食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請書【模板】

1、食 品 生 產(chǎn) 加 工 小 作 坊 許 可申請書名稱：申請日期 ：敬告1. 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責(zé)。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件。如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字（蓋章） 。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色） 。6. 在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認真閱讀申請書的內(nèi)容。- 1 - 填報說明1、本申請書內(nèi)所稱食品生產(chǎn)加工人員是直

2、接從事食品生產(chǎn)加工等工作的人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定； 食品安全管理人員是指小作坊內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負責(zé)人。2、名稱應(yīng)當(dāng)與 名稱預(yù)先核準通知書 核準的名稱或者營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3、填寫生產(chǎn)經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。4、經(jīng)營場所的使用證明包括： 自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的， 屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的， 提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明； 出租方為賓館、 飯

3、店的，提交賓館、飯店的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請表- 2 - 名稱生 產(chǎn) 經(jīng) 營場所負責(zé)人聯(lián) 系 電 話固定電話移動電話主 體 類 型從 業(yè) 人 員數(shù)量人場 所 面 積平方米所屬工商所房 屋 使 用期限房 屋 使用 方 式自有租賃無償使用營 業(yè) 執(zhí) 照編號組織機構(gòu)代碼 證 編 號生 產(chǎn) 食 品品種生 產(chǎn) 方 式生 產(chǎn) 工 藝及配方本單位（本人）承諾，申請食品生產(chǎn)加工小作坊許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代表人簽字：年月日年月日- 3 - 負責(zé)人情況登記表姓名性別民族戶 籍

4、登 記住址身份證件名稱及號碼職務(wù)任免單位聯(lián) 系 電 話固定電話移動電話（身份證件、健康證復(fù)印件粘貼處）負責(zé)人簽字：年月日備注：食品生產(chǎn)加工小作坊負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明） ， 并簽字加蓋單位公章。負責(zé)人承諾（聲明）：本人向許可機關(guān)鄭重聲明： 本人將嚴格履行法定責(zé)任， 不制假售假， 保證食品質(zhì)量，嚴格遵守山西省食品加工小作坊和食品攤販監(jiān)督管理辦法第十六條的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日- 4 - 食品生產(chǎn)加工安全技術(shù)人員、管理人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身 份證件 名稱及號碼職務(wù)聯(lián)系電話食品生產(chǎn)加工、技術(shù)人員食品安全管

5、理人員以上人員身份證件、健康證復(fù)印件粘貼在背面?zhèn)渥⑹称飞a(chǎn)加工小作坊安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明） ：本人向許可機關(guān)鄭重聲明： 過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形，并保證履行法定責(zé)任，確保食品質(zhì)量。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年月日- 5 - 指 定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向許可機關(guān)辦理（名稱）的食品生產(chǎn)加工小作坊許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不

6、同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品生產(chǎn)加工小作坊許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明） ：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話x 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意“，并在中打 ；第五項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）- 6 - 食品

7、生產(chǎn)加工小作坊屬地審批表申請 人名 稱生 產(chǎn) 地 址生 產(chǎn) 產(chǎn) 品名稱負責(zé)人聯(lián)系電話生產(chǎn) 負責(zé) 人聯(lián)系電話委托 代理 人聯(lián)系電話從 業(yè) 人 數(shù)場所面積基層工商所意見（公章）年月日行政審批服務(wù)辦公室意見負責(zé)人（簽字）年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見分管領(lǐng)導(dǎo)簽字年月日- 7 - 食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場核查表單位名稱：產(chǎn)品名稱及品種：核查日期：年月日- 8 - 使 用 說 明1、本核查表適用于對食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件的現(xiàn)場核查評價。2、本核查表分為場所、設(shè)備和設(shè)施，衛(wèi)生防護管理，生產(chǎn)過程管理，從業(yè)人員管理，四個部分，共32 個核查項目，核查項目的結(jié)論分為“符合”、 “一般不符合” 、 “嚴重不符合

8、”。3、在 32 個核查項目中，有9 項允許存在一般不符合的情況。4、核查組依據(jù)本核查表對食品生產(chǎn)加工小作坊進行現(xiàn)場核查。核查工作結(jié)束后，核查組應(yīng)當(dāng)填寫食品生產(chǎn)加工小作坊必備條件現(xiàn)場核查報告，核查結(jié)論分為“合格” 、或者“不合格”。當(dāng)沒有嚴重不符合項且一般不符合項不超過6項（含 6 項）的，核查結(jié)論為 “合格”；當(dāng)嚴重不符合項大于等于 1 項或者一般不符合項大于6 項的，核查結(jié)論為“不合格” 。5、核查組應(yīng)當(dāng)將現(xiàn)場核查中發(fā)現(xiàn)的不符合項，填寫到食品生產(chǎn)加工小作坊不符合項改進表中，并要求食品生產(chǎn)加工小作坊盡快進行糾正或采取糾正措施。- 9 - 一、 生產(chǎn)場所序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄1.

