重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試基礎(chǔ)知識(shí)記憶總結(jié)

1、重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試幫助記憶總結(jié)一、 重癥醫(yī)學(xué)基本理論和概念*全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS：2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上， 1）體溫 38或 36； 2）心率 90次/分；3）呼吸頻率 20次 /分或者 PaCO232mmHg；4）WBC 12×109/L 或 4×109/L 或者未成熟細(xì)胞 10%。*膿毒性休克（ septic shock ）：1） 明確感染； 2）有 SIRS；3）收縮壓低于 90mmHg或較原基礎(chǔ)下降幅度超過 40mmH，g 至少 1 小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；4）組織灌注不良表現(xiàn)，尿量（ 30ml/h ）超過 1 小時(shí)，或有急性神志障礙。*炎癥介質(zhì)： 1）腫瘤

2、壞死因子 TNF-由活化的單核 -巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為對(duì)多個(gè)靶器官損害； 2）白介素-1 IL-1 為白細(xì)胞培養(yǎng)的上清中含有的一種可溶性物質(zhì)，通過多種途徑，產(chǎn)生多種效價(jià)來介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使疾病進(jìn)一 步向膿毒血癥休克、 MODS方向發(fā)展； 3）白介素-6 IL-6 由 T cell 、B cell 、單核 cell ，成纖維 cell ，內(nèi)皮 cell 產(chǎn)生，作為反映膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)；4） 血小板活化因子 PAF 與花生四烯酸代謝密切相關(guān)，具有廣泛的生物活性，引起體循環(huán)血壓下降和肺動(dòng)脈高壓；5）白介素 -4 IL-4 由 Th cell 產(chǎn)生，可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞合成分泌 I

3、L-1 、IL-6 、TNF-等炎癥細(xì)胞因子，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)細(xì)胞內(nèi)皮的損害，抑制炎性反應(yīng)；6）白介素 -10IL-10 由 Th2 cell ，活化的單核 cell 和上皮 cell 產(chǎn)生，具有明顯抑制促炎細(xì)胞因子基因表達(dá)和合成的作用，調(diào) 節(jié)整體抗炎調(diào)節(jié)作用。* 氧輸送 DO2：為每分鐘心臟向周圍組織輸送的氧量，血紅蛋白、Sa02或 CO中任意指標(biāo)的改變，都可導(dǎo)致 SO2的改變， DO2=CO×CaO2× 10=CO×（ 1.34 × Hb×SaO2+0.0031 ×PaO2）× 10。* 氧消耗 VO2：每分鐘機(jī)體實(shí)際行動(dòng)

4、耗氧量。在正常的情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需求量，但并不代表組織的實(shí)際需氧量，決定因素是 DO2、血紅蛋白解離曲線的 P50，組織需氧量及細(xì)胞攝氧能力。* 氧攝取率 O2ER：每分鐘氧的攝取率，即組織從血液中攝取氧的能力，反映組織呼吸與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體功能， O2ER=VO2/DO，2正常 0.25 0.33* 混合靜脈血氧飽和度 SvO2： 為來自全身血管床的混合靜脈血的血氧飽和度的平均值，代表全身組織水平氧供和氧 耗的平衡，可判斷危重患者整體氧輸送和組織的攝氧能力， 通過 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 連續(xù)監(jiān)測(cè)，正常 60%80%；1）降低 表 明氧需要量超過了氧供應(yīng)量， 60%需要鑒別心臟功能不

5、全還是呼吸功能不全導(dǎo)致的；2）增加 表明養(yǎng)輸送增加，組織需氧量下降或者組織不能利用氧，常見代謝率降低，感染休克期。* 中心靜脈血氧飽和度 ScvO2：是通過 中心靜脈導(dǎo)管 測(cè)得的血氧飽和度， 高于 SvO2約 5% 15%，變化呈平行關(guān)系。 1） 慢性心衰合并高乳酸血癥或者低 ScvO2，提示預(yù)后不好， Scv02 60%提示患者心源性休克； 2）CPR，心律失常時(shí) ScvO2 20%，胸外按壓會(huì)使 ScvO2 增加至 40%以上， ScvO272%往往預(yù)示著自主循環(huán)恢復(fù)； 3）創(chuàng)傷和出血性休克， ScvO2 60%時(shí)，仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇或手術(shù)。*動(dòng)脈血乳酸測(cè)定： 血乳酸濃度與急性心肌梗死患者

6、存活率有關(guān)，在 AMI患者每 4 小時(shí)測(cè)定一次乳酸，如 4mmol/L ，持續(xù) 12 小時(shí)，提示預(yù)后不良。乳酸濃度迅速下降2mmol/L ，存活率高。*堿缺失 BD：指在 T 37 ， PCO2 40mmH，g SaO2 100%標(biāo)準(zhǔn)條件下，中和全血至 PH7.4 所需要的堿的毫摩爾數(shù)。* 糖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120150g，占機(jī)體總能量的 25%，每個(gè)葡萄糖分子經(jīng)過三羧酸循環(huán)實(shí)現(xiàn)有氧氧化，并產(chǎn)生 38個(gè) ATP，缺氧狀態(tài)下經(jīng)過 無氧酵解途徑氧化，僅產(chǎn)生 2個(gè) ATP。在應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直 接氧化的最大速率由 4 5mg/（ kg.min ）下降至 3 4mg/（ kg.

7、min ）*酮體： 包括乙酰乙酸， - 羥丁酸，丙酮。*脂肪： 最大氧化率可達(dá) 1.2 1.7mg/ （ kg.min ）* 型超敏反應(yīng) 是指已致敏的機(jī)體再次接觸相同抗原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的超敏反應(yīng) 。其主要特點(diǎn)是： 發(fā)生快， 消退亦快；主要由特異性 IgE 介導(dǎo)；通常引起機(jī)體生理功能紊亂，一般不遺留組織損傷；具有明顯個(gè)體差 異和遺傳背景； 型超敏反應(yīng) 中最常見的形式是由直接針對(duì)細(xì)胞或組織上的抗原并能結(jié)合補(bǔ)體的 IgG 或 IgM 類抗 體所引起。細(xì)胞表面抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞崩潰死亡、組織損傷或功能異常。溶血反應(yīng)，自身免疫性溶血性 貧血，新生兒溶血， Grave 病，重癥肌無力等； II

