煤炭生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、附件一煤炭生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表（井工礦）申請(qǐng)單位（蓋章）：地址： 郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員 會(huì) 制 訂企業(yè)名稱法人代表礦井名稱礦長(zhǎng)姓名經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系詳細(xì)地址采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)編 號(hào)有 效 期年 月 日至 年 月 日安全生產(chǎn)許 可 證發(fā)證機(jī)關(guān)編 號(hào)有 效 期年 月 日 至 年 月 日礦 長(zhǎng) 資格證發(fā)證機(jī)關(guān)編 號(hào)有 效 期年 月 日 至 年 月 日特殊工種工 種瓦檢員安檢員放炮員絞車 司機(jī)采煤機(jī)司 機(jī)電鉗工持 證 人 數(shù)總?cè)藬?shù)：持證人數(shù)：持證率： 批準(zhǔn)采礦范圍（可附加表）拐點(diǎn)編號(hào)拐點(diǎn)編號(hào)1921031141251361471581

2、65開采標(biāo)高（m）上限（m）井田面積(km2)下限（m）煤田地質(zhì) 勘探報(bào)告報(bào)告名稱提交單位審批單位審批文號(hào)煤 種主要開采煤種煤層灰分（%）煤層硫份（%）礦井最大涌水量（m3/h）瓦斯等級(jí)可采煤層 層 數(shù)煤層傾角（度）可采煤層總厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤 層煤 層編 號(hào)間 距（m）原始保有資源儲(chǔ)量（萬噸）原分類標(biāo) 準(zhǔn)總 量工業(yè)量可采量現(xiàn)分類標(biāo) 準(zhǔn)總 量?jī)?chǔ) 量基礎(chǔ)儲(chǔ)量資源量開 采 設(shè) 計(jì)工程名稱設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)時(shí)間審批單位審批文號(hào)設(shè)計(jì)能力(萬噸/年)設(shè)計(jì)服務(wù)年限(年)職工人數(shù)(人)設(shè)計(jì)全員工效 (噸/工）主井井口坐 標(biāo)X:Y:Z:開拓方式現(xiàn)采水平(m)采煤方法 主要采煤工藝提升方式通風(fēng)方式

3、礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)提 升運(yùn) 輸通 風(fēng)排 水供 電生產(chǎn)布局調(diào) 度通訊方式井上下礦內(nèi)外資源回收煤 炭設(shè)計(jì)資源回收率(%)設(shè)計(jì)采區(qū)回采率(%)與煤共生伴生主要資 源品種/儲(chǔ)量設(shè)計(jì)開發(fā)回收率（%）災(zāi)害預(yù)防措施災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃編制與實(shí)施隱患排查 與治理安技措費(fèi)用提取與使用重大災(zāi)害預(yù)防措施審批單位生態(tài)環(huán)境保護(hù)礦井環(huán)境影響評(píng)價(jià)制度執(zhí)行情 況審批單位批準(zhǔn)文號(hào)礦井執(zhí)行“三同時(shí)”制度情況環(huán)保工程驗(yàn)收單位批準(zhǔn)文號(hào)土地破壞 設(shè)計(jì)恢復(fù) 治理率（%）工業(yè)廣場(chǎng)綠化系數(shù)（%）設(shè)計(jì)系數(shù)實(shí)際系數(shù)污染物處理設(shè)施管理設(shè)施運(yùn)行率（%）設(shè)備完好率（%）建井開工日期 年 月 日礦井竣工驗(yàn)收日期 年 月 日礦井竣工驗(yàn)收單位驗(yàn)收批準(zhǔn)文 號(hào)企業(yè)審查意

4、見礦務(wù)局（公司）初審意見 （公章） 年 月 日煤礦企業(yè)上級(jí)集團(tuán)公司審 查意見 （公章） 年 月 日縣(市)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日市(地)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日省級(jí)煤炭 行業(yè)管理 部門意見 （煤炭生產(chǎn)許可證專用章） 年 月 日煤炭生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有效期年 月 日至 年 月 日 附件二煤炭生產(chǎn)許可證延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）地址： 郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員 會(huì) 制 訂企業(yè)名稱法人代表礦井名稱礦長(zhǎng)姓名經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系詳細(xì)地址主井坐標(biāo)：井田面積（km2）開采煤層開采深度

