靜脈溶栓PPT課件

1、 中國腦卒中的流行現(xiàn)狀中國腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率：發(fā)病率：每年新發(fā)病例：每年新發(fā)病例：200萬萬 109.7217/10萬人口萬人口 死亡率：死亡率：每年死亡病例：每年死亡病例： 150萬萬 116141.8/10萬人萬人 患病率：患病率：全國腦卒中患者：全國腦卒中患者：700萬萬 719745.6/ 10萬人口萬人口 病殘率：高達(dá)病殘率：高達(dá)70%第1頁/共59頁 腦卒中的流行現(xiàn)狀腦卒中的流行現(xiàn)狀 2008年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)年衛(wèi)生部公布的第三次全國死因調(diào)查結(jié)果顯示，查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民首位死亡原因，占死亡總數(shù)的首位死亡原因，占死亡總數(shù)

2、的22.45%。 腦血管病的直接經(jīng)濟(jì)損失在腦血管病的直接經(jīng)濟(jì)損失在300億以上，億以上，間接經(jīng)濟(jì)損失在間接經(jīng)濟(jì)損失在500億以上。億以上。給社會和家庭帶給社會和家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。來沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第2頁/共59頁第3頁/共59頁 缺血性腦卒中的定義 缺血性腦卒中缺血性腦卒中（急性腦梗死）是腦部血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 缺血性腦卒中包括：腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。缺血性腦卒中包括：腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞。 急性缺血性腦卒中占腦血管病的急性缺血性腦卒中占腦血管病的60-80。第4頁/共59頁 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

3、1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有分病例在發(fā)病前可有 TIA 發(fā)作。發(fā)作。 2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。 3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。迷

4、等全腦癥狀。 第5頁/共59頁 頭顱頭顱CT 頭顱頭顱 CT平掃是最常用的檢查。平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感（的梗死灶不敏感（24-48h后方可顯影），后方可顯影），特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段（發(fā)病在超早期階段（發(fā)病 6小時內(nèi)），小時內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清

5、楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。造影劑增強(qiáng)顯像。 第6頁/共59頁第7頁/共59頁第8頁/共59頁第9頁/共59頁第10頁/共59頁第11頁/共59頁 頭顱頭顱MRI 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的 MRI序列（序列（T 1、T 2和質(zhì)子相）和質(zhì)子相） 對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗部位

6、，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到，特異性達(dá)到95%100%。 灌注加權(quán)成像（灌注加權(quán)成像（ PWI）是靜脈注射順磁）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域為半暗灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。帶。 第12頁/共59頁第13頁/共59頁第14頁/共59頁第15頁/共59頁第16頁/共59頁第17頁/共59頁第18頁/共59頁第19

7、頁/共59頁第20頁/共59頁第21頁/共59頁急性缺血性腦卒中的治療 循證醫(yī)學(xué)：目前有循證醫(yī)學(xué)：目前有級推薦和級推薦和A級證據(jù)的治療方法共有級證據(jù)的治療方法共有4種。種。l 卒中單元卒中單元l 溶栓溶栓(發(fā)病后發(fā)病后4.5小時內(nèi)小時內(nèi)rtpa靜脈溶栓治療靜脈溶栓治療)l 抗血小板治療（阿司匹林）抗血小板治療（阿司匹林）l 對惡性大腦中動脈梗死進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)對惡性大腦中動脈梗死進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)第22頁/共59頁卒中單元l卒中單元就是組織化的卒中醫(yī)療卒中單元就是組織化的卒中醫(yī)療l它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的理模式、提高療效的系統(tǒng)系統(tǒng)，為卒，為卒中病

8、人提供藥物治療、肢體康復(fù)、中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。第23頁/共59頁2010年年非心源性栓塞的缺血性卒中或非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治抗血小板治療推薦一覽療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據(jù)水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類; A級單用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg 每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。I類; A級;I類; B

9、級;IIa類; B級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險,故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類; A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類; C級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實(shí)有效。IIb類; C級第24頁/共59頁抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂未采用未采用“平行平行”推薦推薦u阿司匹林阿司匹林u阿司匹林阿司匹林/雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫u氯吡格雷氯吡格雷u(yù)單用阿司匹林(50325 mg) u阿司匹林25 mg

10、聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200 mg 每日兩次u單用氯吡格雷均可作為初始治療2010指南2006指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III第25頁/共59頁抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修訂u 基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林基于直接對照研究表明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林u 阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容BI IIa IIb IIIBI IIa IIb III2008指南第26頁/共59頁抗血小板治療推薦修訂抗血小板治療推薦修