8、I 型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng)） 是由可溶性免疫復(fù)合 物沉積于局部或全身多處毛細(xì)血管基底膜后，通過激活補(bǔ)體，并在中性粒細(xì)胞、血小板、嗜堿性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞 參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)為主要特征的炎性反應(yīng)和組織損傷。 Arthus 反應(yīng)（注射 馬血清的部位出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等劇烈炎性反應(yīng)） ，類 Arthus 反應(yīng)；血清病，鏈球菌感染后腎小球腎炎，類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎； 型超敏反應(yīng)（遲發(fā)型超敏反應(yīng)） 該型反應(yīng)均在接觸抗原 24 小時(shí)反應(yīng)出現(xiàn)反應(yīng)，故稱為遲發(fā)型超敏 反應(yīng)。接觸性皮炎，移植排斥，結(jié)核病，念珠菌病、皮膚霉菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病等真菌病以及血吸蟲 病等寄

9、生蟲病時(shí)均已證明有細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。* 全血輸注： 內(nèi)科急性出血，伴有缺氧癥狀， 血紅蛋白 70g/L ，紅細(xì)胞比容 0.22 ，或失血性休克；外科失血性休 克，持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過自身血容量30%。*血小板： 1）100×109/L 時(shí)不需要預(yù)防性輸注； 50×109/L ，需要輸注；介于兩者之間，出血風(fēng)險(xiǎn)決定；2）如9果 50×109/L ，伴有微血管神學(xué)的外科患者需要輸注；3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，正常也要輸。大量輸血后血小板輸注指征： 1）輸入相當(dāng)于 2 倍循環(huán)血量的濃縮紅細(xì)胞，應(yīng)保持血小板50× 109/L 以上； 2）急性失

10、血患者不低于 50×109/L ；3）對(duì)于復(fù)合外傷，建議血小板計(jì)數(shù)達(dá)到100×109/L 以上。* 外毒素： 是多數(shù)革蘭氏陽性菌和少數(shù)革蘭氏陰性菌在生長(zhǎng)繁殖過程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)；主要成分為 可溶性 蛋白質(zhì) ，特點(diǎn)： 1）毒性強(qiáng)； 2）選擇性作用于某些組織器官，引起特殊病變；3）不耐熱，不穩(wěn)定； 4）抗原性強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素，抗毒素可中和外毒素用于治療；5）經(jīng)甲醛處理可以脫毒，制成類毒素； 6）根據(jù)對(duì)宿主的親和性及作用靶點(diǎn)，分為神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、腸毒素。* 內(nèi)毒素： 是革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁的 脂多糖 ，毒性成分為 脂質(zhì) A，特點(diǎn)： 1）毒性效應(yīng)大致雷同； 2）耐

11、熱、穩(wěn)定， 毒性較外毒素弱； 3）抗原性弱，抗體無中和作用； 4）不能脫毒。*抗菌素分類：殺菌劑 1）- 內(nèi)酰胺類：繁殖期殺菌劑，包括：青霉素類、頭孢菌素、非典型- 內(nèi)酰胺類； 2）氨基糖甙類：靜止期殺菌劑； 3）磷霉素：快； 4）糖肽類，快； 5）利福霉素類； 6）氟喹諾酮類，快； 抑菌劑： 1） 大環(huán)內(nèi)酯類，快； 2）四環(huán)素類，快； 3）氯霉素類，快； 4）林可霉素類，快； 5）磺胺類，慢。*藥代動(dòng)力學(xué) PK，藥效動(dòng)力學(xué) PD：最低抑菌濃度 MIC， 最低殺菌濃度 MBC， 血藥濃度 - 時(shí)間曲線下面積 （AUC）， 血 藥濃度峰值 Cmax， 抗菌后效應(yīng) PAE，半數(shù)有效量 ED50，

12、半數(shù)致死量 LD50。循環(huán)系統(tǒng)* 心功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 心輸出量 CO； 心輸出指數(shù) CI； 心臟每搏輸出量 SV； 心搏量指數(shù) SVI； 左心室舒張末壓 力 （LVEDP）；左心室舒張末容積 （LVEDV）； 左心室每搏做功（ LVSW）； 左心室每搏做功指數(shù)（ LVSWI）；右心室每搏 做功指數(shù)（ RVSW）I ；中心靜脈壓 CVP； 肺動(dòng)脈楔壓 PAWP； 外周血管阻力 SVR* CVP反映右心室舒張末壓， PAWP左心室舒張末壓， 都是反映前負(fù)荷的壓力指數(shù)， CVP812mmH、g PAWP12 15mmH，g 作為嚴(yán)重感染性休克的治療目標(biāo)。*常用血管活性藥物： 1）多巴胺 為體內(nèi)合成

13、去甲腎上腺素的前體，內(nèi)源性兒茶酚胺，腎上腺素能 和受體興奮效應(yīng)； 小劑量 （ 2 5mg/kg.min ） 腎血管擴(kuò)張，興奮 1，輕度正性肌力作用，心率、血壓不變；中劑量 （510mg/kg.min ）1 和 2，正性肌力作用，提高心臟每搏輸出量SV、增加心臟指數(shù) CI，心率增快， 2.5 mg/kg.min 靜脈收縮和肺動(dòng)脈壓增高；大劑量（ 10mg/kg.min ） 1 ，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)靜脈收縮， SVR 增高，靜脈容積減少，腎 動(dòng)脈收縮，尿減少，心率增快，心律失常。2）去甲腎上腺素 、，強(qiáng)，提高 MAP，增加血管張力改善組織灌注，減少心肌耗氧。 3）多巴酚丁胺 為多巴胺前體 1，增

14、強(qiáng)心肌收縮，增加心排出量和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈 楔壓，反射性減低 SVR，全身感染時(shí)，增加氧輸送和氧耗，改善心臟功能，改善內(nèi)臟灌注，增加胃粘膜PH（ PHi）和改善黏膜灌注。 4）腎上腺素 、 ，很強(qiáng)的 受體興奮效應(yīng) 。5）血管加壓素 心臟驟停聯(lián)合去甲、腎上腺素 可以幫助復(fù)搏。 6）去氧腎上腺素 純 1 升血壓，心率不會(huì)快，增加外周血管阻力。7）米力農(nóng)和氨力農(nóng) 非苷、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，選擇性抑制心肌磷酸酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP），使得細(xì)胞內(nèi) Ca 濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力，嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄禁用！*Killip 分級(jí)法： 級(jí) 尚無明顯心力衰竭；級(jí) 有左心衰，肺部啰音