5、(m)生產(chǎn)能力（萬噸/年）設(shè)計(jì)： 核定：礦井儲(chǔ)量?jī)?chǔ)量類別儲(chǔ) 量（萬噸）基礎(chǔ)儲(chǔ)量（萬噸）資源量（萬噸）設(shè)計(jì)利用礦井剩余累計(jì)動(dòng)用采出量損失量服務(wù)年限（年）原設(shè)計(jì)：尚可服務(wù)：采區(qū)回采率（）設(shè) 計(jì)：實(shí) 際：采礦許可證編 號(hào)有效期限年 月 日至年 月 日安全生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有效期限年 月 日至年 月 日原煤炭生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有效期限年 月 日至年 月 日礦長(zhǎng)資格證編 號(hào)有效期限年 月 日至年 月 日申請(qǐng)延續(xù)文件名 稱文 號(hào)申請(qǐng)延續(xù)時(shí)間年 月 日至 年 月 日延續(xù)申請(qǐng)的原因及依據(jù)礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)提升運(yùn)輸通風(fēng)排水供電生產(chǎn)布局完 善不完善存在的主要問題及 整 改 情 況企業(yè)審查意見礦務(wù)局（公司）初審意

6、見 （公章） 年 月 日煤礦企業(yè)上級(jí)集團(tuán)公司審 查意見 （公章） 年 月 日縣(市)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日市(地)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日省級(jí)煤炭 行業(yè)管理 部門意見 （煤炭生產(chǎn)許可證專用章） 年 月 日批準(zhǔn)延續(xù)的煤炭生產(chǎn)許可證編 號(hào)有效期年 月 日至 年 月 日附件三煤炭生產(chǎn)許可證變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）地址： 郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員 會(huì) 制 訂企業(yè)名稱法人代表礦井名稱礦長(zhǎng)姓名經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系詳細(xì)地址主井坐標(biāo)：井田面積（km2）開采煤層開采深度（m）剩余基礎(chǔ)儲(chǔ)量

7、 （萬 噸）剩余儲(chǔ)量（萬 噸）核定能力（萬噸/年）尚可服務(wù)年限（年）采礦許可證編 號(hào)有效期限年 月 日至 年 月 日安全生產(chǎn)許 可 證發(fā)證機(jī)關(guān)編號(hào)礦長(zhǎng)資格證編 號(hào)有效期限年 月 日至 年 月 日原煤炭生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有效期限年 月 日至 年 月 日變更項(xiàng)目項(xiàng) 目原 因依 據(jù)企業(yè)審查意見礦務(wù)局（公司）初審意見 （公章） 年 月 日煤礦企業(yè)上級(jí)集團(tuán)公司審 查意見 （公章） 年 月 日縣(市)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日市(地)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日省級(jí)煤炭 行業(yè)管理 部門意見 （煤炭生產(chǎn)許可證專用章） 年 月 日新煤炭生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有

8、效期年 月 日至 年 月 日附件四煤炭生產(chǎn)許可證注銷申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）地址： 郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員 會(huì) 制 訂企業(yè)名稱法人代表礦井名稱礦長(zhǎng)姓名經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系詳細(xì)地址采 礦許 可 證編 號(hào)有效期 年 月 日至 年 月 日安全生產(chǎn)許 可 證編 號(hào)有效期 年 月 日至 年 月 日礦長(zhǎng)資格證編 號(hào)有效期 年 月 日至 年 月 日申請(qǐng)注銷的煤炭生產(chǎn)許可證號(hào)編 號(hào)原有效期設(shè)計(jì)利用資源儲(chǔ)量（萬噸）基礎(chǔ)儲(chǔ)量累計(jì)采出量（萬噸）資 源 量累計(jì)損失量（萬噸）剩余資源儲(chǔ)量(萬噸)基礎(chǔ)儲(chǔ)量資 源 量注銷原 因批準(zhǔn)文件批準(zhǔn)單位批準(zhǔn)日期年 月

