椎管硬膜外海綿狀血管瘤的診斷與治療

1、椎管硬膜外海綿狀血管瘤的診斷與治療作者:鐘平，周良輔，高翔，徐健摘耍目的探討椎管硬膜外海綿狀血管瘤的診斷和治療。方法回 顧性分析經(jīng)外科手術(shù)和病理證實(shí)的11例資料。結(jié)果除2例先在外院 手術(shù)的病例，3例獲術(shù)前診斷，11例腫瘤都獲得全切。術(shù)后隨訪6個(gè) 月8年（平均4.1年），術(shù)后恢復(fù)滿意。結(jié)論ct、mri是本病術(shù)前診 斷的主要手段，手術(shù)完整切除是治療本病的主要方法。關(guān)鍵詞海綿狀血管瘤；椎管；硬膜外；神經(jīng)外科diagnosis and treatment of the spinal epi dural cavernous angiomasabstract objective to discuss th

2、e diagnosis and treatment of the spinal epidural cavernous angiomas(secas)methods the data of 11 patients with secas verified by surgery and pathology were analyzed retrospectively. results except 2 recurrent cases of 11 cases , only 3 case got preoperative definitive diagnosis .all the patients ach

3、ieved total tumor remova1a follow-up study ranging from 6 months to 8 years (average 4. 1 years) was performed in all patients. the result isdiagnostic modalities for secas.total surgical removal is the first choice for secaskey words cavernous angioma； spinal ； epi dural ； neurosurgery中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤多

4、見于大腦半球，由于現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù) 和顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，它們的診斷和治療已較少困難。但是椎管硬 膜外海綿狀血管瘤發(fā)生率較低，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)還不足，常造成延誤診 斷和治療。本文回顧性分析我科1996年6月2005年10月收治的11 例椎管硬膜外海綿狀血管瘤，結(jié)合文獻(xiàn)著重討論其診斷和治療。1臨床資料1. 1 一般資料 本組11例，男5例，女6例；年齡2156歲，平均33.6歲；病程3個(gè)月4年，平均1.6年。2例為他院手術(shù)后復(fù)發(fā)， 其余9例為首次就診。1.2臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)有根痛，肢體麻木、無(wú)力，括約肌功能障礙（見表1）。病程多呈進(jìn)行性發(fā)展，6例病例有癥狀突然加重史。其中1例突發(fā)上肢痛，后出現(xiàn)四肢癱

5、瘓而入院行急診手術(shù)。1. 3影像學(xué)檢查 術(shù)前患者均接受mri檢查，4例同吋行ct檢查。根 據(jù)影像學(xué)測(cè)量，腫瘤位于胸段7例、頸段3例、腰段1例。腫瘤累及 3個(gè)節(jié)段者2例，累及2個(gè)節(jié)段者6例，累及1個(gè)節(jié)段者3例。mri 表現(xiàn)為腫瘤呈圓形或橢圓形，t1w等信號(hào)。表1 11例椎管硬膜外海綿狀血管瘤患者的臨床表現(xiàn)t2w高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化（見圖1）。ct表現(xiàn)為等低密度， 增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化。本組除2例外院已通過(guò)手術(shù)獲得病理證實(shí)外，9 例病例中僅3例術(shù)前獲得診斷，其余診斷為神經(jīng)鞘瘤、轉(zhuǎn)移瘤、硬膜 外血腫等。1.4手術(shù)治療 所有病例均在全麻插管下手術(shù)，采用后正屮入路，行 椎板切除和腫瘤切除，術(shù)中見腫瘤呈

6、暗紅色，邊界清楚，均位于硬膜 外，分離和電凝腫瘤周邊的供血血管后，瘤體皺縮，顯微鏡下完整切 除腫瘤。2結(jié)果11例病例均獲得腫瘤全切除。術(shù)后神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)者9例，不變 者2例。術(shù)后全部病例得到隨訪，時(shí)間6個(gè)月8年，平均4.1年。隨訪結(jié)果滿意，其中所有病例根痛、肢體麻木和括約肌功能障礙均消 失，9例肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，僅2例仍有部分肢體活動(dòng)障礙。3討論海綿狀血管瘤是種血管畸形，主要由缺乏肌層和彈性纖維層的大小 不等海綿狀血管竇組成，無(wú)粗大動(dòng)脈供血和靜脈引流，病灶內(nèi)不含神 經(jīng)組織且分界清晰而有別于其他血管畸形。多發(fā)生于顱內(nèi)幕上，椎管 硬膜外海綿狀血管瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的4%15%, 一般無(wú)性