15、 50%肺野；級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、 小、干、濕啰音；級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。*重要臟器對(duì)缺氧缺血的耐受力： 心肌、腎小管細(xì)胞 30 分鐘； 肝細(xì)胞 12 小時(shí)； 大腦 46 分鐘； 小腦 1015 分鐘； 延髓 2025 分鐘； 交感神經(jīng)節(jié) 60 分鐘。 常溫下，心臟停搏 20 秒，大腦的氧儲(chǔ)備即耗盡，患者意識(shí)喪失， 若停搏持續(xù)，葡萄糖和 ATP儲(chǔ)存也在 5分鐘 以內(nèi)喪失殆盡。血液循環(huán)停止 5 8分鐘，即可發(fā)生不可逆性腦損傷。 *腦復(fù)蘇的結(jié)局 - 格拉斯哥 -匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)（ GPS）：分 5級(jí)， 1、2級(jí)被認(rèn)為屬于良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局。 1） GPS-1

16、級(jí) 患者清醒警覺，有工作和正常生活能力，輕微后遺癥；2）GPS-2級(jí) 患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作等后遺癥；3）GPS-3級(jí) 清醒，需要依賴他人日常幫助，至少存在有限的認(rèn)知力，腦功能異常； 4） GPS-4 級(jí) 無知覺，對(duì)環(huán)境無意識(shí)，無認(rèn)知力，和周圍的人無交流；5） GPS-5級(jí) 腦死亡。*高血壓危象： 指血壓升高，舒張壓 120mmH，g伴有急性或進(jìn)行性靶器官損害， （DBP120140mmH，g SBP 210 220mmH；g *高血壓緊急狀態(tài)： 是指舒張壓 120mmH，g 不伴有或者僅有輕微的器官損害。有無器官損害比絕對(duì)血壓 值的高低

17、更有意義。*冠脈再通指標(biāo)： 1）胸痛 2 小時(shí)內(nèi)迅速消失； 2）抬高的 ST段 2 小時(shí) 內(nèi)迅速回降 50%或恢復(fù)等電位； 3）CK-MB峰 值提前至發(fā)病后 14小時(shí)以內(nèi) ；4）2小時(shí) 出現(xiàn)再灌注心律失常； 5）造影證實(shí)。*紐約心臟病學(xué)會(huì)（ NYHA）分級(jí)： 1） 級(jí) 有心臟病的客觀證據(jù)，活動(dòng)不受限； 2）級(jí) 日?；顒?dòng)可，稍重體力活即有心悸、氣促等癥狀； 3）級(jí) 日?；顒?dòng)就有癥狀，休息時(shí)候無癥狀；4）級(jí) 休息時(shí)就有癥狀。*MAP = 收縮壓 +1/3 脈壓* 心包穿刺術(shù)： 第一次不超過 100 200ml，以后逐漸增加到 300500ml 。* 臨時(shí)起搏器： 安裝時(shí)電極導(dǎo)管送入 2025cm后

18、，接通臨時(shí)起搏器，邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖 奪獲心室，此時(shí)電極導(dǎo)管深度多在35cm 左右。*血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓 CVP 正常 510cmH2O，<5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足， >12cmH2O提示右 心功能不全； 肺動(dòng)脈壓 PAP 反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力大小在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無病變情況下，反映左心前負(fù)荷 正常 收縮壓 2.00 3.33kPa（15 25mmHg，） 舒張壓 1.07 1.87kPa（8 14mmHg，） 平均壓 1.33 2.67kPa（10 20mmHg，） 如果平均壓 超過 3.33kPa ，稱為肺動(dòng)脈高壓，升高見于左心

19、衰、先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺 動(dòng)脈高壓、肺氣腫；降低右心流出道狹窄及肺動(dòng)脈瓣狹窄及血容量不足； 肺動(dòng)脈嵌壓 PAWP 準(zhǔn)確間接反映左心舒 張末期壓力 LVEDP 從而反映了左心室前負(fù)荷 正常值 0.8 1.6kPa（6 12mmHg。） < 5mmHg血 容量不足； 正常值范圍 血容量正?；蛘呷萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?；> 15mmHg容 量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫可能。呼吸系統(tǒng)* 呼吸功能障礙：一、通氣性功能障礙1）限制性通氣障礙 因吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限而引起的通氣不足。 （呼吸肌活動(dòng)障礙、胸廓或者肺部的順應(yīng)性下降、胸腔病變）2）阻塞性通氣功能障礙 （大氣道阻塞、小

20、氣道狹窄或阻塞） ；二、換氣性功能障礙 1 ）肺泡通氣 / 灌注比例失調(diào) 無效腔樣通氣（肺栓塞、 COPD等致肺毛細(xì)血管床大幅度減少） ； 功能性分流（靜脈血未經(jīng)氧氣交換直接回到左心房，如肺動(dòng)靜脈瘺、COPD、肺纖維化等） ； 2）解剖分流增加 （支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺實(shí)變） ；3）彌撒障礙 肺泡膜面積減少、肺泡膜異常增厚或彌撒時(shí)間縮短而引起氣體交換障 礙。*通氣/血流比值： 正常是 0.8 。* 潮氣量 平靜呼吸中每次吸入或呼出的氣量400ml 500ml； 用力肺活量 指最大深吸氣后在一定時(shí)間內(nèi)所能呼出的氣量 男性 3500ml，女性 2500ml ； 肺總量 最大吸氣后肺內(nèi)的所有容量男性

21、 5000ml，女性 3500ml ；功能殘氣量平靜呼吸末殘留于肺內(nèi)的氣量 2500ml 占肺總量 40%； 殘氣量 最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量1000 1500ml 占肺總量 2025%； 無效腔 150ml ； 順應(yīng)性 單位壓力改變時(shí)引起的容積變化；肺泡- 動(dòng)脈血氧差 P （ A-a ）O2 肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差， 反映肺泡膜氧交換狀態(tài)， 是判斷氧氣從肺泡進(jìn)入血流的難易程度， 吸入空氣時(shí)不超過 15mmH，g 吸入純氧時(shí)不超過 75mmH；g 呼吸功 靜息狀態(tài) 0.47J/L 或 3.9J/L 。*ARDS組織形態(tài)學(xué)改變分期： 1）滲出期 于發(fā)病后 24小時(shí) 96小時(shí) 間質(zhì)和肺泡水腫