9、日企業(yè)審查意見礦務(wù)局（公司）初審意見 （公章） 年 月 日煤礦企業(yè)上級(jí)集團(tuán)公司審 查意見 （公章） 年 月 日縣(市)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日市(地)級(jí)煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見 （公章） 年 月 日省級(jí)煤炭行業(yè)管理部門意見 （煤炭生產(chǎn)許可證專用章） 年 月 日附件五煤炭生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表（井 工 礦）申請(qǐng)單位（蓋章）地址： 郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員 會(huì) 制 訂一、有關(guān)持證情況自檢人員簽名：煤炭生產(chǎn)許 可 證編號(hào)有效期限年 月至 年 月采 礦許可證編號(hào)有效期限年 月至 年 月安全生產(chǎn)許可證編號(hào)

10、有效期限年 月至 年 月礦長(zhǎng)資格證礦長(zhǎng)姓名發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間年 月年 月 日特種作業(yè)人員持 證情 況崗位瓦檢員安檢員放炮員絞車司機(jī)采煤機(jī)司 機(jī)電鉗工在崗人數(shù)持證人數(shù)二、煤炭生產(chǎn)情況自檢人員簽名：核定生產(chǎn)能力（萬噸/年）上年度實(shí)際產(chǎn)量（萬噸）煤炭資源利用情 況采區(qū)回采率（%）設(shè) 計(jì)上年度實(shí)際開采行為(有或無)超 層超 深越 界承包開采轉(zhuǎn)包開采租賃開采調(diào)度通訊井上下暢通不暢通礦內(nèi)外暢通不暢通圖 紙繪 制填 圖有沒有規(guī)范不規(guī)范及時(shí)不及時(shí)井田地形地質(zhì)圖井上下對(duì)照?qǐng)D采掘工程平面圖通風(fēng)系統(tǒng)圖供電系統(tǒng)圖排水系統(tǒng)圖井下避災(zāi)路線圖水文地質(zhì)圖三、主要生產(chǎn)系統(tǒng)狀況（一）礦井提升系統(tǒng)自檢人員簽名：主提升設(shè)備（填寫有效或

11、無效）是否定期進(jìn)行技術(shù)性能測(cè)試( )防止過卷裝置（ ）防止過速裝置（ ）限速裝置（ ）閘間隙保護(hù)裝置（ ）松繩保護(hù)裝置（ ）滿倉保護(hù)裝置（ ）過負(fù)荷和欠壓保護(hù)裝置（ ）深度指示器失效保護(hù)裝置（ ）減速功能保護(hù)裝置（ ）各種記錄是否齊全（ ）（二）礦井運(yùn)輸系統(tǒng)自檢人員簽名：（1）礦井運(yùn)輸設(shè)備選型是否合理（ ）安全保護(hù)裝置是否齊全可靠（ ）（2）斜井提升運(yùn)輸（是否齊全靈敏可靠）擋車器（ ）臥閘（ ）超速吊梁（ ）（三）礦井通風(fēng)系統(tǒng)自檢人員簽名：(1)系統(tǒng)(是或否)完整獨(dú)立（ ）分區(qū)通風(fēng)（ ）井下爆破材料庫有獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)( )(2)實(shí)現(xiàn)機(jī) 械通風(fēng)（有或無）具有同等能力的2套主要通風(fēng)機(jī)（ ）風(fēng)量滿足生

12、產(chǎn)需要（ ）高瓦斯礦井抽放瓦斯和監(jiān)控系統(tǒng)（ ）防塵和消防管路系統(tǒng)（ ）各項(xiàng)檢測(cè)和測(cè)定記錄（ ）各項(xiàng)審批和管理制度（ ）（四）礦井排水系統(tǒng)自檢人員簽名：（1）地面防排水（有或無）井口和工業(yè)廣場(chǎng)（ ）疏水、防水和排水系統(tǒng)（ ）(2)井下排水(是或否）排水能力滿足需求（ ）有工作、備用和檢修的水泵（ ）聯(lián)合排水試驗(yàn)、水泵性能測(cè)試記錄和報(bào)告（ ）雨季“三防”記錄（ ）（五）礦井供電系統(tǒng)自檢人員簽名：(1)雙回路(是或否）礦井和井下中央變電所、主排水泵、主通風(fēng)機(jī)、提升絞車等有且安全可靠（ ）6萬噸以下礦井無雙回路，但有滿足通風(fēng)排水和提升的電源（ ）（2）有關(guān)接線和電器狀況（是或否）井上、下供電分離，是否

