全身照射(TBI)用于造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理78例臨床分析

1、全身照射(tbi)用于造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理78例臨床分析李徳志 周一兵萬久慶陳正堂（笫三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤研究所重慶400037）摘要： 目的回顧性分析金身照射-tb1用于外禺麒造血干細(xì)胞移植治療血液惡性腫瘤的作用、照射劑量和并發(fā) 癥。方法2002年5月至2007年2月本院冇78例使用了全身放療作為預(yù)處理的造血干細(xì)胞移植病人（木句做 了調(diào)整）。采用直線加速器8mvx線，吸收劑量率為4. 5-5. ocgy/min,照射總劑量存成人為8-llgy、任兒童為7-9gy 照射劑量為7-llgy,連續(xù)分兩天完成，肺受劑量小j'- 7. 5gy （口結(jié)論部分上移）。78例中，55例采用傳統(tǒng)的

2、先 大劑量化療再放療的預(yù)處理方案，23例采用先tbi再大劑量化療的順序。結(jié)果78例使用了 tbi為預(yù)處理病例 移植全部成功，無嚴(yán)巫的放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論本文設(shè)置條件下的全身照射預(yù)處理方案是安全-冇效 的。采用先tb1再大劑戢化療的順序，可冇效的減少tb1的即時(shí)反應(yīng)，減少放療科的準(zhǔn)備工作戢，又不影響預(yù) 處理效果，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)用。采用直線加速器做tbt對(duì)設(shè)備有更高的要求需認(rèn)真應(yīng)對(duì)。關(guān)鍵詞：全身照射；干細(xì)胞移植；血液腫瘤the clinical analysis of total body irradiation for 78cases of theporiphoral hemato

3、poietic blood stem cells transplantationabstract purpose to analyse the effects, dose and complications of tbi for hematopoietic stem cell transplantation（iisct）in the treatment of malignant hematopoietic diseases （此句改定，以下請(qǐng)作者認(rèn)真修改，不符合英文表達(dá)習(xí)慣）methods may 2002 to february 2007 with 78 cases of hosphemat

4、opoietic stem cell transplant patients using tbi as a pretreatment. using linear accelerator 8 mvx line, absorbed dose rote of 4.5-5.0 cgy / minz 7-11 gy irradiation dose for two days to complete - 78 cases, 55 cases of the tradition呂.high-dose chemotherapy before radiotherapy in the conditioning re

5、gimen, 23 patients with tbi first to use large doses of chemotherapy order. results 78 cases used for pretreatment tbi transplantation was successful in all cases, no serious complications such as pneumonia radioactive. conclusion pretreatment by tbi absorbed dose rate of less than 5 cgy / min, two-

6、day radiation, the radiation dose in adults 8-11 gy in 7-9 gy children, lung by less than 7.5 gy dose of the programme is safe and effective tbi first to use large doses of the chemotherapy order to be effective even if the tbi reduction reaction, reducing the workload for the department of radiothe

7、rapy, without affecting the survival rate, it is worth further clinical validation applications, the linear accelerator of the equipment do tbi higher required to cope seriously.key words: tbi; blood stem cell transplantation; malignant tumors in blood預(yù)處理是造血干細(xì)胞移植前的重耍步驟，大劑量化療+全身放射治療(total body irradi

8、ation, tbt)是造血干細(xì)胞移植的經(jīng)典預(yù)處理方案叮。本文總結(jié)了我院近5年來采用全身 照射(tbi)用于造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1. 1 一般資料2002年5月至2007年12月本科共釆用tbi作為造血干細(xì)胞移植前預(yù)處理治療各 種惡性血液病患者78例,其中男性65例，女13例，年齡657歲，其中16歲以下6例，中位年 齡32歲。移植疾病種類和移植類型的例數(shù)詳見表lo表1 78例患者移植類型臨床資料移植類型例數(shù)晦44自體造血干細(xì)胞移植55異基因造血干細(xì)胞移植23合計(jì)78表278例患者疾病種類臨床資料疾病種類例數(shù)急性淋巴細(xì)胞白血病34慢性淋巴細(xì)胞白血病？32急性

9、混合熨白血病4惡性淋巴瘤4慢性非淋巴細(xì)胞白血病？4合計(jì)78（上表涂紅部分疾病名稱有問題，請(qǐng)核對(duì)）1.4.2劑量計(jì)算：以患者臍平面為劑量計(jì)算參考點(diǎn)，其他重要器官如肺、眼晶體及腦部的劑量以 此推算，具體方法見參考文獻(xiàn)2。吸收劑量率為45cgy/min，總劑量以患者臍平面體厚結(jié)合遠(yuǎn) 距離照射tmr方法計(jì)算，照射劑量在7llgy,分兩天完成。1.4.3劑量驗(yàn)證:應(yīng)用farmer2570劑量儀、0. 6cc電離室進(jìn)行測(cè)量,并用1.2cm有機(jī)玻璃板制 作均整板，使380cm處160x 160cm范圍內(nèi)劑量均勻性達(dá)到5%,符合放療劑量均勻要求。在治療 床的前后方各安一張lcm厚的有機(jī)玻璃板以保證患者機(jī)體受照

