常見非病毒學(xué)肝病的診斷與鑒別診斷

1、常見非病毒性肝病的常見非病毒性肝病的診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷李強(qiáng) 目錄目錄 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 酒精性與非酒精性脂肪肝酒精性與非酒精性脂肪肝 藥物性肝損害藥物性肝損害 妊娠期肝病妊娠期肝病 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃宰陨砻庖咝愿尾∽陨砻庖咝愿尾“l(fā)生機(jī)制自身免疫性肝病發(fā)生機(jī)制感染因素感染因素遺傳因素遺傳因素肝細(xì)胞或膽肝細(xì)胞或膽管的受體管的受體病原體的抗原病原體的抗原肝細(xì)胞膜成分肝細(xì)胞膜成分-病原體蛋白抗原病原體蛋白抗原肝細(xì)胞及肝細(xì)胞及/或膽管細(xì)胞免疫性損傷或膽管細(xì)胞免疫性損傷分類分類 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH） 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 原發(fā)性硬

2、化性膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 自身免疫性膽管炎（自身免疫性膽管炎（AIC） 重疊綜合征重疊綜合征 局外綜合征局外綜合征自身免疫性肝病的共性自身免疫性肝病的共性 發(fā)病與免疫有關(guān)發(fā)病與免疫有關(guān) 臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn) 常有多種自身抗體的異常常有多種自身抗體的異常 有肝酶異常有肝酶異常(ALP(ALP、GGT)GGT)；多有高球蛋白血癥多有高球蛋白血癥 診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理 治療多采用激素和免疫抑制劑治療多采用激素和免疫抑制劑 中晚期病程預(yù)后多不樂觀中晚期病程預(yù)后多不樂觀自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)自身免疫性肝

3、病的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為肝臟損害的特征表現(xiàn)為肝臟損害的特征 肝實(shí)質(zhì)損害：自身免疫性肝炎（肝實(shí)質(zhì)損害：自身免疫性肝炎（AIH） 膽管損害：膽管損害： 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 原發(fā)性硬化性膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 肝實(shí)質(zhì)肝實(shí)質(zhì)+膽管損害：重疊綜合征膽管損害：重疊綜合征 （OS）自身免疫性肝病肝外表現(xiàn)自身免疫性肝病肝外表現(xiàn) 對(duì)稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，多侵犯大關(guān)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，伴對(duì)稱性、游走性關(guān)節(jié)炎，多侵犯大關(guān)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，伴疼痛及僵直疼痛及僵直 低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血低熱、皮疹、皮膚血管炎和皮下出血 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 腎小管酸性中毒，腎小球腎炎腎小管酸性

4、中毒，腎小球腎炎(常為輕型常為輕型) 胸膜炎，間質(zhì)性肺炎、肺不張、纖維性肺泡炎和肺間質(zhì)纖胸膜炎，間質(zhì)性肺炎、肺不張、纖維性肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化維化 血液學(xué)改變有輕度貧血，白細(xì)胞和血小板減少血液學(xué)改變有輕度貧血，白細(xì)胞和血小板減少 偶見潰瘍性結(jié)腸炎，干燥綜合征偶見潰瘍性結(jié)腸炎，干燥綜合征 自身免疫性肝炎（自身免疫性肝炎（AIH） 自身免疫性肝炎系一種原因尚未明、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚自身免疫性肝炎系一種原因尚未明、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見未統(tǒng)一的肝臟炎癥性疾病，女性患者較為多見（尤其是（尤其是1440歲的女性）歲的女性） 在患者血液中能發(fā)現(xiàn)各種自身抗體和高丙種球蛋在患者血液中能發(fā)現(xiàn)