13、有地面中性點(diǎn)直接接地的變壓器或發(fā)電機(jī)向井下供電（ ）礦用防爆型電氣設(shè)備有失爆現(xiàn)象（ ）“三大”保護(hù)是否齊全、可靠（ ）四、生態(tài)環(huán)境保護(hù)自檢人簽名：（一）污染物排放達(dá)標(biāo)情況（以當(dāng)年監(jiān)測(cè)報(bào)告或統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）鍋爐、窯爐排放污染物符合排放標(biāo)準(zhǔn)情況（按臺(tái)計(jì)）煙塵達(dá)標(biāo)率（%）SO2達(dá)標(biāo)率（%）礦井水外排達(dá)標(biāo)率（%）礦井水綜合利用率（%）工業(yè)廣場(chǎng)廠界噪聲達(dá)標(biāo)（是、否）風(fēng)井場(chǎng)地廠界噪聲達(dá)標(biāo)（是、否）煤矸石儲(chǔ)存符合標(biāo)準(zhǔn)（是、否）煤矸石綜合利用率（%）（二）土地破壞及恢復(fù)治理當(dāng)年地表塌陷面積（m2）當(dāng)年恢復(fù)治理率（%）（三）環(huán)境污染治理設(shè)施運(yùn)行及基礎(chǔ)建設(shè)治理設(shè)施運(yùn)行率（%）治理設(shè)備完好率（%）工業(yè)廣場(chǎng)綠化系數(shù)（%

14、）清潔生產(chǎn)（是、否）環(huán)境管理、環(huán)境監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)及其管理制度健全（是、否）（三）當(dāng)年建設(shè)項(xiàng)目環(huán) 境管理進(jìn)行礦井改擴(kuò)建（技術(shù)改造）工程（是、否）改擴(kuò)建（技術(shù)改造）工程執(zhí)行環(huán)境影響評(píng)價(jià)（是、否）改擴(kuò)建（技術(shù)改造）工程執(zhí)行污染防治“三同時(shí)”（是、否）五、煤礦自查結(jié)果評(píng)定主要問題：參加自檢部門負(fù)責(zé)人簽字礦安全監(jiān)察部門礦技術(shù)管理部門礦 長(zhǎng) 年 月 日 年 月 日 年 月 日自查評(píng)定等級(jí)（）合格（ ）基本合格（ ）不合格（ ）六、煤礦企業(yè)（分公司）自檢意見自檢人員簽字： （公章） 年 月 日七、上級(jí)主管部門或集團(tuán)公司初審意見審查人員簽字： （公章） 年 月 日八、頒證機(jī)關(guān)審查意見審查人員簽字： （年檢專用章）

15、年 月 日附件六煤炭生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表（井工礦）申請(qǐng)單位（蓋章）：××集團(tuán)公司××礦地址：××省××市××縣 郵編：××××××負(fù)責(zé)人簽字：×××聯(lián)系人：××× 聯(lián)系電話：×××××××申請(qǐng)日期： 200× 年 ×× 月 ××日國(guó) 家 發(fā) 展 和 改 革 委 員

16、 會(huì) 制 訂企業(yè)名稱××集團(tuán)公司法人代表×××礦井名稱×××煤礦礦長(zhǎng)姓名×××經(jīng)濟(jì)類型國(guó)有隸屬關(guān)系××集團(tuán)公司詳細(xì)地址××省××市××縣采礦許可證發(fā)證機(jī)關(guān)××省國(guó)土資源廳編 號(hào)140000*有 效 期200×年×月×日至 20 ××年×月×日安全生產(chǎn)許 可 證發(fā)證機(jī)關(guān)××煤礦安全監(jiān)察局編 號(hào)（