10、的均勻性。1.4.4重要器官的屏蔽方法:制作可當(dāng)5個(gè)半價(jià)層的鉛塊,于患者前后位時(shí)遮擋眼晶體和口腔(包 括腮腺)；在后前位時(shí)移去鉛檔快，利用患者的頭部組織自然屏蔽。肺部鉛檔塊據(jù)病人個(gè)體情況 拍定位片制作，于患者后前位時(shí)遮擋雙肺一定時(shí)間，保證肺受照射劑量小于7.5gy。1.5 移植后的治療1. 5. 1 gvhd的治療 以常規(guī)方法進(jìn)行。預(yù)防措施用csa+短程mtx+mmfo急性gvhd的治療采用甲 強(qiáng)龍沖擊治療。若無效，可換用舒萊或cd3單抗。1.5.2生物治療 于進(jìn)血干細(xì)胞移植后兩周,自體造血干細(xì)胞移植者給予白細(xì)胞介素-2 (il-2) 100萬單位，vdqid,5d為一療程，共4療程；體重20

11、kg以下的劑量減半。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱, 給予荼普生0.2g 口服后可緩解。未出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征。1.5.3鞏固化療 自體造血干細(xì)胞移植者在移植后酌情行鞏固化療。手移植后第m、 月強(qiáng)化1療程，移植后第2的每心個(gè)月強(qiáng)化1療程，移植后第3們每6 個(gè)月強(qiáng)化1療程.維 持cr3年后中止治療移植后復(fù)發(fā)患者再行誘導(dǎo)緩解治療。原則土廠化存采用標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合看案弋1. 6評(píng)價(jià)指標(biāo)：1.6.1髄外毒性反應(yīng)指標(biāo)：參照bcarman等標(biāo)準(zhǔn)將預(yù)處理中的毒性反應(yīng)分為0-4級(jí)，0級(jí)為無毒 性反應(yīng)，4級(jí)為致死性毒性反應(yīng)。1.6.2造血重建證據(jù)：移植后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>0.5x109/1、血小板計(jì)數(shù)(plt) >

12、;20x107l, 且不依賴輸血保持3d以上。1.6.3植活證據(jù)：異基因外周血造血干細(xì)胞移植者，ab0血型或性別不合移植以受者轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱?血型或骨髓細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝詣e染色體為植活依據(jù)；上述兩者相同者，則依據(jù)str檢測(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)楣?者型作為植活依據(jù)?？隗w造血t細(xì)胞移植則以血象短期回復(fù)、骨髓出現(xiàn)持久穩(wěn)定造血為植活依據(jù)。 17統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：兩組資料百分率的比較用芒檢驗(yàn)，均值比較用t檢驗(yàn)。2結(jié)果2. 1造血重建 所有患者的wbc于移植后+4 (4. 6±3. 2)天左右降至0, plt于+ 6 (6. 8±3. 4) 天降至10x107l以下。所有患者均完成預(yù)處理并達(dá)到造血重建，屮性粒細(xì)

13、胞(anc)>0.5x109/l. 血小板計(jì)數(shù)(plgt) >20x107l,分別為：10 (10±3) d、15 (15±5) d,無1例移植相關(guān)死亡。 2.2并發(fā)癥2. 2. 1感染78例患者中有42例于wbc<1. 0x109/l時(shí)發(fā)生感染，感染發(fā)生率為60. 6%。臨床上 表現(xiàn)為發(fā)熱，大部分患者無明顯系統(tǒng)感染癥狀，血培養(yǎng)均無細(xì)菌或霉菌生長，常規(guī)采用頭泡三代 或碳?xì)涿赶╊惪股?如泰能等)可有效控制。移植后13周，2例患者出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒 (cytomegalovirus, cmv)感染，給予更昔洛韋(5mg/kg/12h)及大劑量丙種球蛋白治療3周后