9、1 生產(chǎn)區(qū)要求1、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)相對獨立，面積應(yīng)與生產(chǎn)能力相適應(yīng)， 有足夠的空間放置設(shè)備、物料和產(chǎn)品?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合2、生產(chǎn)區(qū)應(yīng)排水暢通，無積水，防止害蟲孳生； 生產(chǎn)生活區(qū)明顯分離；有效防止垃圾堆、污水池、坑式廁所、牲畜棚圈的污染；不得飼養(yǎng)家禽、家畜、貓狗等動物?，F(xiàn)場查看 符合嚴重不符合3、生產(chǎn)區(qū)外部周邊環(huán)境應(yīng)整潔、衛(wèi)生，無有害氣體、煙塵、粉塵、 放射性物質(zhì)及其他擴散性污染源?，F(xiàn)場查看 符合嚴重不符合1.2 生產(chǎn)車間要求1、地面應(yīng)進行硬化處理，宜采用地磚、混凝土或其它硬質(zhì)材料鋪設(shè)。地面無毒無害， 易排水、不透水、不積水，排水終端口應(yīng)設(shè)置地漏。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合2、

10、門窗應(yīng)嚴密、不變形，開閉自如。 應(yīng)設(shè)置防塵、防蚊蠅、防鼠設(shè)施，紗門窗應(yīng)便于拆裝、清洗、消毒。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合3、墻壁應(yīng)平整、無霉斑，無脫落； 主要生產(chǎn)和包裝場地宜用瓷磚或其它無毒防腐材料裝修，有高度不低于 1.8 米的墻裙。實地測量 符合一般不符合嚴重不符合- 10 - 序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄1.2 生產(chǎn)車間要求4、屋頂應(yīng)無毒、無異味，無滲漏，不吸水，無脫落，防落塵，能防止害蟲隱匿和灰塵積聚?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合5、 應(yīng)在生產(chǎn)車間入口處設(shè)置洗手消毒設(shè)施?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合6、 生產(chǎn)車間內(nèi)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)需要設(shè)置有紫外燈等消毒滅菌設(shè)施，定期

11、進行消毒、滅菌?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合1.3 生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施1、 應(yīng)具備與加工食品相適應(yīng)的加工設(shè)備和設(shè)施，設(shè)備和設(shè)施擺放、布局合理、表面清潔；涉及生、 熟料的設(shè)備、工具應(yīng)分開使用?，F(xiàn)場查看 符合嚴重不符合2、 應(yīng)具備適當(dāng)?shù)姆Q量和測量設(shè)備，計量器具應(yīng)由法定計量檢定機構(gòu)檢定合格后方可使用?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴重不符合3、凡直接接觸食品物料的設(shè)施、工具，必須用無毒、不吸水的材料制成。生產(chǎn)加工過程中重復(fù)使用的設(shè)施、工具應(yīng)便于清洗、消毒。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合- 11 - 二、質(zhì)量管理制度與記錄序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄2.1 質(zhì)量管理制度應(yīng)具備工作人員職

12、責(zé)權(quán)限規(guī)定制度、原輔料的進貨查驗制度、添加劑的使用管理制度、工作人員和生產(chǎn)過程的衛(wèi)生管理制度、 產(chǎn)品貯運管理制度、 產(chǎn)品銷售管理制度、產(chǎn)品出廠檢驗記錄管理制度、產(chǎn)品召回管理制度等相應(yīng)的管理制度。查看資料 符合一般不符合嚴重不符合2.2 記錄應(yīng)建立進貨查驗記錄、添加劑的使用記錄、工作人員和生產(chǎn)過程的衛(wèi)生控制記錄、產(chǎn)品貯存保管記錄、產(chǎn)品銷售記錄、產(chǎn)品出廠檢驗記錄制度、產(chǎn)品召回處理記錄等質(zhì)量管理記錄。查看資料 符合一般不符合嚴重不符合- 12 - 三、 生產(chǎn)過程管理序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄3.1 生產(chǎn)過程衛(wèi)生管理1、應(yīng)定期對生產(chǎn)加工設(shè)施、 工具進行徹底清洗、消毒。 使用的洗滌劑、消毒劑應(yīng)

13、當(dāng)對人體安全、無害?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴重不符合2、生產(chǎn)加工過程中產(chǎn)生的污水、污物應(yīng)經(jīng)排污設(shè)施及時排出生產(chǎn)現(xiàn)場。在排污出口處設(shè)置網(wǎng)罩，防止鼠害；具備帶蓋、防滲漏的垃圾和污物暫存設(shè)施?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合3.2 原輔料的管理1、采購的原料、 輔料、食品添加劑、包裝容器或材料為實施生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，必須選用獲證產(chǎn)品?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合2、生產(chǎn)工藝布局合理，原料、輔料、 半成品和成品、生熟食品應(yīng)分開放置，避免交叉污染。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合3、生產(chǎn)加工食品用水應(yīng)符合gb5749 生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準的規(guī)定。查看資料 符合嚴重不符合4、 原輔料進貨臺賬應(yīng)