17、15;）安許證字200× ××××有 效 期200×年×月×日至 20 ××年×月×日礦 長(zhǎng) 資格證發(fā)證機(jī)關(guān)××省煤炭工業(yè)局編 號(hào)000972有 效 期200×年×月×日至 20 ××年×月×日特殊工種工 種瓦檢員安檢員放炮員絞車 司機(jī)采煤機(jī)司 機(jī)電鉗工持 證 人 數(shù)1010615620總?cè)藬?shù)：71持證人數(shù)：71持證率：100批準(zhǔn)采礦范圍（可附加表）拐點(diǎn)編號(hào)拐點(diǎn)編/p>

18、27700924361221374282041034362285374300301144363854374327291254364998374347261364365280374352601471581634開采標(biāo)高（m）上限（m）1370井田面積(km2)49.50下限（m）1180煤田地質(zhì) 勘探報(bào)告報(bào)告名稱××勘探區(qū)精查地質(zhì)報(bào)告提交單位××省××煤田地質(zhì)勘探隊(duì)審批單位××省煤炭工業(yè)局審批文號(hào)第0832號(hào)煤 種主要開采煤種煤層灰分（%）煤層硫份（%）氣煤23.561.8礦井最大涌水量（m3/h）300瓦斯等級(jí)高可

19、采煤層 層 數(shù)3煤層傾角（度）510 7可采煤層總厚度（m）最大：15.8最?。?.4平均：11.3主要可采煤 層煤 層編 號(hào)31315間 距（m）2051 322166原始保有資源儲(chǔ)量（萬噸）原分類標(biāo) 準(zhǔn)總 量工業(yè)量可采量××××××現(xiàn)分類標(biāo) 準(zhǔn)總 量?jī)?chǔ) 量基礎(chǔ)儲(chǔ)量資源量××××××××開 采 設(shè) 計(jì)工程名稱××礦初步設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)單位××煤礦設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)時(shí)間199×年×月審批單位×

20、15;省煤炭工業(yè)局審批文號(hào)×煤基字1988第165號(hào)設(shè)計(jì)能力(萬噸/年)120設(shè)計(jì)服務(wù)年限(年)80職工人數(shù)(人)800設(shè)計(jì)全員工效 (噸/工）40主井井口坐 標(biāo)X: 4206441Y: 19595248Z: 1080開拓方式斜井現(xiàn)采水平(m)700采煤方法走向長(zhǎng)壁 主要采煤工藝綜采提升方式主井皮帶，副井串車通風(fēng)方式中央分列式礦井主要生產(chǎn)系統(tǒng)提 升主井1.2m皮帶，副井串車運(yùn) 輸主運(yùn)1.2m皮帶，輔運(yùn)1t礦車，采區(qū)1m皮帶，順槽800面mm皮帶通 風(fēng)中央分列式，一進(jìn)兩回，主風(fēng)機(jī)型號(hào)：××排 水二級(jí)，主排水泵型號(hào)：××，最大排水能力1500m3/

21、h供 電井上下雙回路，井上設(shè)××kv變電站生產(chǎn)布局二個(gè)采區(qū)，三個(gè)采煤面，四個(gè)掘進(jìn)工作面調(diào) 度通訊方式井上下××型號(hào)防爆電話礦內(nèi)外××程控電話資源回收煤 炭設(shè)計(jì)礦井回收率(%)60設(shè)計(jì)采區(qū)回采率(%)85與煤共生伴生主要資 源品種/儲(chǔ)量煤氣/20萬m3設(shè)計(jì)開發(fā)回收率（%）40災(zāi)害預(yù)防措施災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃編制與實(shí)施見××××文件，已于200×年×月實(shí)施隱患排查 與治理見××××文件安技措費(fèi)用提取與使用見××××文件，累計(jì)提取××萬元，已使用××萬元重大災(zāi)害預(yù)防措施審批單位××集團(tuán)