二級中醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則

1、二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細則屮醫(yī)診療水平（護理部分）評價指標評價方法評分細則分值1.4積極開 展中醫(yī)護 理辯證施 護和中醫(yī) 護理技術 操作（5分）1.4.1組織落實中 醫(yī)護理方案，體現(xiàn) 辯證施護。在國家中醫(yī)藥管理局制定卬發(fā) 的中醫(yī)護理方案中，抽查2個病 種中醫(yī)護理方案實施相關資料， 并現(xiàn)場訪談患者和責任護士各1 名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣1分； 未體現(xiàn)辯證施護，每個病種扌ii 1分。21.4.2科室至少開 展4項以上中醫(yī)護 理技術。抽查2個科室，并考核護士長和 護士各2名。未開展4項以上中醫(yī)護理技術，每科扌ii 2分； 不掌握相關技術，每人扌ii 1分。33.

2、1對醫(yī)院 評審中發(fā) 現(xiàn)的問題 進行整改（15 分）3.1.1根據(jù)醫(yī)院評 審中發(fā)現(xiàn)的問題制 定整改計劃和措 施。根據(jù)上次醫(yī)院評審反饋意見，查 閱醫(yī)院整改計劃。未制定整改計劃和措丿施，不得分；對發(fā)現(xiàn)的部分問題未制定整改措施，酌情扣分（最少 扌ii 2分）。53.1.2制定的整改 措施逐條實施，并 落實到位。實地查看整改工作情況。制定的措施未落實，酌情扣分（每項措施最少扣3分）。103.2按照二級屮醫(yī)院以“病人 為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提 高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù) 改進活動方案實施細則進行自 查、整改。（5分）實地查看整改工作情況。未開展自查，不得分；自查問題未進行整改，每發(fā)現(xiàn)一處，扌111分

3、。5二級中醫(yī)院以“病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則二、隊伍建設（護理部分）評價指標評價方法評分細則分值2.2護理人力資源配 備與醫(yī)院的功能和任 務一致。（9分）2.2.1病房護理人員與病區(qū)實 際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1 查閱人事檔案并實地考查1個 病區(qū)近3個月護理人員排班表。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放 床位數(shù)的比例不合耍求，不得分。5222 icu護理人員與床位數(shù)的 比例不低于2.53:1,查閱人事檔案及相關記錄。不符合耍求，不得分。2223手術室護理人員與手術 間之間比例達到3:1.查閱近3個月護理人員排班表。不符合耍求，不得分。22

4、.4積極開展中醫(yī)約 人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育 與培訓及非中醫(yī)類別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本 知識與技能培訓（24 分）2.4.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī) 藥知識和技能崗位培訓（培訓 時間100學時）的比例鼻 70% o查閱木年度人事檔案及和關證 明材料。每低于標準1個百分點，扌口 0.5分。22.4.5醫(yī)院開展國家屮醫(yī)藥管 理局印發(fā)的的中醫(yī)護理方案培 訓，制定培訓計劃，定期考核, 措施到位。查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名 護士（含主管護師以上職稱人 員1名）。無培訓計劃或未培訓、未考核，不得 分；不了解本科屮醫(yī)護理方案，每人扣3 分。6四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（護理部分）評價指標評價方法評分細則分值

5、4.3在國家屮醫(yī)藥管 理局印發(fā)的中醫(yī)護理 方案的基礎上，結合 木院實際實施優(yōu)勢病 種中醫(yī)護理方案，積 極開展辯證施護和小 醫(yī)護理技術操作。（80 分）4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印 發(fā)的屮醫(yī)護理方案屮至少選擇 20個組織實施。抽查2個病種的小醫(yī)護理方案 及其他相關資料。無小醫(yī)護理方案不得分；每少一個病種的中醫(yī)護理方案，扌口 10 分；護理方案基木耍素不全，每少一個耍 素，扣3分。154.3.2組織落實中醫(yī)護理方案， 體現(xiàn)辯證施護。抽查2個病種中醫(yī)護理方案實 施和關資料，并現(xiàn)場訪談患者 和責任護士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護理方案，每個病種扣25 分;未體現(xiàn)辯證施護,每個病種扣12分。454.3.3科窣

