非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的藥物經濟學優(yōu)勢

1、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的藥物經濟學優(yōu)勢首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 倪家驤教授     藥物經濟學的目的在于尋找成本與效果的最佳平衡點，在本節(jié)我們將了解其常用的分析方法。    一、藥物經濟學在藥物研究中的應用    藥物經濟學（pharmacoeconomics）是近20多年來新興的一門藥學分科，它主要是對比某種藥物治療與其它治療方案或不同藥物治療方案所產生的經濟效果的相對值。藥物經濟學分析結果有助于合理地分配有限的醫(yī)藥經費。如果沒有足夠的客觀數據為依據，則醫(yī)藥衛(wèi)生開支只能基

2、于決策人的主觀判斷或意愿，風險較大。藥物經濟學所能解決的問題包括：1、為了充分地利用有限的醫(yī)療經費，國家的公費醫(yī)療應該負擔哪些藥品，而哪些藥品需要病人自己負擔？2、對于某個病人來講，使用什么藥物最合理（治愈疾病并且降低醫(yī)藥費用）？3、如果同時考慮到藥物的毒副作用、價格、對病人生命質量的影響等，應該選用什么藥物治療。    目前常用的藥物經濟學分析方法包括：成本-收益分析（cost-benefit analysis），這種分析的起始點都是錢數，即治療疾病所花的錢和所能挽回的直接或間接經濟損失的比值，由于忽略對療效本身的評價，因此臨床研究中少用，僅常用于政府

3、機構對藥物的評價；成本-效果分析(cost-effectiveness analysis)，其目的在于尋找達到某一治療效果時費用最低的治療方案。成本-效果比(C/E)將二者有機地聯(lián)系在一起，它是采用單位效果所花費的成本來表示。增長的成本-效果分析代表一個方案的成本-效果與另一個方案比較而得的結果，以最低成本為參照，其它方案與之對比而得(C/E)。這一比值越低，則表明增加一個效果單位所需的追加費用較低，該方案的實際意義越大。成本-效果分析是最為標準有效的評價方法，也是最為醫(yī)生和患者所關心的；成本-實用價值分析(cost-utility analysis) 則是在成本-效果分析的基礎上加入對生活質

4、量的評價，這一方法更貼近實際的治療效果，但受限于研究方法比較繁瑣，且分析結果往往缺乏橫向可比性；最低限度費用分析(cost-minimization analysis)，只是簡單地計算在效果相同的時候不同治療方法的平均費用，這種方法雖然精確性略低，但由于其簡便易行，臨床研究中也常常見到。     布洛芬在NSAIDs中藥物經濟學的優(yōu)勢在于：花費最低，療效較好，同時可能發(fā)生的副作用帶來的額外痛苦與花費也最小。    二、布洛芬在NSAIDs中的藥物經濟學優(yōu)勢    根據最低限度

5、費用分析的原理，如果實驗能夠證明待評價的兩種藥物具有相似的療效和安全性，則市場價格比較便宜的那一種藥物就具有更好的藥物經濟學特性。布洛芬正是這樣一種高效價比的藥物。Varga J等人的實驗證明，1200mg/天的布洛芬單獨應用時具有不亞于任何一種NSAIDs的消炎和鎮(zhèn)痛作用，而它所需要的花費卻低于其它NSAIDs，如圖1。即使在胃腸道高?；颊咧行枰佑觅|子泵抑制劑，布洛芬治療的總成本也是在非選擇性NSAIDs中最低的，僅次于選擇性COX-2抑制劑（但應注意的是，此研究并沒有討論選擇性COX-2抑制劑的高心血管風險所帶來的花費），如圖2。圖1 不同NSAIDs常規(guī)劑量下的費用比較圖2 非選擇性N

6、SAIDs與質子泵抑制劑聯(lián)用以及COX-2抑制劑單用的費用比較    在HAWKEY等進行的比較布洛芬、雙氯芬酸、萘普生及其它NSAIDs療效的實驗中，醫(yī)生的平均每張NSAIDs處方花費為5.97英鎊，其中布洛芬平均2.29英鎊、雙氯芬酸平均12.02英鎊，每位患者平均每年開具5.92張?zhí)幏?。如果布洛芬在所有NSAIDs處方中所占的比例從31.7%增加到50%的話，藥物成本將下降16.5%；如果正在使用其它NSAIDs的患者中有一半改為使用布洛芬，則總藥物成本將下降30.9%。在英國，1998年全年共開具NSAIDs處方1830萬張，總價值1億5700萬