22、、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、 白細(xì)胞侵潤(rùn)； 2）增生期 發(fā)病第 310 天 型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞侵 潤(rùn)和纖維組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷；3）纖維化期 自發(fā)病第 710 天開始 肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并逐漸發(fā)展至全肺。* 急性肺損傷 ALI 氧合指數(shù) 300mmH；g 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS氧合指數(shù) 200mmH。g *咯血 每日 100ml 以下為小量； 100 500ml 中量； 500ml 以上或者一次 300ml 以上為大量。* 呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在海平面靜息狀態(tài)和呼吸空氣的條件下， 動(dòng)脈血氧分壓 PO2低于 60

23、mmHg為型呼吸衰竭； 伴 有二氧化碳 PCO2高于 50mmHg時(shí)為型呼吸衰竭， 并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量減幅度等所致的低氧因素。* 肺動(dòng)脈高壓 右心導(dǎo)管術(shù)能夠準(zhǔn)確測(cè)定血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)PAPm> 20mmH；g 或運(yùn)動(dòng) PAPm> 30mmH。g* 重癥哮喘診斷： 1）明顯呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征，或不能言語，嗜睡或者意識(shí)模糊；2）大汗淋漓，焦慮不安，脫水和全身虛弱； 3）呼吸頻率> 30次/分，哮鳴音減弱，出現(xiàn)“沉默肺” ；4）心率> 120次/ 分，心律失?；蚱婷}；5） FEV1占預(yù)算的百分比< 60%或 PEF<

24、;60%，F(xiàn)EV1或 PEF變異率> 30%；6）吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治?PO2 <60mmHg 和（或） PaCO2>45mmH，g SaO290%，伴有三重酸堿失衡或多臟器損害。重癥哮喘標(biāo)志： 呼吸頻率 >30次/ 分，心率 > 120 次 / 分，奇脈而且壓差達(dá) 25mmH。g*機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整： 潮氣量 512ml/kg ； 平臺(tái)壓 Pplt <3035mmH；g 頻率 1220 次/ 分； 最大流速 40 60L/min ； 壓力觸發(fā)敏感度 -0.5 -1.5cmH2O； 流速觸發(fā)敏感度 2 5L/min ； PIP < 35cmH20； 濕

25、化溫度 不高于 體溫。*脫機(jī)指征： 1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除； 2）氧合指數(shù)> 150200，PEEP58cmH2O，F(xiàn)iO20.40.5 ； PH7.25 ；COPD患者 PH 7.30 ，PaO2> 50mmH，g FiO2<0.35 ；3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； 4）自主呼吸頻率< 2025次 / 分。*撤機(jī)時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 1）最大吸氣壓（ PImax） 呼吸肌強(qiáng)度 正常 50100cmH2O，>30cmH2O表示撤機(jī)容易成功； 2 ） 最大跨膈壓（Pdi max）膈肌功能 正常80220cmH2O，如果僅為正常 1/3 時(shí)，脫機(jī)困難； 3）隔肌張力 -時(shí)

26、間指數(shù) TTdi <0.5 撤機(jī)容易成功； 4）淺快呼吸指數(shù) RSBI =RR/Vt <80，容易脫機(jī)，> 105 不易脫機(jī)。*氣道阻力 Raw =氣道峰壓 Ppeak- 氣道平臺(tái)壓 Pplat ）/ 流速 F，正常值 23cmH2O/（L.s） ，成人吸氣阻力 1.7 cmH2O/（L.s） ，呼氣阻力 cmH2O/（L.s） 。* 呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性 （Cst） =VT/ （ Pplat -PEEP-PEEPi），正常值 0.072 0.110L/cmH2O，降低見于功能肺組織減 少（氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等） 、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高。*

27、 呼吸系統(tǒng)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性 （Cdyn）= VT/（Ppeak-PEEP-PEEPi）比 Cst 低 10% 20%*氣道閉合壓 -2 -4cmH2O* 吸痰負(fù)壓： -80 -120mmHg； 聲門下吸引 氣管插管超過 3 天， -10 -20mmHg，間隔 2 4 小時(shí)。 *氣囊 ：注入 510ml 空氣 壓力 1520cmH2O 測(cè)壓時(shí)間間隔 824 小時(shí)泌尿系統(tǒng)* 腎功能的評(píng)價(jià)： 腎小球?yàn)V過率 120ml/min ； 肌酐清除率 80 120ml/min ； 血肌酐測(cè)定 當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正 常的 1/3 時(shí)，才會(huì)明顯上升，正常值 <133umol/L ； 血尿素氮 正常 2.9 7

28、.5mmol/L ； 尿中溶菌酶及 2 微球蛋白 測(cè)定，如果血中含量正常， 而尿中增多， 說明腎小管近端重吸收功能受損； 尿比重 正常 24小時(shí)總尿比重 1.015 1.030 ，如果持續(xù)在 1.010 左右，稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能極差； 尿滲透壓 禁食 8 小時(shí)候晨尿滲 透壓 >700800Osm/（kg.H20 ）； 自由水清除率 正常人禁食 8 小時(shí)后晨尿 正常值 -25 -120ml/h 急性腎小管壞死的患者為正值。*急性腎損害 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在充分的容量復(fù)蘇的條件下， 48 小時(shí) 內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高 0.3mg/dl（ 26.4umol/L） 或者 增加值

29、50%（基礎(chǔ)值的 1.5 倍）；尿量在 6小時(shí)內(nèi)少于 0.5ml/ （kg.h ）。*AKI 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：第一級(jí) 血肌酐絕對(duì)值 0.3mg/dl（ 26.4umol/L） 或者增加值基礎(chǔ)值的 1.5 2 倍，尿量少于 0.5ml/ （kg.h ）至少 6小時(shí)； 第二級(jí) 血肌酐增加值是基礎(chǔ)值的 2 3倍，尿量少于 0.5ml/ （kg.h ）至少 12小時(shí)； 第三級(jí) 血肌酐增加值>基礎(chǔ)值的 3 倍，或絕對(duì)值 4.0mg/dl（354umol/L） 伴急性增加至少 0.5mg/dl（44umol/L） ； 尿量持續(xù) 24 小時(shí)少于 0.3ml/ （ kg.h ）或 12 小時(shí)無尿。* 少尿：