5、各種自身抗體和高丙種球蛋白血癥。白血癥。 組織學(xué)檢查呈現(xiàn)交界性肝炎并有門脈漿細(xì)胞浸潤組織學(xué)檢查呈現(xiàn)交界性肝炎并有門脈漿細(xì)胞浸潤及樹突狀細(xì)胞增生。及樹突狀細(xì)胞增生。 肝細(xì)胞表面可有：肝細(xì)胞表面可有：(HLA) class II 型存在型存在自身免疫性肝炎的典型癥狀自身免疫性肝炎的典型癥狀 有尿色暗（有尿色暗（dark urine）、納差、乏力、全身不適或不安、）、納差、乏力、全身不適或不安、腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼腹脹、全身奇癢、停經(jīng)，并且慢性反復(fù)發(fā)作，伴有關(guān)節(jié)疼痛等。痛等。 肝活檢顯示有慢性活動(dòng)性肝炎特征，肝功能異常、血沉增肝活檢顯示有慢性活動(dòng)性肝炎特征，肝功能異常、

6、血沉增高、丙種球蛋白高、丙種球蛋白 （或免疫球蛋白）增高。（或免疫球蛋白）增高。 該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。該病的常見并發(fā)癥有肝硬化、肝功能衰竭和肝細(xì)胞癌。 AIH臨床分型臨床分型 根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型：根據(jù)出現(xiàn)的抗體將其分為三型： 型型ANA陽性（也稱為狼瘡樣肝炎），陽性（也稱為狼瘡樣肝炎）， 型型LKM陽性，陽性， 型型SLA陽性陽性 無自身抗體檢查型：無自身抗體檢查型：20%。自身免疫性肝病的診斷自身免疫性肝病的診斷 多發(fā)于女性，男女之比為多發(fā)于女性，男女之比為1:4，有，有1030歲及歲及40歲以上兩歲以上兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。個(gè)發(fā)病年齡高峰。 大多數(shù)患者表現(xiàn)為

7、慢性肝炎，約大多數(shù)患者表現(xiàn)為慢性肝炎，約40%患者以急性肝炎起病，患者以急性肝炎起病，偶有以暴發(fā)性肝功能衰竭為發(fā)病者。偶有以暴發(fā)性肝功能衰竭為發(fā)病者。 其診斷要點(diǎn)為：其診斷要點(diǎn)為：（1）首先排除遺傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝?。唬┦紫扰懦z傳代謝性疾病、酒精性或中毒性肝?。唬?）血清轉(zhuǎn)氨酶（）血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）明顯升高、球蛋白、）明顯升高、球蛋白、球蛋球蛋白或白或IgG1.5倍正常值上限；倍正常值上限；（3）自身抗體陽性，如抗核抗體（）自身抗體陽性，如抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體）、抗平滑肌抗體（SMA），或抗肝腎微粒體抗體），或抗肝腎微粒體抗體11:80 (成人成人)或或1:

8、40（兒（兒童），但抗線粒體抗體（童），但抗線粒體抗體（AMA）陰性。）陰性。也有部分患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（也有部分患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、）、抗抗-可溶性肝臟抗原可溶性肝臟抗原/肝胰、抗肝胰、抗-肝胞質(zhì)抗原肝胞質(zhì)抗原 -1或抗或抗-乏唾液酸糖蛋白受體陽性；乏唾液酸糖蛋白受體陽性；（4）肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無膽管損）肝臟病理學(xué)改變：界面性肝炎，且無膽管損壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。壞、肉芽腫或提示其它疾病的病變。 對(duì)于診斷有困難者可參考國際自身免疫性肝研究對(duì)于診斷有困難者可參考國際自身免疫性肝研究小組制定的記分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)。小組制定的記分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)。原發(fā)性膽汁性肝

