十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)課件

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度病歷書寫規(guī)范與管理制度交接班制度危急值報(bào)告制度分級護(hù)理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度抗菌藥物分級管理制度2十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一首診負(fù)責(zé)制度3十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●目的——

消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責(zé)任制”●意義——在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師4十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度核心——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報(bào)門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療5十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。6十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度二、三級醫(yī)師查房制度7十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度三級醫(yī)師查房制度查房形式全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房8十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。9十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度主任(副主任）醫(yī)師查房查房次數(shù)：每周查房1-2次查房內(nèi)容：要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等10十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度主治醫(yī)師查房查房次數(shù)：一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時(shí)。查房內(nèi)容：要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果11十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度住院醫(yī)師查房查房次數(shù)：對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。查房內(nèi)容：要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見12十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度科室大查房●頻次——1~2次/周，危重病人隨時(shí)隨檢、重點(diǎn)查房●主持人——科主任及其指定人員●參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士●查房內(nèi)容——對全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。13十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度三、疑難病例討論制度14十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●討論對象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例?！裰鞒秩恕浦魅位蛑魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

有關(guān)人員15十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度主管醫(yī)師職責(zé)—

做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)準(zhǔn)備。應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括—

討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。16十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度四、會診制度17十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度急診會診制度對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時(shí)上報(bào)本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（15分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時(shí)做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。18十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度科內(nèi)會診制度

會診對象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等

召集人—科主任

參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄19十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度科間會診

會診對象—患者病超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。

申請人—主管醫(yī)師填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。

要求—

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員20十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度全院會診制度

會診對象—病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。

申請人及申請程序—科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。

要求●

準(zhǔn)備：會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加?！裰鞒秩耍河舍t(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長參加?！裼涗洠褐鞴茚t(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。21十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度外院來院會診制度

會診對象—本院不能解決的疑難病例。

申請人及申請程序—科室主任提出，主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。

要求—會診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報(bào)請醫(yī)務(wù)科及主管院長同意后實(shí)施。22十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度院外外出會診制度

①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必時(shí)應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)

③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。23十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度五、急危重癥患者搶救制度24十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

25十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。26十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度六、手術(shù)分級管理制度1.為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合本院工作實(shí)際，制訂手術(shù)分級管理制度。2.各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。3.科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。4.科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。27十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：手術(shù)類型要求四類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（各專業(yè)手術(shù)分類詳見專門資料）28十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類型審批條件四類手術(shù)由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批。三類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。二類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！耖_展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。29十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＂芸赡芤鹚痉m紛的。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。30十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度七、術(shù)前討論制度31十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒謪⒓尤藛T——

科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。注：對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。32十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度八、查對制度33十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。34十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量?！駲z驗(yàn)科

①采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

④檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。35十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度九、死亡病例討論制度36十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

●討論時(shí)限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士。

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疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。37十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度討論內(nèi)容記錄——

討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽字，出科歸檔。38十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十、病歷書寫與管理制度39十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度※病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的。2）文字、符號、圖表、影像、切片。3）包括門（急）診病歷和住院病歷?！v書寫的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！v書寫的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。40十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度16.病歷管理制度病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術(shù)語要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。41十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度日期和時(shí)間的書寫要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2017-01-01，10：01簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。不具備完全民事行為能力人1)未滿18周歲的未成年人2)不能辨認(rèn)不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬42十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：

因?qū)嵤┳o(hù)性療措施不易向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)43十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為初步診斷，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷。2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日期。3）若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分根據(jù)并作出出院診斷，并寫明年，月，日。所做診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物名稱，無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性，陰性體征的詳細(xì)描述）不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。44十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十一、交接班制度45十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度要點(diǎn)●值班人員必須是取得醫(yī)師資格的醫(yī)師●實(shí)行一二三線值班制度，一線值班醫(yī)師為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。●要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接班，雙簽字?！裰卮髥栴}，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班?！裰蛋噌t(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外。但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行處理。46十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度要點(diǎn)●全院實(shí)行早班集體交班制度●交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)?！褡o(hù)士交班時(shí)需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接●病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。47十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十二、危急值報(bào)告制度48十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度危急值的概念：“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果值。各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。49十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度具體操作程序：1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。50十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。4、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者5、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。51十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度6、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。7、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施52十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十三、分級護(hù)理制度53十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、特級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。54十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度二、一級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理，氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)55十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度三、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。56十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度四、三級護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)57十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。59十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

60十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十五、手術(shù)安全核查制度61十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。62十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。最后三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名63十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度十六、臨床用血審核制度64十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度●流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā)血輸血輸血科65十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%66十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。七、急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。八、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時(shí)發(fā)生不