30、 24 小時(shí)尿量少于 400ml ； 無尿： 24 小時(shí)尿量少于 100ml 。治療目標(biāo)為 0.5ml/ （ kg.h ）。*肌酐清除率（ ml/min ）：男 = （ 140-年齡）×體重（ kg）/72 ×血肌酐（ mg/dl ）；女 = （140- 年齡）×體重（ kg）/85 ×血肌酐（ mg/dl ） 。*尿鈉排泄分?jǐn)?shù) FENa =（尿鈉 Na/尿 Cr）/ （血清 Na/血清 Cr）%；腎前性腎功能障礙時(shí) <1，急性腎小管壞死時(shí) >2。* 腎衰竭指數(shù) =尿 Na/（尿 Cr/ 血 Cr）； 腎前性腎功能障礙< 1，急性腎小管

31、壞死時(shí) > 1。* 腎臟替代治療：血液透析（ HD） 彌散機(jī)制 清除小分子物質(zhì)（ MW<300D）； 血液濾過（ HF） 對(duì)流機(jī)制 清除中分 子物質(zhì)（ 500 50000D）； 血液濾過透析（ HDF）； 間斷腎替代治療（ IRRT） 單次治療時(shí)間< 24h； 連續(xù)腎替代治 療（ CRRT）> 24小時(shí)； 連續(xù)靜脈血液濾過 （CVVH）； 高容量血液濾過 （HVHF） 置換液速度大于 45ml/ （kg.h ）； 低 效延時(shí)每日透析（ SLEDD）； 血漿濾過吸附（ PFA）； 血漿置換 （PE） 血流量 50 100/min ， 置換液包括血漿和人血 白蛋白，單次置換

32、總血漿量的 12倍，體重 60kg，紅細(xì)胞比容 42%的成年男性，單次治療 2000ml 相當(dāng)于 1倍血漿 量。* 尿潴留 的患者一次放出尿液不應(yīng)超過 1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。* 透析股靜脈深度 20 24cm*普通肝素 UH：分子量 530KDa，半衰期 11.5 小時(shí)； 特效拮抗劑 魚精蛋白； 透析全身抗凝： 首次負(fù)荷劑量 2000 5000IU 靜注，維持劑量 500 2000IU/h ，或負(fù)荷劑量 25 30IU/kg 靜注，然后以 510IU/ （kg.h ）的速度維持。每 4 6 小時(shí)監(jiān)測(cè) ATPP，維持在正常值的 1.5 2.5 倍，也可以監(jiān)測(cè) ACT，使之維持在 14

33、0 180s。神經(jīng)系統(tǒng)* 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分最佳時(shí)間： CPR后昏迷患者 GCS 評(píng)分 損傷 24 小時(shí)內(nèi)； 肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 24 小時(shí)內(nèi)； 體溫 48 小時(shí)內(nèi)； 瞳孔對(duì)光反射 24 48 小時(shí)內(nèi)； 肢體對(duì)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、角膜反射和頭眼反射 3 天后； 血清神經(jīng)元 特異性烯醇酶和 S100蛋白 24 72小時(shí)內(nèi)； 腦電圖 72小時(shí)內(nèi)； 體感誘發(fā)電位 SSEPs 24小時(shí)至 7 天內(nèi)。* 正常顱內(nèi)壓： 新生兒 0.8 1.1mmHg， 兒童 3 7.5mmHg， 成人 5.3 13.5mmHg。* 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) ICP：輕度升高 1520mmH；g 中度升高 2040mmH；g 重度升高 >

34、 40mmH。g*顱內(nèi)壓分級(jí)： 低顱壓 <3.8mmHg； 可疑低顱壓 3.8 5.3mmHg； 正常 5.3 13.5mmHg；高顱壓請(qǐng)參照上一行。 *頸靜脈球血氧飽和度 SjvO2 ：正常值 55% 71% ，其變化與腦的氧攝取呈負(fù)相關(guān)， 氧攝取增加， SjvO2 下降，SjvO2 < 50%提示腦缺血缺氧。*雙頻指數(shù) BIS： 清醒 85100； 鎮(zhèn)靜 6585； 合適的全麻深度 40 65；深度睡眠 3040； 腦電爆發(fā)抑制 0 30。* 腦死亡判斷： 1）深昏迷 2）腦干反射消失 3）無自主呼吸； 確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖靜息、 TCD無血流、體感誘發(fā)電位 P14 以上波形消失。

35、 首次判斷后，觀察 12 小時(shí)復(fù)查。*亞低溫： 32 34，療程 13天，不超過 1 周；自然復(fù)溫一般要求 46小時(shí)體溫上升 1，控制性復(fù)溫每天 復(fù)溫 0.5 1。四、消化系統(tǒng)* 胃黏膜 pH：維持在 7.35 以上，可提高存活率；*堿缺失：T 37，PCO24 0mmH，gSaO21 00%的標(biāo)準(zhǔn)下，中和 1L全血至 Ph7.4 所需堿的毫摩爾數(shù)。 輕度（-2 -5mmol/L ）； 中度（ -5 -15mmol/L ）；重度（> -15mmol/L ）。* 肝性腦?。憾龋ㄇ膀?qū)期）性格行為異常 睡眠顛倒 撲翼樣震顫（ +） 肌張力、反射、腦電圖正常；度（昏迷前期） 精神錯(cuò)亂 睡眠障礙

36、行為異常 撲翼樣震顫 （+） 肌張力增高、 腱反射亢進(jìn)、 踝陣攣 （ +）、巴氏征 （+） 腦 電圖異常 行為不能自控； 度（昏睡期或淺昏迷期） 昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫（ +） 肌張力增高、肢體被動(dòng) 運(yùn)動(dòng)有抵抗 錐體束征（ +） 腦電圖異常； 度（昏迷期） 昏迷 不能喚醒 撲翼樣震顫不能引出 反射消失 肌張力 減低 瞳孔散大 可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐、踝陣攣及過度換氣，腦電圖慢波。*急性肝衰竭 2 周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。?亞急性肝衰竭 26周。* 盡早開始支持，入 ICU 后 2472 小時(shí) 開始； 嚴(yán)重應(yīng)急早期能力補(bǔ)充原則為 允許性低熱卡 2025kcal/kg.d ；穩(wěn) 定后適當(dāng)增加至