6、至少開展3項以上中 醫(yī)護理技術。抽查2個科室，并考核護士長 和護士各2名。未開展3項以上中醫(yī)護理技術，每科 扣15分；不掌握相關技術，每人扣7分。20六、其他（護理部分）評價指標評價方法評分細則分值6.2制定并落實保證 患者安全的查對制 度，手術安全核查、 風險評估制度，危急 值報告制度等核心制 度。（12分）6.2.1在診療活動中，確立杳對 制度，識別患者身份。至少同 時使用姓名、年齡兩項等項目 核對患者身份，確保對正確的 患者實施正確的操作。查閱相關資料，實地考察或模 擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑 開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手無查對制度，或未使用兩項項目核對 患者身份，不得分。46.2.2建立手術安

7、全核查、風險 評估制度與工作流程，并落實， 防止手術患者、手術部位及術 式發(fā)生錯誤。查閱相關資料，抽查5份三步 安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工 作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不 得分；記錄不完整，每份扣2分。46.2.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定 “危急值”項目，建立“危急 值”管理制度與工作流程，相 關人員熟悉并遵循上述制度和 工作流程，醫(yī)技部門相關人員 知曉本部門“危急值”項目及 內容，能夠有效識別和確認“危 急值”。查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、 護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急 值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值” 報告制度的有

8、效性進行評估，扣2分； 不熟悉相關制度和工作流程，不知曉 項目及內容。每人扌ii 2分；掌握不全面，每人扣1分。46.4加強臨床用血過 程管理，嚴格掌握輸 血適應癥，促進臨床 安全、有效、科學用 血。（10分）6.4.1開展對臨床醫(yī)護人員獻 血法等輸血知識的教育與培 訓。建立院內輸血工作規(guī)范和 流程。查閱相關資料，現(xiàn)場考核2名 醫(yī)務人員。未開展輸血知識培訓，扣3分； 培訓無針對性、無考核，扣2分； 未建立院內輸血工作規(guī)范和流程，iii 3分；現(xiàn)場考核培訓效果，不熟悉，每人扣 2分。56.4.2制定臨床用血前評估和 用血后效果評價制度，嚴格拿 握輸血適應癥，做到安全、有 效、科學用血。查閱和關資

9、料并抽查5份輸血 病歷（是否有輸血指征、輸血 申請單填寫是否規(guī)范、輸血申 請是否分級審核等），考核1名 醫(yī)務人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評佔內容，扣2 分；無用血后效果評價管理要求，扣2分； 未落實，扣1分；未落實輸血中請分級審核制度，扣2 分；醫(yī)務人員輸血適應證掌握不全面，扌11 2分。56.6實施責任制整體 護理，開展護理崗位 管理，為患者提供連 續(xù)、全程的基礎護理6.6.1醫(yī)院有優(yōu)質護理服務規(guī) 劃、目標及實施方案，有推進 開展優(yōu)質護理服務的保障制度 和措施及考評激勵機制。查閱相關資料，并抽查2項措 施的落實情況。無規(guī)劃口標及實施方案，或無保障制 度和措施及考評激勵機制，不得分； 措施未落實，每項扣2分。5和專業(yè)技術服務，優(yōu) 質護理服務落實到 位。（20分）6.6.2優(yōu)質護理服務覆蓋率達 到 50% o查閱相關資料，并實地考察。<50%,不得分。56.6.3根據(jù)“以病人為中心”的 整休護理工作模式，制定實施 方案，體現(xiàn)護理人員工作中的 責任制，護理人員掌握相關的 知識，并結合患者實際情況實 施護理。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核3 名護士。無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合 患者實際情況實施護理，酌情扣分（每人最少扌11 2分）106.7對醫(yī)院評審屮發(fā) 現(xiàn)的問題進行整改。（20 分）6.7.1根據(jù)醫(yī)院評審屮發(fā)現(xiàn)的 問題制