11、訂明確提出個體化選擇抗血小板藥物明確提出個體化選擇抗血小板藥物u 應(yīng)基于患者風(fēng)險，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個應(yīng)基于患者風(fēng)險，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物體化選擇抗血小板藥物I IIa IIb IIIB2010指南新增推薦第27頁/共59頁rt-PA靜脈溶栓治療 靜脈內(nèi)靜脈內(nèi) rt-PA 治療是目前治療是目前FDA唯一認(rèn)證的唯一認(rèn)證的用于急性缺血性卒中的治療。是目前應(yīng)用最為廣泛用于急性缺血性卒中的治療。是目前應(yīng)用最為廣泛而有效的藥物治療方法。而有效的藥物治療方法。 1995年，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所年，美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所發(fā)表了一項前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗

12、，對發(fā)發(fā)表了一項前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗，對發(fā)病病3小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者應(yīng)用重組織型纖小時內(nèi)的急性缺血性卒中患者應(yīng)用重組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療獲得成功。在此基礎(chǔ)上，美溶酶原激活劑溶栓治療獲得成功。在此基礎(chǔ)上，美國食品藥品管理局于國食品藥品管理局于1996年年6月批準(zhǔn)靜脈月批準(zhǔn)靜脈rt-PA治治療發(fā)病療發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中。小時內(nèi)的缺血性卒中。 2008年底年底Werner Hacke教授主持完成教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS-），證明溶栓），證明溶栓治療對于發(fā)病治療對于發(fā)病34.5小時的急性缺血性卒中患者仍小時的急性缺血性卒中患者仍然是一種

13、安全有效的治療方法。美國心臟協(xié)會然是一種安全有效的治療方法。美國心臟協(xié)會/美美國卒中協(xié)會做出正式的循證醫(yī)學(xué)推薦（國卒中協(xié)會做出正式的循證醫(yī)學(xué)推薦（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。第28頁/共59頁 溶栓治療的原理溶栓治療的原理 急性腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致，在急性腦梗死是血栓堵塞腦動脈所致，在一定時間內(nèi)溶解血栓可特異地逆轉(zhuǎn)此病理過一定時間內(nèi)溶解血栓可特異地逆轉(zhuǎn)此病理過程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血程。溶栓治療急性腦梗死的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞腦組織出現(xiàn)壞死之前，溶解血栓，再通閉塞的腦血管，及時恢復(fù)缺血腦組織的供血，從的腦血管，及時恢復(fù)缺血腦組織的供

14、血，從而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺而挽救缺血腦組織，減少或避免腦功能的缺損。損。第29頁/共59頁 腦梗死的缺血半暗帶理論腦梗死的缺血半暗帶理論 Astrup等于等于1981年提出缺血半暗帶理論為時年提出缺血半暗帶理論為時間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為缺血半間窗的存在提供了理論基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過暗帶和中心壞死區(qū)是一個動態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過程，如果能及時恢復(fù)血供，缺血半暗區(qū)的大部分程，如果能及時恢復(fù)血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。搶救缺血半暗帶是腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。搶救缺血半暗帶是急性腦梗死現(xiàn)代治療的主要目標(biāo)。在

15、急性腦梗死急性腦梗死現(xiàn)代治療的主要目標(biāo)。在急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，隨著缺血早期，病變中心部位很快即出現(xiàn)壞死，隨著缺血程度的加重時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，程度的加重時間的延長，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存缺血半暗帶區(qū)逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數(shù)小時，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血在數(shù)小時，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復(fù)或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根管、恢復(fù)或改善缺血區(qū)的灌注是急性腦梗死的根本性治療方法。本性治療方法。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為時間窗為4.5小時。小時。第30頁/

16、共59頁第31頁/共59頁時間就是大腦時間就是生命l早發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)l早就診早就診l早治療早治療第32頁/共59頁卒中的早期識別卒中常見癥狀：卒中常見癥狀：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；說話不清或理解語言困難； 雙眼向一側(cè)凝視；雙眼向一側(cè)凝視； 一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊；一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐。意識障礙或抽搐。第33頁/共59頁卒中評估時間表（流程要求）l 門診門診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師 10m

17、inl 門診門診CT完成完成 25minl 門診門診讀讀CT 40minl 進(jìn)入進(jìn)入NICU開始溶栓開始溶栓 60min內(nèi)內(nèi)第34頁/共59頁 溶溶 栓栓 藥藥 物物l 尿激酶（尿激酶（UK ）l 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 第35頁/共59頁 尿激酶（尿激酶（UK） 尿激酶（尿激酶（UK）是目前國內(nèi)溶栓最常用的溶栓）是目前國內(nèi)溶栓最常用的溶栓藥物，它是一種蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂藥物，它是一種蛋白水解酶，呈雙鏈型。既可裂解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中解血栓表面的纖維蛋白，又可裂解游離于血液中的纖維蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)的纖維