9、硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 系因肝內(nèi)膽汁流動(dòng)受阻引起肝細(xì)胞損害所致。系因肝內(nèi)膽汁流動(dòng)受阻引起肝細(xì)胞損害所致。 肝內(nèi)膽管由未知原因引起炎癥。肝內(nèi)膽管由未知原因引起炎癥。 此病以中年婦女最常見，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，此病以中年婦女最常見，皮膚發(fā)癢是最初癥狀，以后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)肝內(nèi)的膽管炎，最終導(dǎo)以后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)肝內(nèi)的膽管炎，最終導(dǎo)致肝硬化。致肝硬化。 部分患者可發(fā)生膽管癌。部分患者可發(fā)生膽管癌。 該病的發(fā)病率約為十萬分之八該病的發(fā)病率約為十萬分之八 PBC常見癥狀常見癥狀 瘙癢，黃疸，肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮瘙癢，黃疸，肝腫大，腹痛，皮下脂肪沉積，皮膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺

10、黃色斑點(diǎn)，脂肪痢膚異常發(fā)黑或亮，眼瞼上有淺黃色斑點(diǎn)，脂肪痢 內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）和肝功能試驗(yàn)）和肝功能試驗(yàn)都有異常都有異常 血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結(jié)合珠蛋白增高血清膽固醇和脂蛋白增高，血清結(jié)合珠蛋白增高和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性增高 該病免疫抑制劑治療基本無效該病免疫抑制劑治療基本無效 可采用對(duì)癥治療并防止并發(fā)癥可采用對(duì)癥治療并防止并發(fā)癥 某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進(jìn)行肝移植某些病人在該病發(fā)展為肝功能衰竭前進(jìn)行肝移植會(huì)是成功的會(huì)是成功的PBC的診斷的診斷 多累及中老年女性，男女比為多累及中老年女性，男女比為1:9。 美國肝病學(xué)

11、會(huì)其診斷程序?yàn)椋好绹尾W(xué)會(huì)其診斷程序?yàn)椋?（1）對(duì)于血清）對(duì)于血清ALP升高且無其它解釋（升高且無其它解釋（B超檢查膽道系超檢查膽道系統(tǒng)正常）者，應(yīng)測(cè)定統(tǒng)正常）者，應(yīng)測(cè)定 AMA；如果血清；如果血清AMA陰性，則應(yīng)做陰性，則應(yīng)做ANA、SMA及及IgG檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活體組織檢查；檢查，同時(shí)應(yīng)做肝活體組織檢查； （2）如果膽汁淤積有生物化學(xué)改變（）如果膽汁淤積有生物化學(xué)改變（ALP、-谷氨酰轉(zhuǎn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高）且無其它解釋，同時(shí)肽酶升高）且無其它解釋，同時(shí)AMA1:40, 則可診斷為則可診斷為PBC； （3）如果血清）如果血清AMA1:40, 但血清但血清ALP正常，則應(yīng)每年復(fù)正常，則應(yīng)每年

12、復(fù)查。查。 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化 鑒別診斷：鑒別診斷： AIH：可：可AMA陽性，陽性，ALT、AST升高、升高、IgG升高，病理肝細(xì)升高，病理肝細(xì)胞損害為主?？芍丿B。胞損害為主?？芍丿B。 PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見，男性多見，AMA陰性，常伴陰性，常伴IBD，膽管串珠樣改變。，膽管串珠樣改變。 肝結(jié)節(jié)?。焊谓Y(jié)節(jié)病：PBC的的ACEI可升高。可升高。 原發(fā)性硬化性膽管炎（原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC） 也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異性炎癥。也稱為硬化性膽管炎，系膽管的非特異性炎癥。 肝內(nèi)外所有膽管變窄并存在瘢痕。肝內(nèi)外所有膽管

13、變窄并存在瘢痕。 該病與炎癥性腸病有關(guān)，遺傳因子可能起關(guān)鍵作該病與炎癥性腸病有關(guān)，遺傳因子可能起關(guān)鍵作用。用。 此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬此病呈進(jìn)行性發(fā)展，多數(shù)患者發(fā)展為膽汁性肝硬化、持續(xù)黃疸和肝衰竭?；?、持續(xù)黃疸和肝衰竭。 部分病例需要通過排除膽道的其他疾?。ɡ缒懖糠植±枰ㄟ^排除膽道的其他疾?。ɡ缒懩一蚰懙赖慕Y(jié)石）來診斷。囊或膽道的結(jié)石）來診斷。 PSC臨床病征臨床病征 典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食典型癥狀為黃疸，瘙癢，全身不適、不安或感到有病，食欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。欲不振，消化不良，肝腫大，脾腫大。 肝活檢其特征性病理改變?yōu)槟懝芾w