7、英鎊，如果下降30.9%將可以節(jié)約4870萬英鎊！    在臨床藥物治療過程中用藥物經濟學方法擬定出合理的成本-效果處方，可為臨床合理用藥和治療決策科學化提供客觀依據。如果只考慮成本而不考慮結果的差別是沒有意義的，而僅考慮結果卻不顧耗費的成本同樣也不可取，問題在于平衡成本和效果，在其間尋找一個最佳點。成本-效果最佳的治療方案，而應是相對費用最合理、療效最好、安全性最佳的方案。把疾病的治療作為一個整體，不僅考慮臨床治療效果和藥物費用支出，還應考慮社會和個人付出的代價。美國的Jones DL等人利用電腦程序根據不同個體來設計合理的NSAIDs治療方案。在實驗

8、中三個中心的共203名臨床醫(yī)生使用了這一程序對患者開具處方，為期21個月。其中一個中心的程序要求必須先開布洛芬等較便宜的藥物，如效果不佳再開較貴的 NSAIDs；另一個中心無此限制，但程序會給出一個較合理的藥物選擇建議；最后一個中心則完全由醫(yī)生自由開具處方（對照組）。結果大多數醫(yī)生認為程序設計是合理的，沒有帶來工作上的不便，有9%的醫(yī)生認為使用此程序會干擾正常的工作，但只有2%的醫(yī)生表示不愿再使用此程序。試驗中，先使用布洛芬的試驗中心的患者，使用較貴的NSAIDs的比例下降了21%-34%，總治療花費下降了30%（P<0.001）。與之對應的是，根據程序開處方組的花費僅僅下降了5%，有醫(yī)

9、生自己開具處方的中心，平均花費反而增加了2%。三個中心的治療效果和副作用沒有顯著的差別，這提示：在使用更貴的NSAIDs之前按步驟地先使用布洛芬等較便宜的藥物同樣能夠達到滿意的效果并顯著降低治療花費。    在考慮藥物的花費時，除了藥物和相關檢查本身的成本以外，還必須考慮到可能發(fā)生的副作用帶來的額外痛苦與開銷，尤其是對于NSAIDs這種因為副作用而飽受爭議的藥物。在開具處方時，除了選擇療效好的藥物外，還必須兼顧副作用。另一方面，適當的加入輔助藥物，如胃腸道保護藥（質子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、米索前列醇）等，往往在總的治療上獲得更好的利益。美國的Bren

10、nan等對以下三種NSAIDs使用方案進行了成本-效果分析和成本-使用價值分析：單獨使用非選擇性NSAIDs；非選擇性NSAIDs+質子泵抑制劑（PPI）；單獨使用COX-2抑制劑。結果顯示，在正常胃腸道風險組的患者，非選擇性NSAIDs+ PPI治療與單純非選擇性NSAIDs治療相比，每避免一例潰瘍并發(fā)癥則多花費45350美元；每增加一個生活質量調整壽命年（QALY）多花費309666美元。COX-2抑制劑治療的效率低于非選擇性NSAIDs+ PPI治療。進一步的敏感性研究證明，對于高胃腸道風險的患者（如長期服用阿司匹林者、年齡在65歲以上者或既往有潰瘍病史者），非選擇性NSAIDs+PPI

11、治療是最為合適的，而正常胃腸道風險者單獨使用非選擇性NSAIDs（如布洛芬）的效價比最高。    最近國內一項臨床試驗使用三種NSAIDs（布洛芬緩釋膠囊600mg Bid、雙氯芬酸緩釋膠囊50mg Bid、美洛昔康7.5mg Bid）治療180例類風濕關節(jié)炎患者。并進行藥物經濟學分析。結果示：布洛芬組的治療成本最低，適用于臨床癥狀較輕、患者一般狀況較好的類風濕性關節(jié)炎患者，表1。表1 三種方案成本構成比較組別（n=60）每例平均成本(x ±s ,元)合計基本檢查費基礎用藥費NSAID費處理不良反應檢查費處理不良反應藥費布洛芬組952. 81

12、±0. 7481. 71 ±13. 41*6. 90 ±25. 1023. 29 ±55. 58209. 71 ±80. 13雙氯芬酸組953. 02 ±0. 5290. 25 ±13. 91*20. 03 ±27. 4383. 06 ±88. 51291. 36 ±100. 89*美洛昔康組952. 81 ±0. 74144. 97 ±30. 42* *2. 93 ±7. 63*16. 73 ±37. 89*262. 44 ±47. 58* 注：與A 組比較：*P<0.05，*P<0.01；與B組比較：P<0.05，P<0.01。    總之，NSAIDs類藥物種類和品種不同，其療效和副作用個體