18、蛋白，破壞凝血系統(tǒng)，在臨床上出血并發(fā)癥較多。我國癥較多。我國“九五九五”攻關(guān)課題攻關(guān)課題“急性腦梗死急性腦梗死（6h以內(nèi)）的靜脈溶栓治療以內(nèi)）的靜脈溶栓治療”的第二階段為多中的第二階段為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，評價心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，評價國產(chǎn)尿激酶（國產(chǎn)尿激酶（UK）治療超早期急性腦梗死的療效。）治療超早期急性腦梗死的療效。 “采用人尿提取的尿激酶作為急性腦梗死的靜脈采用人尿提取的尿激酶作為急性腦梗死的靜脈溶栓治療是有效的，用量以溶栓治療是有效的，用量以150萬萬U優(yōu)于優(yōu)于100萬萬U，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，該療法相對較為安全如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，該療法相對較為

19、安全” 。第36頁/共59頁重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） rt-PA由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，它可以激由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的，它可以激活纖溶酶原進(jìn)而促進(jìn)纖維蛋白的降解，是特異活纖溶酶原進(jìn)而促進(jìn)纖維蛋白的降解，是特異性的纖維蛋白溶解劑。性的纖維蛋白溶解劑。NINDS于于1995年完成年完成用用rt-PA靜脈內(nèi)溶栓與安慰劑對照試驗，治療靜脈內(nèi)溶栓與安慰劑對照試驗，治療發(fā)病在發(fā)病在3小時內(nèi)的急性腦梗死，試驗研究認(rèn)為小時內(nèi)的急性腦梗死，試驗研究認(rèn)為越早期溶栓，療效越好，腦梗發(fā)作后越早期溶栓，療效越好，腦梗發(fā)作后3小時靜小時靜脈內(nèi)輸入脈內(nèi)輸入rt-PA有較好的預(yù)后，正是根據(jù)

20、該項有較好的預(yù)后，正是根據(jù)該項試驗結(jié)果，美國試驗結(jié)果，美國FDA于于1996年正式批準(zhǔn)年正式批準(zhǔn)rt-PA用于癥狀發(fā)作后用于癥狀發(fā)作后3小時內(nèi)腦梗死的靜脈溶栓治小時內(nèi)腦梗死的靜脈溶栓治療藥物，劑量為療藥物，劑量為0.9mg/kg最大劑量為最大劑量為90mg。 第37頁/共59頁溶栓方案 1 適應(yīng)證適應(yīng)證 年齡年齡 1880 歲的缺血性腦卒中。歲的缺血性腦卒中。 發(fā)病在發(fā)病在4.5h以內(nèi)（以內(nèi)（rt-pA）或）或6h 以內(nèi)（尿激以內(nèi)（尿激酶）。酶）。 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1h，且比較嚴(yán)，且比較嚴(yán)重。重。 腦腦 CT 已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死已排除

21、顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。影像學(xué)改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。患者或家屬簽署知情同意書。 第38頁/共59頁2 禁忌證A.A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3 3 個月有個月有頭顱外傷史；近頭顱外傷史；近 3 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 2 周周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1 1 周內(nèi)有在不易壓迫止血部位周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。的動脈穿刺。 B.B.近近 3 3 個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小

22、腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。 C.C.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 D.D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 E.E.已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且 INR1.5INR1.5；4848小時內(nèi)接受過肝素治療小時內(nèi)接受過肝素治療（APTTAPTT超出正常范圍）。超出正常范圍）。 F.F.血小板計數(shù)血小板計數(shù) 100 100 10109 9 /L/L ，血糖，血糖 2.7mmol/L 180mmHg 180mmHg ，或舒張壓，或舒張壓 100mmHg 100mmHg

23、 。 H.H.妊娠。妊娠。 I.I.不合作。不合作。第39頁/共59頁 3 溶栓藥物治療方法溶栓藥物治療方法 rt-PA ： 劑量為劑量為 0.9mg/kg ( 最大劑量最大劑量 90mg) ， 先靜脈推先靜脈推 注注 10% (1min) ，其余劑量連續(xù)靜滴，其余劑量連續(xù)靜滴， 持續(xù)持續(xù)1小時以上。輸注結(jié)束后小時以上。輸注結(jié)束后0.9生理鹽水沖管。生理鹽水沖管。 尿激酶：尿激酶： 100 萬萬 IU 150 萬萬 IU ，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水 100200ml 中，持中，持續(xù)靜滴續(xù)靜滴 30min 。第40頁/共59頁 4 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)和護(hù)理靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)和護(hù)理 A. 將患者收入重癥