14、如實記錄購進食品、食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、 數(shù)量、 生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、 進貨日期等內(nèi)容；保存采購供貨者的相關(guān)證照、 采購發(fā)票、檢驗檢疫符合證明等憑證，保存期限不得少于二年?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合- 13 - 序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄3.3 食品添加劑的管理1、 應(yīng)對所有使用的食品添加劑的種類、來源、用途、用量等使用情況到當(dāng)?shù)乜h （市、區(qū)）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局備案?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴重不符合2、食品添加劑應(yīng)獨立存放， 使用天平或秤等工具稱量；食品添加劑質(zhì)量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；食品添加劑的品種、使用范圍和使用量應(yīng)符合 gb

15、2760 的規(guī)定?，F(xiàn)場查看 符合嚴重不符合3.4 回收食品對回收食品應(yīng)進行登記并進行合理處置；不得使用非食品原料回收食品生產(chǎn)加工食品。查閱材料 符合一般不符合嚴重不符合3.5 包裝和標(biāo)識1、 食品的包裝或盛裝容器嚴禁使用非食品用包裝物，包裝容器和材料應(yīng)符合國家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準的規(guī)定。現(xiàn)場查看查閱材料 符合嚴重不符合2、 應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)?shù)姆绞教峁┊a(chǎn)品名稱、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)者、生產(chǎn)日期和保質(zhì)期等必要信息?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴重不符合3.6 產(chǎn)品貯運1、應(yīng)有相對獨立、 固定的原輔料、 成品貯存場地，儲存物須離地離墻存放，便于通風(fēng)換氣，有防鼠、防蟲措施?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合2、貯存

16、、運輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全、無害， 保持清潔；不得將食品與有毒、有害物品一同運輸?，F(xiàn)場查看 符合一般不符合 嚴重不符合- 14 - 序號內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄3.7 產(chǎn)品檢驗產(chǎn)品必須進行嚴格的出廠檢驗，檢驗感官指標(biāo)和凈含量并進行記錄。 每年每個品種必須到有資質(zhì)的檢驗機構(gòu)送檢至少一次?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴重不符合3.8 產(chǎn)品銷售產(chǎn)品只在規(guī)定的限定區(qū)域內(nèi)銷售；如實記錄批發(fā)食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容， 保留載有相關(guān)信息的銷售票據(jù)，記錄、票據(jù)的保存期限不得少于二年?，F(xiàn)場查看查閱材料 符合一般不符合嚴重不符合四、 從業(yè)人員管理序號

17、內(nèi)容核查項目核查方法結(jié)論核查記錄4.1 人員健康管理從業(yè)人員應(yīng)持有有效健康體檢證明后方可上崗，并每年體檢一次； 患有有礙食品衛(wèi)生的疾病的人員不得從事食品生產(chǎn)工作。查閱材料 符合嚴重不符合4.2 人員行為管理1、從業(yè)人員上崗時，應(yīng)穿戴潔凈的工作服、 帽、鞋和口罩，頭發(fā)、口鼻置于帽和口罩內(nèi)。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合2、從業(yè)人員應(yīng)保持個人整潔，不留長指甲、不涂指甲油、 不佩戴外露飾物；加工場所內(nèi)禁止吸煙和吐痰；在工作前可能污染雙手的活動后，應(yīng)洗凈雙手。現(xiàn)場查看 符合一般不符合嚴重不符合- 15 - 食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)必備條件不符合項改進表單位名稱生產(chǎn)地址產(chǎn)品名稱及品種序號不合格項內(nèi)容及

18、性質(zhì)不合格項改進情況改進審核結(jié)論1 核查人員：年月日業(yè)主：年月日復(fù)核人員：年月日2 核查人員：業(yè)主：復(fù)核人員：- 16 - 注：1、此表用以幫助食品生產(chǎn)加工小作坊不斷改進食品質(zhì)量安全條件。一般不符合項通常在 5 個工作日內(nèi)完成改進。2、復(fù)核人員、審核時間、審核方法由當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督部門確定。食品生產(chǎn)加工小作坊年月日年月日年月日3 核查人員：年月日業(yè)主：年月日復(fù)核人員：年月日單位名稱生產(chǎn)地址產(chǎn)品名稱- 17 - 生產(chǎn)必備條件現(xiàn)場核查報告注:為選擇項，在選擇項框內(nèi)打“”食品生產(chǎn)加工小作坊許可審核意見表名稱負 責(zé) 人銷售范圍聯(lián) 系 人聯(lián)系電話核查結(jié)論核查人員于年月日對該食品小作坊進行了核查，共計查出

19、：符合項項。嚴重不符合項項。一般不符合項項。經(jīng)綜合評價，對該食品小作坊的核查結(jié)論是：合格不合格現(xiàn)場核查人員（簽名）年月日業(yè)主意見：負責(zé)人（簽名）年月日（蓋章）- 18 - 經(jīng)營場所主體類型審查意見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全，且申請條件符合要求。建議準予許可。受理審查人員簽字年月日核準意見同意準予許可。審核人簽字：年月日備注核發(fā)食品生產(chǎn)加工小作坊許可證情況登記表- 19 - 發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了食品生產(chǎn)加工小作坊許可證份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。- 20 - 食品生產(chǎn)加工小作坊使用食品