37、 25 30kcal/kg.d 。* 胃殘留量 250ml，暫停輸注或降低輸注速度。*胃液 PH監(jiān)測(cè)： 1）試紙法 禁食 1 2小時(shí)，夾閉胃管 30min ，去胃液（前 1ml棄掉），用 PH（ 1-14 ）試紙測(cè)試； 2） PH儀器定法 電極應(yīng)置于食管下括約肌下方 5 8cm處。*肝合成功能監(jiān)測(cè)： 1）血清總白蛋白 60 80g/L ，白蛋白 3555g/L ，白球蛋白比值 1.5:1 2.5:1 ，白蛋白半衰 期 21 天，即使白蛋白合成完全停止， 8 天后也僅減少 25%；2）前白蛋白 PA 280 350mg/L 半衰期 1.9 天 敏感 PA 下降與肝細(xì)胞損害程度一致 營養(yǎng)不良也會(huì)降

38、低； 3）凝血因子 凝血酶原時(shí)間 PT 可以反映凝血因子、 、 、的活性而不受因子、和血小板影響 三種表達(dá)方式（ PT、INR、PA）： 正常 PT1216s 比 對(duì)照延長(zhǎng) 3s 為異常； INR> 1.2 為異常，急性肝衰竭 （AHF） 1.5 ； 凝血酶原活動(dòng)度 PA 正常 80%100%，AHF者 40%； 部分凝血活酶時(shí)間 APTT 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 正常 2537 秒 延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子活 性低 縮短 DIC 高凝期； 凝血酶時(shí)間 TT 測(cè)定凝血因子轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率， 正常 1220 秒； 4）血清膽 堿酯酶 ChE 由肝臟生產(chǎn) 敏感 病情好轉(zhuǎn)，迅速上升 正常值

39、 3080IU；5）血氨 納氏試劑 6 35umol/L （10 60ug/dl ） 酚次氨鹽酸法 27 81.6umol/L （ 46 139ug/dl ）。* 胃管插入深度 50 55cm* 腹腔穿刺術(shù) 第一次放液不超過 3000ml血液系統(tǒng)9*凝成功能監(jiān)測(cè)： 1）血小板 正常值（ 100300）×109/L； 2 ）出血時(shí)間 BT 正常值 1 3分鐘（ Duke法）或 16 分鐘（ Ivy 法） 取決于血小板數(shù)量，也與血管收縮有關(guān)系?？s短見于高凝早期；3 ） 活化凝血時(shí)間（ ACT） 正常1.14 2.05 分鐘 內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)：凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加 縮

40、短：高凝早期； 4 ） 部分凝血活酶時(shí)間 PTT 和激活的部分凝血活酶時(shí)間 APTT 正常值 2332 秒 內(nèi)源性 縮短：高凝早期； 5）凝 血酶原時(shí)間 PT、凝血酶原時(shí)間比值 PTR、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值 INR 外源性 延長(zhǎng)：凝血因子（尤其是）減少或者抗 凝物質(zhì)增多 縮短：高凝；6）凝血酶時(shí)間 TT 測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間正常 1618 秒 延長(zhǎng)：纖維蛋白原含量不足或有抗凝物質(zhì)存在；7）纖維蛋白原 Fig 、Fbg 正常值 2.0 4.0g/L ；8）纖維蛋白原降解產(chǎn)物 FDP< 10mg/L； 9） D-二聚體 正常< 400ug/L 只來自纖維蛋白降解產(chǎn)物 原

41、發(fā)性纖溶不會(huì)升高 鑒別原發(fā)性和繼 發(fā)性纖溶！內(nèi)分泌系統(tǒng)* 甲亢危象的治療： 1 ）減少甲狀腺素的合成或外周 T4 轉(zhuǎn)化為 T3 丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑、胺碘苯丙酸；2 ）減少甲狀腺激素的釋放 碘； 3 ）交感神經(jīng)阻滯 普萘洛爾； 4）皮質(zhì)類固醇 地塞米松； 5 ）支持治療。* 腎上腺功能不全實(shí)驗(yàn)室診斷： 血漿皮質(zhì)醇 非應(yīng)急狀態(tài)< 3ug/dl ； 應(yīng)激狀態(tài)下隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度< 15ug/dl 可 確定診斷；< 25ug/dl ，提示腎上腺皮質(zhì)功能不全可能；> 34ug/dl 診斷可能性小，對(duì)于 1534ug/dl 之間的患者， 建議實(shí)施 ACTH刺激試驗(yàn)。* 氮排出量

42、=尿總氮量（ g）+2g*葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT： 1016 小時(shí)停止進(jìn)食 75g 葡萄糖 30 、60、120分鐘抽血五、感染* 醫(yī)院獲得性肺炎： 是指入院 48 小時(shí)候發(fā)生的肺炎； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP：開始機(jī)械通氣 48 小時(shí)候出現(xiàn)的肺實(shí) 質(zhì)感染。* 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管活性藥物治療；2）次要標(biāo)準(zhǔn)：F>30次/分；氧合指數(shù) 250；多肺葉侵潤(rùn)；意識(shí)障礙 /定向障礙；氮質(zhì)血癥 BUN20mg/dl ；白細(xì)胞 減少 WBC< 4.0 × 109/L ；血小板減少 PLT<10.0×109/L； 低

43、體溫 T < 36；低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。 符合 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷為重癥肺炎。* 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷： 留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽性，證實(shí)存在菌血癥或真菌血癥，同時(shí)有感染癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等） ，除了血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確感染灶。另外，需滿 足以下任一條： 1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽性（ 15CFU/導(dǎo)管片段）或定量培養(yǎng)陽性 103CFU/導(dǎo)管片段），并與外 周血培養(yǎng)結(jié)果一致； 2）從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過5:1 ； 3 ）同時(shí)送檢， CVCs所取血樣比外周血早 2 小