14、維化性炎癥，可累及肝肝活檢其特征性病理改變?yōu)槟懝芾w維化性炎癥，可累及肝內(nèi)、肝外膽管或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累。內(nèi)、肝外膽管或肝內(nèi)外膽管同時(shí)受累。 PSC檢查特點(diǎn)檢查特點(diǎn) 內(nèi)鏡逆行性膽胰造影（內(nèi)鏡逆行性膽胰造影（ERCP）、或經(jīng)皮肝式膽）、或經(jīng)皮肝式膽管造影（管造影（percutaneous transhepatic cholangiogram，PTCA） 膽管呈不均勻節(jié)段性擴(kuò)張或狹窄、枯枝狀及殘根膽管呈不均勻節(jié)段性擴(kuò)張或狹窄、枯枝狀及殘根狀改變；狀改變； CT、腹部超聲檢查膽管擴(kuò)張、腹部超聲檢查膽管擴(kuò)張 血生化檢查：肝酶（血生化檢查：肝酶（ALT/AST）輕度異常，膽管）輕度異常，膽管酶（酶（ALP

15、/GGT）明顯異常。）明顯異常。 PSC的診斷的診斷 多發(fā)于中青年男性，多發(fā)于中青年男性，70%左右的患者合并炎性腸?。ㄖ饕笥业幕颊吆喜⒀仔阅c?。ㄖ饕菨冃越Y(jié)腸炎）。是潰瘍性結(jié)腸炎）。 診斷主要依靠典型的診斷主要依靠典型的ERCP改變。改變。 PSC的主要診斷依據(jù)：的主要診斷依據(jù)： （1）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫）臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)）；大及炎性腸病的表現(xiàn)）； （2）血清生物化學(xué)改變（）血清生物化學(xué)改變（ALP升高）；升高）； （3）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽）膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄

16、與擴(kuò)張相間且呈串珠狀改變）；管狹窄與擴(kuò)張相間且呈串珠狀改變）； （4）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。）除外其它引起硬化性膽管炎的病因。 自身抗體檢查，特別是自身抗體檢查，特別是ANCA陽性支持本病的診陽性支持本病的診斷，但不具特異性斷，但不具特異性 肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分肝組織病理學(xué)檢查有助于除外其它病因和進(jìn)行分期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢期，但是由于病變的局灶性分布及肝活體組織檢查取材過小等因素查取材過小等因素 僅僅30%的患者發(fā)現(xiàn)典型的的患者發(fā)現(xiàn)典型的PSC改變，約改變，約5%10%的患者肝活體組織檢查正常。的患者肝活體組織檢查正常。重疊綜合征（重疊綜合

17、征（OS） 約占自身免疫性肝病的約占自身免疫性肝病的1313 AIH AIH合并合并PBCPBC與與AIHAIH合并合并PSCPSC發(fā)發(fā)病率基本相同病率基本相同 AIH-PBCAIH-PBC對(duì)于同時(shí)具有對(duì)于同時(shí)具有PBCPBC（ALPALP升高升高2 2倍以上，倍以上，AMAAMA陽性，陽性，肝臟有膽管損害）和肝臟有膽管損害）和AIHAIH（ALTALT升高升高5 5倍以上，血清倍以上，血清IgGIgG升高升高2 2倍以上或倍以上或ASMASM陽性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點(diǎn)陽性，肝臟中度以上碎屑樣壞死）主要特點(diǎn)各各2 2個(gè)以上者，應(yīng)診斷為個(gè)以上者，應(yīng)診斷為PBCPBC和和AIHAIH重