24、監(jiān)護(hù)病房或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。 B. 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1h小時以內(nèi)小時以內(nèi)30 min 1 次，以后每小時次，以后每小時1次，直至直至次，直至直至 24h 。 C. 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦用溶栓藥物并進(jìn)行腦CT 檢查。檢查。 D. 定期監(jiān)測血壓：最初定期監(jiān)測血壓：最初 2h 內(nèi)內(nèi) 1 次次 /15 min ，隨后，隨后 6h 內(nèi)為內(nèi)為 1 次次 /30 min ，以后每小時，以后每小時1次次 ，直至，直至24h 。E.如果收縮壓如果收縮

25、壓 180mmHg 或者舒張壓或者舒張壓 100mmHg ，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物。藥物。F.鼻飼管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)延遲安置。鼻飼管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)延遲安置。 G. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。 第41頁/共59頁 基底動脈血栓形成的溶栓治療方案基底動脈血栓形成的溶栓治療方案 1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為：病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為： (1) 臨床表現(xiàn)基底動脈缺血綜合證。臨床表現(xiàn)基底動脈缺血綜合證。 (2) 腦血管造影、腦血管造影、MRA或或CTA等血管影像等血管影像學(xué)檢查證實(shí)基底動脈閉塞或狹窄。學(xué)檢查證

26、實(shí)基底動脈閉塞或狹窄。 (3) 發(fā)病至溶栓治療的時間可在發(fā)病至溶栓治療的時間可在1224小時小時以內(nèi)。以內(nèi)。 (4) 腦腦CT或或MRI已排除出血。已排除出血。第42頁/共59頁2病例排除標(biāo)準(zhǔn)：病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 昏迷持續(xù)超過昏迷持續(xù)超過4小時。小時。(2) 腦腦CT已顯示小腦和已顯示小腦和/或腦干對應(yīng)的明顯低或腦干對應(yīng)的明顯低密度改變。密度改變。(3) 活動性內(nèi)出血、已知出血性疾病等溶栓活動性內(nèi)出血、已知出血性疾病等溶栓治療的一般禁忌證。治療的一般禁忌證。 第43頁/共59頁rt-pa靜脈溶栓的血管再通率靜脈溶栓的血管再通率 rt-pa 靜脈溶栓的再通率為靜脈溶栓的再通率為40%50%，平

27、均，平均46.2%. rt-pa 轉(zhuǎn)歸良好轉(zhuǎn)歸良好31%-50 %。 轉(zhuǎn)歸良好的定義轉(zhuǎn)歸良好的定義: 為卒后中為卒后中3個月神經(jīng)功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。個月神經(jīng)功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)。第44頁/共59頁 溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥腦出血腦出血 腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，可分為腦實(shí)質(zhì)出血（可分為腦實(shí)質(zhì)出血（PH）和出血性腦梗）和出血性腦梗死（死（HI）。）。 尿激酶并發(fā)尿激酶并發(fā)PH為為3%，HI為為5.3%； rt-pa并發(fā)并發(fā)PH為為6.4%，HI為為23%。第45頁/共59頁 NINDS試驗表明，發(fā)病試驗表明，發(fā)病3-6h內(nèi)，內(nèi)，

28、rt-PA治療組有癥狀腦出血發(fā)生率為治療組有癥狀腦出血發(fā)生率為6.4%，而安慰劑組僅為而安慰劑組僅為0.6%。但兩組的但兩組的3個月死亡率相近（個月死亡率相近（17% vs20%）因此，對于溶栓治因此，對于溶栓治療患者，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)的意識障礙、血壓療患者，在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)突然出現(xiàn)的意識障礙、血壓增高、頭痛、嘔吐和肢體功能障礙加重應(yīng)考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，要立刻停止增高、頭痛、嘔吐和肢體功能障礙加重應(yīng)考慮到繼發(fā)性腦出血的可能，要立刻停止rt-PA治療，復(fù)查頭顱治療，復(fù)查頭顱CT，檢查血小板和凝血功能?？山o予冰凍血漿，以補(bǔ)充凝血

