冠狀動脈的解剖與冠脈造影

1、 冠狀動脈的解剖與冠脈造影冠狀動脈的解剖與冠脈造影 日照市人民醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū) 崔建定義n心的形狀如一倒置的、心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。就是其名稱由來。冠狀動脈的功能n冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。臟營養(yǎng)。冠狀動脈如何供血？n左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。n射血期：冠狀動脈主

2、干內(nèi)的血流略有增加。n左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。n因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。冠狀動脈與心臟供血關(guān)系n右房、右室右房、右室：由右冠狀動脈供血。：由右冠狀動脈供血。 n左室左室：其血液供應(yīng)：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動脈來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范，供應(yīng)范圍包括左室下壁圍包括左室下壁(膈面膈面) 、后壁和室間隔。、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，

3、但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。均衡型時左右冠脈同時供血。 冠狀動脈與心臟供血關(guān)系n室間隔室間隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后由后降支供血。降支供血。n傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供由右冠狀動脈供給，給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由由右冠狀動脈供給，右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上

4、左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。和右冠狀動脈多源供血。 冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）n右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。n均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝。n左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。n一般認為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。（2007年姚民等報告4173例冠脈造影記

5、錄）正常冠狀動脈CTA圖像右冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型n左冠狀動脈（left coronary artery，LCA）： 左冠狀動脈開口于左Valsalva竇的中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（LM），行走于主肺動脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。LM直徑47mm，長度多在610mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。冠狀動脈正常解剖冠狀動脈正常解剖n左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室間隔前2/3供血。沿途發(fā)出對角支、前間隔支和

6、右室前支。 n對角支（diagonal）：從LAD發(fā)出35支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上LAD和LCX之間發(fā)出，稱中間支（intermediat ramus，IR）。n前間隔支（septal）：從LAD向室間隔垂直發(fā)出822支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。n左回旋支（LCX）呈近乎直角從LAD發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8-15的呈左優(yōu)勢型，此時，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。n鈍緣支（OM）：從LCX發(fā)出13支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁

7、供血。n左室后支：分布于左室膈面的外側(cè)部。n左房支：從LCX近側(cè)端發(fā)出左房前支、左房中間支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供應(yīng)竇房結(jié)。 n右冠狀動脈（RCA）：開口于右Valsalva竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于主肺動脈干和升主動脈根部間的右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后支。直徑約27mm。n右圓錐支（conus branch，CB）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟CB單獨開口于RCA開口上方。n竇房結(jié)支（sinus branch，SB）

8、：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)和右心房。n右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁。n銳緣支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。n后降支（posterior descending artery，PDA）：從RCA由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與LAD吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。n左室后支（posterolateral，PL）：為RCA越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與LCX吻合。供應(yīng)左室后壁的右側(cè)部分和后乳頭肌。n房室結(jié)支（A

9、VM）：在房室后交叉處多由左室后支發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。 冠狀動脈正常解剖CRA90AP左頭位右頭位右足位冠狀動脈正常解剖冠狀動脈分段標準n根據(jù)AHA制定的冠狀動脈造影的血管分段標準n15段Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40. 15段法段法CAG-RCA（均衡型）VCAG-LCA（均衡型）XIIIXIII左冠優(yōu)勢型PDA1 12 2CT-RCA右側(cè)位

10、3 34 41414CT-RCA膈面1 15 567891011121313CT-LCA左側(cè)面觀91011121314CT-LCA右側(cè)面觀冠狀動脈分段（國內(nèi)）n右冠狀動脈分段：近段（）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。中段（）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。遠段（）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。n左前降支動脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處。中段（）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。遠段（）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動脈。n左回旋支動脈分段：近段（）：從開口部到第一鈍角緣支動脈發(fā)出處，如有高側(cè)緣支動脈發(fā)出應(yīng)排除在外。遠段（XIII）：從第一鈍角緣支動脈發(fā)出處起，到回旋支動脈終未。當右冠狀動脈優(yōu)勢時，這一段非常細小；而當左