18、疊綜合征。重疊綜合征。 AIH-PSCAIH-PSC合并合并IBD IBD 組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞 異常的異常的膽管造影表現(xiàn)膽管造影表現(xiàn) 激素治療療效不佳激素治療療效不佳酒精性肝病酒精性肝病一、危險(xiǎn)一、危險(xiǎn)因素因素 酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初通常表現(xiàn)為常表現(xiàn)為脂肪肝脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為，進(jìn)而發(fā)展為酒精性肝炎酒精性肝炎、肝纖維化肝纖維化，最終導(dǎo)，最終導(dǎo)致致肝硬化肝硬化，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝衰竭。二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)二、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

19、 是否存在肝病? 是否與飲酒有關(guān)? 是否合并其它肝病? 臨床病理屬哪一階段?臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d?；?周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量80g/d。 2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疽等。隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。 3. AST、ALT、 GGT、TBil、PT和 MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2，有助于診斷。 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。 5.排除嗜肝病毒的

20、感染、藥物和中毒性肝損傷等。 符合第1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷 或第1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷； 僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診。臨床分型診斷臨床分型診斷 1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。 2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。 3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。 4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志物、GGT、AST/ALT、膽固醇、TBil等改變。 5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。 肝外器官損害的表

21、現(xiàn)肝外器官損害的表現(xiàn)1 酒精中毒性腦病（wernicke腦?。?VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和精神障礙三聯(lián)征2 酒精中毒性胃病3 酒精中毒性腎損害，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)損害4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒與生育、男性陽痿、女性早衰、胎兒酒精綜合征非酒精性脂肪性肝病定義定義 非酒精性脂肪肝病（非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)急性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（其病理學(xué)改變與酒精性肝?。ˋLD）相似，但患者無）相似，但患者無過量飲酒史。過量飲酒史。 疾病譜

22、包括疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒非酒精性脂肪性肝炎（精性脂肪性肝炎（NASH）、及其相關(guān)、及其相關(guān)肝硬化肝硬化和肝細(xì)和肝細(xì)胞癌。胞癌。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷1.臨床診斷臨床診斷 無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性70g/周） 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病 肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2、病理學(xué)診斷：病理學(xué)診斷：肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合型肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化；兒童

23、NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重。3、影像學(xué)診斷：、影像學(xué)診斷： 規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清（3）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)4、代謝綜合征的診斷：代謝綜合征的診斷：（2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)） 符合以下符合以下5項(xiàng)條件中項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征：項(xiàng)者診斷為代謝綜合征： （1）肥胖癥：腰圍90cm（男性）、80cm（女性）、和（或）BMI25kg/m2 （2）甘油三酯（TG）增高：血清TG1.7mmol/L。 （3）HDL-C降低：HDL-C1.0

24、3 mmol/L（男性）， 1.29 mmol/L（女性） （4）血壓增高：動(dòng)脈血壓130/85mmH或以診斷為高血壓 （5）FPG增高：FPG5.6 mmol/L或已診斷2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) 在影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。 在將ALT或GGT升高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外其他疾病。 對(duì)于無過量飲酒史的HBV和以及非基因3型HCV感染者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。 對(duì)于飲用乙醇量過少或過多之間的患者，需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能。急性藥物性肝損傷急性藥物性肝損傷急性藥物性肝損傷的定義和分型急性藥物性肝損傷的定義和分型

25、急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程一般在3個(gè)月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超過1年。 根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測(cè)異常情況，將肝損傷定義為血清丙酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時(shí)升高，且其中至少有1項(xiàng)升高至正常值上限2倍以上。根據(jù)用藥后血清酶升高的特點(diǎn)，采用國際共識(shí)意見的根據(jù)用藥后血清酶升高的特點(diǎn)，采用國際共識(shí)意見的分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為分類標(biāo)準(zhǔn)將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3 3種類型。種類型。 肝細(xì)胞性損傷肝細(xì)胞性損傷(hepatocellular