14、, 病原學(xué)消失停藥。未發(fā)生肝靜脈閉塞病(hepatic veno occlusive di seas, hvod)o 23例異基因 移植中18例出現(xiàn)不同程度的急性移植物抗宿主病(graft versus host di seas, gvhd)并發(fā)癥，經(jīng) 使用甲強(qiáng)龍針2mg/kg/d沖擊治療35天全部得以控制。1例出現(xiàn)慢性gvhd經(jīng)使用環(huán)泡霉素加 強(qiáng)的松治療后恢復(fù)。2.2.2出血4例患者出現(xiàn)鼻腔出血，2例患者出現(xiàn)散在皮下出血點(diǎn)，所有患者均未發(fā)生內(nèi)臟器 官或顱內(nèi)出血，血小板輸注數(shù)量平均20單位(1040單位)，10單位/次。2.2.3放射反應(yīng)15例患者與放療中出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗及頭昏等不適，屮途

15、休息10分鐘左 右完成治療，2例給予非那根針劑注射對(duì)癥治療。1例治療1天后一側(cè)腮腺腫脹，對(duì)癥治療后第 二天繼續(xù)完成治療，未出現(xiàn)明顯急性咽部和口腔反應(yīng)。2.3隨訪1例患者于異基因移植后2個(gè)月因繼發(fā)感染死亡。23例患者于移植后4、6、9、10 個(gè)月病情復(fù)發(fā)再次誘導(dǎo)緩解治療無效死亡(此句請(qǐng)核對(duì)或刪去，復(fù)發(fā)和死亡數(shù)肯定沒有這樣多)。 其余患者已無病存活13-46個(gè)月。3討論來自造血系統(tǒng)的惡性腫瘤大多對(duì)放/化療敏感，且療效與劑量成正相關(guān)。以聯(lián)合化療為主的 綜合治療是目前此類腫瘤治療的主要方法。但隨著化療劑量的增加，骨髓造血功能損傷程度逐漸 加重，成為限制化療療效的主要因素。也是血液腫瘤面臨無法提高長期無

16、病生存率和治愈率的主 要原因。超大劑量化/放療聯(lián)合自體/異皐因造血干細(xì)胞移植克服了以上限制為改善血液腫瘤患者 預(yù)后創(chuàng)造了重要條件。在外周造jfll干細(xì)胞移植(per'iphei'&l blood stein cell tf&ngpl&rtrtiorh pbsct)"勺預(yù)處理 方案屮，的作用主要機(jī)制在于：最大程度抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，使移植物更好地被受體接收 易植入；清空骨髓，以利于植入的造血干細(xì)胞能成活；清除最大限度地殺滅逃逸殘留的腫瘤細(xì)胞 2；明顯提高對(duì)放療敏感的白血病腫瘤細(xì)胞的殺傷率。tb1是較為復(fù)雜的放療技術(shù)，雖已開展了兒十年，但因其涉及臨

17、床醫(yī)學(xué)、放射生物學(xué)、放射 劑量等多個(gè)方而的專業(yè)知識(shí)，其臨床應(yīng)用中tbi的最佳劑量、分割及與患者個(gè)體差異的關(guān)系等主 要問題尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。從多數(shù)臨床資料可總結(jié)出的共識(shí)有： 分次tbketb1)較單次 tbi (stb 1)的并發(fā)癥發(fā)生率減少，尤其是間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率；ftb1以每日一次，連續(xù)兩次, 總劑量在7-10gy佼易為臨床接受；ftbi時(shí)吸收劑量率在5cgy/min左右肺受量不超過7. 5gy, 可大大減少間質(zhì)性肺炎的發(fā)生；在目前多采用tbi/cy的經(jīng)典方案屮，多數(shù)先行大劑量化療然 后實(shí)施tb1；吸收劑量率小于5cgy/min可減少放療并發(fā)癥的發(fā)生。木單位78例tb1預(yù)處理 的實(shí)施均參照以

18、上共識(shí)進(jìn)行并在此基礎(chǔ)上加以改良，且治療全部成功，無一例放射性肺炎發(fā)生， 放射性口腔、腮腺等反應(yīng)也大大減少。在以往資料屮多采用先化療再tb1的順序。本科在2006年以前也采用先化療再tbi的方案, 預(yù)處理結(jié)果滿意。但由于大劑量化療后患者體質(zhì)差，為預(yù)防感染，在tbi治療前及治療川需對(duì)患 者進(jìn)行嚴(yán)密隔離防護(hù)，同時(shí)對(duì)放療室進(jìn)行嚴(yán)格消毒，增加了很多工作量。2007年我們釆用了先 tbi再化療的方案。由于患者未行化療，一般狀況相對(duì)較好，也未進(jìn)層流宅，消奇隔離不需要特 別嚴(yán)格l在放療室具進(jìn)行七的清潔、鋪消毒床單和紫外線空氣消毒后，病人可以步入放療室。 此方案的預(yù)處理效杲和以前完全一樣，卻減少了患者感染和出血