44、時(shí)。*抗菌藥物主要作用部位及作用機(jī)制細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類多粘菌素 B四環(huán)素利福霉素類磺胺類糖肽類兩性霉素 B氯霉素灰黃霉素甲氧芐氨嘧啶磷霉素類制霉菌素大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類環(huán)絲氨酸吡咯類林可霉素類硝基咪唑類棘白菌素類桿菌肽氨基糖苷類硝基呋喃類夫西地酸新生霉素類莫比羅星香豆霉素*感染性心內(nèi)膜炎： 抗生素治療 4 周；如為真菌性心內(nèi)膜炎， 6 周。*上尿路感染： 1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性； 2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型； 3）尿 NAG升高、尿 2-MG升高； 4）尿 滲透壓降低。* 朊蛋白病（ CJD）診斷： 1）2 年內(nèi)進(jìn)行性癡呆； 2）肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、

45、無動(dòng)性緘默之中2 項(xiàng)； 3）腦電圖周期性同步放電。*C-反應(yīng)蛋白 CRP：1）肝臟合成 不耐熱 65 30 分鐘可破壞 激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用 612 小時(shí)開始升高 24 48小時(shí)高峰 不受放化療、皮質(zhì)激素治療影像； 2 ）最高水平的 CRP發(fā)生在革蘭氏陰性菌感染， 可高達(dá) 500mg/L，其次為革蘭氏陽性菌，病毒感染一般不超過20mg/L， 20mg/L 可考慮為細(xì)菌感染； 3 ）術(shù)后 6天或者 6 天后 CRP 75mg/L 明顯提示有并發(fā)癥可能； 4） CRP在整個(gè)治療過程中均 10mg/L, 提示預(yù)后不好。 *MODS：1）具有 SIRS全部特征； 2）2 個(gè)或者 2

46、 個(gè)以上的急性器官功能障礙，受損器官通常是非元損傷部位的遠(yuǎn)離 器官； 3）從原發(fā)損傷到遠(yuǎn)離器官損傷通常有數(shù)天甚至數(shù)周的時(shí)間間隔；4）病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急劇； 5）病情可逆，一旦治愈，無后遺癥。*6 小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)： 1）中心靜脈壓 CVP：812mmH（g機(jī)械通氣患者為 12 15mmH）g；2）平均動(dòng)脈壓 MAP 65mmH；g 3）尿量 0.5ml/kg.h ； 4）中心靜脈血氧飽和度 ScvO270%或者混合血氧飽和度 SvO265%。* “集束化治療” ：早期集束化治療 包括 早期血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診 3 小時(shí) ，ICU 1 小時(shí) 內(nèi)開始廣譜抗生素治療；

47、如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP 65mmH；g 持續(xù)低血壓或血乳酸 4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使 CVP8mmH，g ScvO270%；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 12 小時(shí)內(nèi)放置中 心靜脈導(dǎo)管；還包括血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30mmHg及小潮氣量通氣等肺通氣等肺保護(hù)性通氣策略等。*MODS嚴(yán)重程度評(píng)分 Marshall 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)） ；腎臟（血清肌酐） ；肝臟（血清膽紅素） ； 心血管系統(tǒng)（ PAHR=H×R RAP/MAP）；血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)） ；神經(jīng)系統(tǒng)（ Glasgow 評(píng)分）。每一項(xiàng)分值 0 4 分，越高分情況越差。六、血

48、栓* 靜脈血栓抗凝治療： 1）普通肝素 UFH 靜脈注射： 80IU/kg 負(fù)荷劑量，繼以 18IU/ （kg.h ）維持； 6 小時(shí)復(fù)查 APTT，使 APTT在正常對(duì)照的 1.5 2.5 倍；皮下注射：靜脈 250IU/kg 負(fù)荷，或者直接靜脈注射 5000IU ，然后皮 下注射 17500IU（ 或者 250IU/kg） ，12小時(shí)一次， 查 APTT。副作用：出血、血小板減少； 2）低分子肝素 ；3）華法 林 最初 4 5天和肝素重疊使用，首次 5mg，此后根據(jù) INR調(diào)藥，當(dāng)連續(xù)兩天 INR達(dá)到 2.5 （ 2.0 3.0 ）或者 PT延 長(zhǎng)至 1.5 2.5 倍 ，可停用肝素，單純

49、口服華法林。療程：有癥狀的小腿 DVT，療程 6 12 周左右；由于術(shù)后或者某些內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險(xiǎn)去除后再繼續(xù)抗凝 3 6個(gè)月；沒有明確原因的 DVT，療程需 6 個(gè)月 或者更長(zhǎng)；復(fù)發(fā)性 終身抗凝。*DVT溶栓治療： 同PET。 1 ）鏈激酶， 25萬 U負(fù)荷量，以后每小時(shí) 10 萬 U維持， 2448小時(shí)；2）尿激酶： 負(fù)荷 4400IU/kg ，溶于 100mlNS或 GS，30分鐘連續(xù)滴完，后 2200IU/（kg.h） 維持， 1224小時(shí)；3）rtPA ：負(fù)荷 100mg， 靜脈點(diǎn)滴 2 小時(shí) ，同時(shí)需要使用肝素。 溶栓后改用肝素或者華法林抗凝， 36 個(gè)月 ，溶栓時(shí)

50、應(yīng)植入濾器， 10 14 天 取出。*肺栓塞： 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，是疾病嚴(yán)重程度的直接反映。D-二聚體含量低于 500ug/L ，基本可以排除 PET。*PET溶栓： 1）絕對(duì)禁忌癥： 有活動(dòng)性出血，近 2 個(gè)月自發(fā)性顱內(nèi)出血。 2 ）相對(duì)禁忌癥： 2 周內(nèi)大手術(shù)； 2 個(gè)月 內(nèi)缺血性腦卒中； 10 天內(nèi)消化道出血； 15 天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷； 1 個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或者眼科手術(shù)；難以控制高血壓；近9期心肺復(fù)蘇；血小板低于 100×109/L ；妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出 血性疾病。 3）尿激酶 UK 負(fù)荷 4400IU/kg ，溶于 100mlN