26、 injury)(hepatocellular injury)：主要表現(xiàn)為ALT水平明顯升高，常先于TB水平升高和顯著大于ALP升高水平，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清ALT升高至少超過正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 5。 膽汁淤積性肝損傷膽汁淤積性肝損傷(cholestatic liver injury)(cholestatic liver injury)：主要表現(xiàn)為ALP水平升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP水平升高比轉(zhuǎn)氨酶水平升高更明顯，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是血清ALP活性超過正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 2。 混合性肝損傷：混合性肝損傷：即血清ALT

27、和ALP水平同時(shí)升高，其中ALT水平升高必須超過正常值上限2倍，ALTALP升高倍數(shù)比值在25之間。 藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時(shí)，有明顯臨床意義的肝臟血清藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞性損傷時(shí)，有明顯臨床意義的肝臟血清檢測(cè)情況是：檢測(cè)情況是：ALT水平升高超過正常范圍上限的810倍，可明確肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞受到損傷。 藥物誘發(fā)的肝細(xì)胞性黃疸預(yù)后較差，其血清檢測(cè)征象是用藥后血清ALT水平高于正常值上限3倍和TB高于正常上限2倍，而血清ALP正常 。 既往無肝硬化，在26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化而導(dǎo)致的凝血功能障礙(凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 15)及任何程度的意識(shí)改變(肝性腦病)，則定義為急性肝功能衰竭(acute

28、liver failure)有緊急肝移植的指征。急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索1是否完全排除肝損傷的其他病因?2是否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)指標(biāo)改變的時(shí)序特征?藥物暴露必須出現(xiàn)在肝損傷發(fā)生前，才能考慮藥物誘發(fā)肝損傷。3肝損傷是否符合該藥已知的不良反應(yīng)特征?臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期一般在的潛伏期一般在5 59Od9Od內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可 90d90d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期潛伏期15d1

29、5d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期30d30d。 有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清有停藥后異常肝臟指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALTALT峰值水平在峰值水平在8d8d內(nèi)下降內(nèi)下降 5O5O( (高度提示高度提示) )，或，或30d30d內(nèi)下降內(nèi)下降5O% (5O% (提示提示) )；膽汁淤積型的血清；膽汁淤積型的血清ALPALP或或TBTB峰值水平在峰值水平在180d180d內(nèi)下降內(nèi)下降5O%5O%。 必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。 再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活

30、性水平升高再次用藥反應(yīng)陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的至少大于正常值上限的2 2倍。倍。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的+ + +，或前，或前3 3項(xiàng)中有項(xiàng)中有2 2項(xiàng)符合，加上第項(xiàng)，項(xiàng)符合，加上第項(xiàng)，均可確診為藥物性肝損傷。均可確診為藥物性肝損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥不符合藥物性肝損傷的常見潛伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期后發(fā)生肝損傷的間期 15 d 15 d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷 3O d 3O d( (除除慢代謝藥物外慢代謝藥物外) )。停藥

31、后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清停藥后肝臟異常升高指標(biāo)不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清ALTALT峰值水平在峰值水平在30 d30 d內(nèi)下降內(nèi)下降 5O % 5O %；在膽汁淤積型中，血清；在膽汁淤積型中，血清ALPALP或或TBTB峰值水峰值水平在平在180 d180 d內(nèi)下降內(nèi)下降 5O 5O 。 有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。如果具備第如果具備第 項(xiàng)，且具備第項(xiàng)，且具備第 、 項(xiàng)中的任何項(xiàng)中的任何1 1項(xiàng)，則認(rèn)為藥物與肝項(xiàng)，則認(rèn)為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。