19、的可能，還大大減少了放療室消 毒準(zhǔn)備、病人治療前準(zhǔn)備的工作量和放療中即刻反應(yīng)的發(fā)生。通過1年時(shí)間及24例患者預(yù)處 理體會(huì)，我們認(rèn)為先tbi再大劑量化療的時(shí)間順序在臨床應(yīng)用屮更方便。放射性間質(zhì)性肺炎(intestitial pnumonitis, ip)是tbi實(shí)施中的主要限制性因素之一, 也是造.血干細(xì)胞移植的高危因素2。一旦出現(xiàn)1p,患者可出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、氣促等，短期內(nèi) 因呼吸衰竭死亡。影響1p發(fā)生的因素有吸收劑暈率、肺受照射總劑量及時(shí)間分割等。其屮劑量 率為影響ip的關(guān)鍵因素，劑量率在5cgy/min左右，全身分兩次照射劑量810gy,肺受量在7. 5gy 以下是安全且有效的。有作者報(bào)道劑

20、暈率在10cgy/min時(shí)，肺受量控制在7gy仍是安全可靠的。 低劑量照射時(shí)，由于整個(gè)治療時(shí)間延長，患者常常維持一個(gè)固定體位，容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等急 性放射反應(yīng)而中斷治療。因此，我們?cè)谥委煏r(shí)，將每天的劑量分為3段，每段1.52. ogy,讓 病人于治療屮有兒分鐘的休息時(shí)間，這樣可提髙患者對(duì)固定體位的耐受性，減少治療屮的移位或 誤差。原則上凡淋巴細(xì)胞類惡性腫瘤多采用含tbi的方案，對(duì)于移植前接受過頭顱及全脊髓照射 的all患者、椎管內(nèi)使用多次mtx注射的患者、體質(zhì)瘦弱者及兒童患者，適當(dāng)降低tb1劑量，但 加用其他化療藥物。對(duì)初發(fā)病時(shí)存在巨大腫塊的惡性淋巴瘤患者于移植后對(duì)巨大腫塊部位補(bǔ)充 根治性照

21、射，可望提高療效。所有預(yù)處理方案中幾乎均采用ctx,因其屬細(xì)胞周期非特異性藥物, 殺傷腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)與其劑量成止比。對(duì)自體造血干細(xì)胞移植患者，于移植后2周，常規(guī)給予大 劑量1l-2行生物治療，以進(jìn)一步清除體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞。參考文獻(xiàn)：1羅克恒.造血干細(xì)胞移植a.見:孫燕主編.內(nèi)科腫瘤學(xué)m.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001:273-297.2李徳志，周一兵，萬久慶等，全身照射的前期準(zhǔn)備及在造血干細(xì)胞移植屮的應(yīng)用。第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué) 報(bào)，2003, 25 (8) : 733-7353 hahn, d wall and b camitta et ,the role of cytotoxic therapy

22、 with hematopoietic stem cell transplentation in the thertipy of acute lymphoblastic leukemici in adults: an evidenee-based review, biol blood marrow transplant 12 ? (2006), pp. 1 - 30.(書寫不規(guī)范)4 d 1. marks, s j l;orman and k g blume et al.、a comparison of cyclophosphtimide and total body irradiation

23、with etoposide and total body irrcidiation as conditioning regimens for patients un dergoing sib ling cillogrcifti ng for acute lymphoblastic leukemia in first or second complete remission, biol blood marrow transplant 12 (2006)(書打不規(guī)范)5 ja russell, a. r turner and l larratt et nl., adult recipients

24、of matched related donor blood cell transplants given myeloablative regimens including pretransplent antithymocyte globulin have lower mortality related to graft-versus-host disease: a matched pair analysis, biol blood marrow transplant 13 (2007), pp. 299 - 306.(書打不規(guī)范)6房彤，任健，陳力，等(孫保錦).造血干細(xì)胞移植前全身分次照射的臨床研究。中華放射哄學(xué)與 防護(hù)雜志,2007, 27 (1) ： 70-727管迅行，錢劍揚(yáng)，何振宇，等.劑戢率對(duì)全身照射效果的探討。腫瘤學(xué)雜志，2002年8 ( 1) ： 46-481. 2預(yù)處理方案：所有病例均釆用tbi/cy方案干或根據(jù)病情在經(jīng)典的tbi/cy方案基礎(chǔ)上增加 傘別化療藥物的種類。主要方案有：tbi/cy方案、tb1/cy+ara+atg方案，其中，tbi在18歲以 上成人多采用8.0llgy,分兩天完成；兒童或年齡小于15歲者多采用