51、S或 GS，30 分鐘連續(xù)滴完，后 2200IU/（kg.h） 維持， 12 小時(shí)；2小時(shí)溶栓方案 20 000IU/kg ，2小時(shí)內(nèi)滴完 ； 4）鏈激酶 SK 負(fù)荷 250 000IU ，靜脈注射 30分鐘，隨后 10 0000IU/h 持續(xù) 24小時(shí)； 5） rtPA 50 100mg，靜滴 2小時(shí)，溶栓結(jié)束后每 2 4小時(shí)測(cè)定 1次 PT或 APTT，低于正 常值 2 倍，開始規(guī)范化抗凝。休克*失血性休克： 迅速失血超過全身總量 20%， 出現(xiàn)休克。 CVP5mmH，g PAWP 8mmH。g2 2 2* 復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)： 1）心臟指數(shù) 4.5L/（min.m 2） 、氧輸送 600ml/

52、（min.m 2） 、氧消耗 170ml/（min.m 2） ； 2） SvO2 65%； 3 ）血乳酸：持續(xù) 48 小時(shí)以上的乳酸高水平 4mmol/L 預(yù)示患者預(yù)后不好。復(fù)蘇建議第一個(gè) 24 小時(shí)血乳酸 濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵； 4 ）堿缺失； 5 ）胃黏膜內(nèi) pH 值 pHi 維持在 7.35 以上，可提高存活率；胃黏膜內(nèi) CO2 分壓（ PgCO2）正常值 6.5kPa ，P（g-a） 正常值 1.5kPa ，值越大，組織缺血更嚴(yán)重。*早期液體復(fù)蘇： 見九、感染 ，若復(fù)蘇后 CVP達(dá)到 812mmH，g而 ScvO2或者 SvO2仍未達(dá)標(biāo)，需輸注濃縮紅細(xì)胞 使紅細(xì)胞比容達(dá)到 30%以上，

53、或者輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。七、內(nèi)環(huán)境紊亂* 高滲性失水： 1）輕度 體重的 2% 3%；口渴、尿量減少、尿比重增高； 2）中度 體重的 4%6%；口渴感嚴(yán)重、心率加快、皮膚彈性下降、乏力、頭暈； 3)重度 體重的 7% 14%；躁狂、譫妄如失水達(dá)體重15%，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量休克、尿閉、急性腎衰。*等滲性失水： 1)輕度 缺鈉 8.5mmol(血鈉 130mmol/L 左右)； 2)中度 缺鈉 8.5 12.5mmol(血鈉 120mmol/L 左 右)； 3 )重度 缺鈉 12.8 21.0mmol (血鈉 110mmol/L 左右)*低鉀血癥 K+<3.5mmol

54、/L 心電圖 QT延長(zhǎng)， ST段下降， T波低平、 增寬、雙相、倒置、或出現(xiàn) U波； 高鉀血癥 心 電圖 T 波高尖、 QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn) QRS波增寬， PR間期延長(zhǎng)。* 酸堿平衡 P328創(chuàng)傷*重型顱腦損傷： 主要是指廣泛露骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或者顱內(nèi)血腫，昏迷在6 小時(shí) 以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變。此外按 Glasgow 評(píng)分，意識(shí)障礙 6 小時(shí) 以 上， Glasgow評(píng)分 37分或傷后 24小時(shí)內(nèi)病情惡化再次昏迷 6小時(shí) 以上。*搶救時(shí)機(jī)： 嚴(yán)重創(chuàng)傷后 1 小時(shí)內(nèi)的及時(shí)救治與處理對(duì)患者最終預(yù)后意義重大！* 多發(fā)傷的處理原

55、則： A( Airway )保持氣道及脊柱穩(wěn)定性； B ( Breathing )呼吸； C ( Circulation )：循環(huán)及出 血控制； D(Disability) 意識(shí)、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙； E(Exposure) 暴露。* 重型顱腦損傷的急救： A( Airway )保持氣道通暢； B( Breathing )觀察呼吸頻率、 節(jié)律及潮氣量； C(Circulation )： 保持循環(huán)穩(wěn)定； D(Diagnosis) 初步判斷； E(Evaluation) 病情評(píng)估； F (Fluid )液體治療，控制入液量，適當(dāng)脫 水降顱壓。中毒*有機(jī)磷殺蟲藥中毒： ( _)機(jī)制： 與乙酰膽堿酯酶的酯

56、解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿 的活力， 且比較穩(wěn)定， 導(dǎo)致乙酰膽堿聚積， 引起膽堿能神經(jīng)先興奮， 后抑制， 出現(xiàn)中毒癥狀； ( _) 臨床表現(xiàn)： 1)急性中毒 皮膚吸收 26小時(shí)發(fā)病，口服中毒 10 分鐘 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀； 毒蕈堿樣癥狀 ，出現(xiàn)最早，平滑肌 痙攣和腺體分泌增多； 煙堿樣癥狀， 肌束震顫、肌肉痙攣； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ；2)中間型綜合征 又叫中間期肌無 力綜合征 中毒后 14 天內(nèi)， 個(gè)別為 10 小時(shí) 7 天后 膽堿能危象消失和神志清楚時(shí)，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌 肉、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及所支配的肌肉，以及呼吸肌減退及麻痹； 3 )遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 急性癥狀恢復(fù)

57、后 24 周 下 肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等 612 個(gè)月逐漸恢復(fù) 神經(jīng)病靶酯酶老化； 4)反跳 急性中毒 后 28天 好轉(zhuǎn)明顯后突然 加重 毒物繼續(xù)吸收 農(nóng)藥種類 阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑停藥過早有關(guān)； 5)遲發(fā)性猝死 中毒后 3 15 天 “電擊樣” 猝死 對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。( _ ) 急性中毒分級(jí)： 輕度 全血膽堿酯酶活性 50%70%； 中度 30%50%；重度 以下情形之一肺水腫；昏迷；呼吸衰竭；腦水腫30%以下； ( _) 藥物治療： 1)阿托品和莨菪堿類 緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效， 但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無用 首劑 輕 2mg；中 2 4mg；重 3 10mg 每隔 5 15 分鐘評(píng)估反復(fù)給藥； 2 )膽堿酯酶復(fù)活劑 早期、足量、重復(fù) 煙堿樣癥狀 24 小時(shí)候 對(duì)已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用 療程 5 7 天 直到中毒癥狀消失 膽堿酯酶活性維持在 50%60%以上可以停藥； ( _)洗胃 清水或者 2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用！ ！) 用山梨醇或者硫酸鎂導(dǎo)瀉。*氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒(_) 機(jī)制：與膽堿酯酶結(jié)合形成氨基甲?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，引