32、疑似病例疑似病例建議采用國際共識(shí)意見的建議采用國際共識(shí)意見的RUCAM RUCAM 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化評(píng)估評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行量化評(píng)估： 妊娠期肝病妊娠期肝病妊娠期肝臟疾病妊娠期肝臟疾病 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 妊娠劇吐妊娠劇吐 子癇前期肝功能損害子癇前期肝功能損害 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 重癥肝炎重癥肝炎 肝硬化肝硬化 藥物性肝損害藥物性肝損害 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)(AFLP) 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝( (acute fatty liver of pregnancyacute fatty liver of preg

33、nancy，AFLP)AFLP)又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝，產(chǎn)科急性黃色肝萎縮，這是一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對(duì)母親和胎兒有致命的影響。一種罕見的妊娠期并發(fā)癥，對(duì)母親和胎兒有致命的影響。發(fā)生率大約在發(fā)生率大約在1/70001/70001/150001/15000之間之間 與線粒體內(nèi)脂肪酸與線粒體內(nèi)脂肪酸氧化酶缺陷有關(guān)，屬人氧化酶缺陷有關(guān)，屬人常染色體隱性常染色體隱性遺傳性疾病。遺傳性疾病。AFLPAFLP的診斷的診斷1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 多見于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠、重度子多見于年齡較大、初產(chǎn)婦、多胎妊娠、重度子癇前期癇前期 發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期

34、發(fā)病時(shí)間多在妊娠晚期, ,也有早到妊娠也有早到妊娠2222周周 主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、主要癥狀：惡心、嘔吐、稀便、腹痛、乏力、煩渴、煩渴、極度食欲減退、極度食欲減退、很快出現(xiàn)黃疸并迅速很快出現(xiàn)黃疸并迅速 升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和升高，短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭和DICDIC 胎兒窘迫、胎兒死亡胎兒窘迫、胎兒死亡AFLPAFLP的診斷的診斷2 2、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高: :151510109 9L L，可達(dá)可達(dá)303010109 9L L 持續(xù)嚴(yán)重低血糖持續(xù)嚴(yán)重低血糖: :正常值的正常值的1 12 21 13 3 DICDIC指標(biāo)異常指標(biāo)異

35、常 血清膽紅素升高血清膽紅素升高( (直接膽紅素為主直接膽紅素為主) ) 尿膽紅素常為陰性尿膽紅素常為陰性 酶膽分離酶膽分離 血尿酸較早即升高血尿酸較早即升高AFLPAFLP的診斷的診斷3 3、其它輔助檢查、其它輔助檢查 B B超：肝區(qū)彌散的高密度區(qū)，回聲呈雪花狀，超：肝區(qū)彌散的高密度區(qū)，回聲呈雪花狀， 強(qiáng)弱不均強(qiáng)弱不均 CTCT：肝實(shí)質(zhì)為均勻一致的密度減低，提示肝肝實(shí)質(zhì)為均勻一致的密度減低，提示肝 內(nèi)多余脂肪內(nèi)多余脂肪 病理：肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，病理：肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)存在，無肝細(xì)胞壞死無肝細(xì)胞壞死妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別妊娠期重癥肝炎與急性脂肪肝的鑒別鑒別點(diǎn)

36、鑒別點(diǎn)AFLPAFLP都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期都發(fā)生于妊娠晚期，病毒性肝炎發(fā)生于妊娠各期重癥肝炎的黃疸更嚴(yán)重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著重癥肝炎的黃疸更嚴(yán)重，血轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著 AFLPAFLP常有持續(xù)重度低血糖，白細(xì)胞升高更明顯常有持續(xù)重度低血糖，白細(xì)胞升高更明顯AFLPAFLP常常尿膽紅素陰性常常尿膽紅素陰性AFLPAFLP肝腎功能衰竭、消化道出血更早肝腎功能衰竭、消化道出血更早AFLPAFLP大都并發(fā)重度子癇前期大都并發(fā)重度子癇前期肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣肝炎病毒學(xué)指標(biāo)不一樣CTCT、超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷超聲檢查、肝穿有助于鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

