷：現(xiàn)病史簡單，三級查房中主治、主任查房內(nèi)容簡單，主要原因與院 科兩級培訓(xùn)少有關(guān)，下一步要利用院級及科級培訓(xùn)時間重新培訓(xùn)，包括醫(yī)療規(guī)范、核心制度、用藥及用血管理及手術(shù)管理，并進