7、別弟異，多發(fā)于4050歲年齡組1。椎管內(nèi)海綿狀血管瘤 多繼發(fā)于錐體血管瘤，原發(fā)的硬膜外海綿狀血管瘤較為少見。復(fù)習(xí)文 獻(xiàn)，自1929年globus和doshay首次報(bào)道以來(lái)，共有56例此類病例 報(bào)道1, 2, 5,其年均發(fā)病率約為0. 22人/百萬(wàn)3, 6o本組11 例病例占我科同期收治132例中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的8. 3%, 無(wú)性別差異，平均年齡約42歲，同文獻(xiàn)報(bào)道。同椎管內(nèi)其他占位性病變,椎管硬膜外海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)取決 于腫瘤對(duì)脊髓壓迫程度，大多表現(xiàn)有根痛、雙側(cè)性肢體感覺和肌力減 退，部分病例出現(xiàn)括約肌功能障礙，病程為進(jìn)行性發(fā)展。其屮約半數(shù) 病例的癥狀在短期內(nèi)呈突然加重現(xiàn)象，表現(xiàn)

8、為強(qiáng)烈的根痛、人小便障 礙等。在本組11例病例中，有6例有上述表現(xiàn)，可能與腫瘤內(nèi)出血或 回流靜脈血管內(nèi)栓塞導(dǎo)致腫瘤體積迅速增大有關(guān)2, 5, 6o個(gè)別病 例因腫瘤出血較多而引起椎管硬膜外血腫，如木組1例導(dǎo)致四肢癱瘓 而急診入院手術(shù)。ct、mri是診斷本病不可缺少的輔助檢查手段，特別是mri。但由于 本病缺乏特征表現(xiàn)，加之發(fā)生率低，人們?nèi)狈?duì)它們的認(rèn)識(shí)，術(shù)前常 難作出正確判斷。木組11例中，除2例在外院手術(shù)獲得病理診斷外, 其余9例中只有3例術(shù)前獲得明確診斷，其他6例（67%）病例分別 被誤診為神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、硬膜外血腫等。在talacchi 和hiliman兩組10例病例屮，術(shù)前也均

9、未能獲得明確診斷1, 6。 回顧性分析本組病例，我們認(rèn)為下列影像學(xué)特征有助本病診斷：（1） 腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界清楚；（2）與腦內(nèi)海綿狀血管瘤不同，本 病在mr和ct上多數(shù)腫瘤信號(hào)或密度均勻，增強(qiáng)后信號(hào)或密度明顯均 勻增高；（3）腫瘤可向兩側(cè)生長(zhǎng)；（4）腫瘤多位于胸段脊髓。dsa對(duì) 本病診斷無(wú)幫助3, 4。本病主要與神經(jīng)鞘瘤鑒別：神經(jīng)鞘瘤多為單側(cè)生長(zhǎng)，病程緩慢發(fā)展, 較少有突然加重史，ct、mr上可見腫瘤多偏于一側(cè)，增強(qiáng)后可有均勻 強(qiáng)化，但不及本病強(qiáng)化更為明顯；其次ct、mri增強(qiáng)后所出現(xiàn)的均勻 強(qiáng)化和“尾征”樣表現(xiàn)，使本病被誤診為腦膜瘤，但腦膜瘤一般不伴 有椎間孔擴(kuò)大；而轉(zhuǎn)移瘤多見于椎管

10、硬膜外，多伴有椎體侵犯，可有 壓痛，病情進(jìn)展快，常伴有椎體破壞；硬膜外血腫ct為高密度的圓形 或橢圓形病灶，無(wú)明顯強(qiáng)化，仔細(xì)閱片鑒別并不困難4。rti于本病生長(zhǎng)緩慢，以往治療本病時(shí)因顧慮其手術(shù)時(shí)出血多，止血困 難，主張先采用放射治療,尤其是臨床癥狀輕微者,同時(shí)觀察病情變 化，如癥狀有加重再行手術(shù)治療2, 5, 6。目前將手術(shù)完整摘除腫 瘤列為本病的首選治療，本組11例病例皆獲得全切。手術(shù)中注意以下 兒點(diǎn)有助于對(duì)腫瘤的處理：(1)在術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要考慮到木病可能； 由于腫瘤的影響，在行椎板切除術(shù)時(shí)即可遇到出血較多，提示本病可 能；在切除椎板后發(fā)現(xiàn)腫瘤位于椎管內(nèi)，血供豐富而又無(wú)完整包膜時(shí), 更應(yīng)考慮

11、到本病可能。(2)在切除腫瘤時(shí)，應(yīng)沿腫瘤表面操作，本病 多數(shù)無(wú)粗人的供血?jiǎng)用}，故應(yīng)分離腫瘤周邊切斷腫瘤的細(xì)小供血血管, 再完整切除腫瘤；不可先行分塊切除，這樣只會(huì)招致嚴(yán)重的出血，我 科收治的2例復(fù)發(fā)病例，皆是因外院手術(shù)時(shí)遇到嚴(yán)重出血而中止手術(shù)。 腫瘤出血，可用雙極電凝止血，多能控制，并可皺縮腫瘤，利于分離。(3)部分腫瘤會(huì)包繞神經(jīng)根，在處理時(shí)保持術(shù)野干凈，仔細(xì)分離一般 可做到對(duì)神經(jīng)根的完整保護(hù)。參考文獻(xiàn)1 talacchi a, spinnato s, alessandrini f, et al. radiologic and surgical aspects of pure spinal e

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