37、（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP） 定義v ICP是最常見的妊娠晚期特有的肝內(nèi)膽汁郁積，以皮膚瘙癢和黃疸等為臨床特點(diǎn)。v 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或胎死宮內(nèi)等。尚未完全明確，推測(cè)與雌激素、遺傳及環(huán)境因素有關(guān)1.50%患者有家族史，父親將其易感性遺傳給女兒，2. 環(huán)境因素 可能也是ICP致病因素之一，3. 我國ICP的發(fā)病率1%4%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)vICP通常發(fā)生于妊娠第三個(gè)通常發(fā)生于妊娠第三個(gè)3個(gè)月期間，約個(gè)月期間，約80%為妊娠為妊娠30周時(shí)，也有周時(shí)，也有2529周，最早至妊娠周，最早至妊娠12周者，一般無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。周者，一般

38、無發(fā)熱、乏力及消化道癥狀。1.皮膚瘙癢：為主要癥狀，皮膚瘙癢：為主要癥狀，2.黃疸：瘙癢發(fā)生后黃疸：瘙癢發(fā)生后1-4周，約周，約20%60%的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的的患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。阻塞性黃疸，如陶土便與黑色尿。但患者無全身癥狀。3.黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（黃疸和瘙癢至分娩后迅速消退。極少（2%）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。）僅出現(xiàn)黃疸而無皮膚瘙癢。4.4.其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁其他癥狀：嚴(yán)重病例可有失眠、情緒變化、乏力、納差，脂肪痢，膽汁分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營養(yǎng)和腸道脂

39、溶性維生素的吸分泌減少，糞脂肪排泄增加，可影響母親營養(yǎng)和腸道脂溶性維生素的吸收收 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的血清總膽汁酸升高，達(dá)正常值的10倍倍100倍，可早于瘙倍，可早于瘙癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，是診斷癢和其他實(shí)驗(yàn)室改變前，是診斷ICP的一個(gè)敏感指標(biāo)的一個(gè)敏感指標(biāo) 血清膽紅素輕血清膽紅素輕中度升高，以直接膽紅素為主中度升高，以直接膽紅素為主 ALT和和AST輕輕中度升高中度升高 血清堿性磷酸酶、血清堿性磷酸酶、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及5核苷酸酶升高達(dá)核苷酸酶升高達(dá)正常值的正常值的4倍倍10倍倍 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診

40、斷有助。典型的皮膚瘙癢和膽汁郁積的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有助。如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積如有該病個(gè)人史及家族史者，口服避孕藥發(fā)生膽汁郁積者更有診斷意義。者更有診斷意義。B超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢超檢查可排除總膽管梗阻。肝活檢并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意義。并非必要，但其組織學(xué)表現(xiàn)具有診斷意義。下述下述6條可作診斷參考：條可作診斷參考：1.1.皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀皮膚瘙癢是妊娠期突出的癥狀2. ALT輕輕中度升高，血清膽汁酸顯著升高中度升高，血清膽汁酸顯著升高3.3.總膽紅素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過正?？偰懠t素及直接膽紅素均升高，如膽紅素超過正常10倍，

41、倍，可除外可除外ICP4.4.無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭無劇吐，嚴(yán)重食欲不振，衰弱，出血癥狀及腎功能衰竭5.5.妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因妊娠是瘙癢、黃疸及生化指標(biāo)異常的唯一原因6.6.癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸癥狀、體征及生化異常在分娩后迅即消退，血清總膽汁酸及堿性磷酸酶在產(chǎn)后及堿性磷酸酶在產(chǎn)后2周周6周恢復(fù)周恢復(fù)義。義。HELLP綜合征綜合征HELLP綜合征以綜合征以溶血溶血(hemolysis，H)、肝酶肝酶升高升高(elevated liver enzymes，EL)和和血小板減少血小板減少(low platelets，LP)為特點(diǎn)，是妊娠期高為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中浴Ｆ溲獕杭膊〉膰?yán)重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前?？煞譃橥耆院筒糠中?/p>