29、因子。，檢查血小板和凝血功能?？山o予冰凍血漿，以補(bǔ)充凝血因子。第46頁/共59頁 溶栓后出血的可能機(jī)制溶栓后出血的可能機(jī)制l 缺血后血管壁的損傷缺血后血管壁的損傷l 繼發(fā)性纖溶及凝血障礙繼發(fā)性纖溶及凝血障礙l 卒中后期血流屏障的通透性增加，卒中后期血流屏障的通透性增加， 致再灌注后出血致再灌注后出血第47頁/共59頁腦出血的相關(guān)因素腦出血的相關(guān)因素l時間窗時間窗l(fā)藥物劑量合并用藥藥物劑量合并用藥l年齡年齡l高血壓高血壓l其他其他第48頁/共59頁關(guān)于溶栓的特殊問題1、 年齡：大于年齡：大于80歲亦可溶栓。歲亦可溶栓。2、手術(shù)：小手術(shù)亦可溶栓。、手術(shù)：小手術(shù)亦可溶栓。3、月經(jīng)期：亦可溶栓。、月經(jīng)

30、期：亦可溶栓。4、妊娠期：可根據(jù)風(fēng)險溶栓。、妊娠期：可根據(jù)風(fēng)險溶栓。5、輕癥患者：、輕癥患者：NIHSS評分小于評分小于4分的可以溶栓（因分的可以溶栓（因1/3的患者病情會加重）。的患者病情會加重）。6、癥狀改善者：用、癥狀改善者：用rt-PA溶栓預(yù)后良好。溶栓預(yù)后良好。7、缺血性腦卒中癥狀起始時間的確定：以首發(fā)癥狀的時間為缺血性腦卒中的發(fā)病時、缺血性腦卒中癥狀起始時間的確定：以首發(fā)癥狀的時間為缺血性腦卒中的發(fā)病時間。如為晨起發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀，則應(yīng)以睡眠前或睡眠中最后看似正常的時間算起。間。如為晨起發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀，則應(yīng)以睡眠前或睡眠中最后看似正常的時間算起。第49頁/共59頁 影像學(xué)協(xié)助溶栓治療

31、的選擇影像學(xué)協(xié)助溶栓治療的選擇 自自2003年以來，腦血管病的神經(jīng)影像學(xué)研究取得了突破性的年以來，腦血管病的神經(jīng)影像學(xué)研究取得了突破性的進(jìn)展，除進(jìn)展，除CT和和MRI外，又出現(xiàn)外，又出現(xiàn)DWI, PWI,磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA)、張力磁共振等一系列新技術(shù)，這些新技術(shù)的應(yīng)用使腦血、張力磁共振等一系列新技術(shù)，這些新技術(shù)的應(yīng)用使腦血管病的診斷更加精細(xì)、無創(chuàng)。管病的診斷更加精細(xì)、無創(chuàng)。PWI能及時顯示腦內(nèi)血流灌注減低能及時顯示腦內(nèi)血流灌注減低區(qū)，區(qū)，DWI則能在超早期顯示異常高信號。則能在超早期顯示異常高信號。PWI-DWI之間是治療之間是治療時間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學(xué)依據(jù)，其將不匹

32、配的時間窗或半暗帶區(qū)域的客觀影像學(xué)依據(jù)，其將不匹配的DWI及及PWI稱作不匹配稱作不匹配(mismatch)區(qū)域，即影像學(xué)上的半暗帶。此區(qū)雖區(qū)域，即影像學(xué)上的半暗帶。此區(qū)雖然血液供應(yīng)少，但是其細(xì)胞功能在血液供應(yīng)改善之后有可能恢復(fù)。然血液供應(yīng)少，但是其細(xì)胞功能在血液供應(yīng)改善之后有可能恢復(fù)。 多模式多模式CT：灌注：灌注CT(PCT)可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。因此可識別缺血半暗帶。CT血管造影（血管造影（CTA）可提供血管閉塞）可提供血管閉塞或狹窄的信息。或狹窄的信息。 關(guān)注目前的神經(jīng)影像學(xué)的技術(shù)，使臨床醫(yī)生有可能根據(jù)病理關(guān)注目前的神經(jīng)影像學(xué)的技術(shù)，使臨床醫(yī)生有可能根據(jù)病理生理學(xué)的變化來選擇溶栓治療的病例，而不僅僅是距發(fā)病幾小時生理學(xué)的變化來選擇溶栓治療的病例，而不僅僅是距發(fā)病幾小時的時間窗的機(jī)械規(guī)定。的時間窗的機(jī)械規(guī)定。第50頁/共59頁腦梗死磁共振DWI和PWI成像第51頁/共59頁第52頁/共59頁第53頁/共59頁第54頁/共59頁典型病例