南京市勞動能力鑒定申請表

1、南京市勞動能力鑒定申請表被鑒定人姓名性別出生年月貼被鑒定人 近期 i寸照片個人 社?？ㄌ柹矸葑C號用人單位全稱單位行業(yè) 風(fēng)險類別一類 一類 二類單位社保代碼單位聯(lián)系人 及電話單位地址 及郵編被鑒定人 聯(lián)系電話被鑒定人住址 及郵政編碼鑒定申請人：單位個人口傷病情況1、傷病時間及診斷：2、治療過程：3、目前存在的殘疾和功能障礙情況：鑒 止 類 別（1）初次鑒定（2）復(fù)查鑒定1、工傷（職業(yè)病）勞動能力鑒定及生活護理程度鑒定2、因病或者非因工受傷勞動能力鑒定3、職工現(xiàn)有傷殘與傷害事故關(guān)系的鑒定4、傷殘職工輔助器械配置鑒定5、離休干部護理依賴程度鑒定6、職工供養(yǎng)直系親屬勞動能力鑒定7、工傷職工停工留薪期鑒

2、定8、其它用人單位意見（公章）年月日二音1管6門（公章）年月 日填表說明勞動能力鑒定申請表由單位或被鑒定人填寫，并加蓋單位或主管部（ 或檔案保管單位） 公章。二、 申請勞動能力鑒定， 必須提供以下材料， 申請方應(yīng)將材料的 原件和復(fù)印件 同時提交鑒定辦公室核對。1 、被鑒定人的身份證復(fù)印件和照片；2、工傷（職業(yè)?。╄b定需提供工傷認定書復(fù)印件或用人單位的鑒定委托書；因病或者非因工受傷需提供個人（或監(jiān)護人）鑒定申請；屬于 1 年以上申請復(fù)查鑒定的，須提供初次鑒定結(jié)論；屬于停工留薪期鑒定、停工留薪期期滿后舊傷復(fù)發(fā)繼續(xù)醫(yī)療的鑒定、職工現(xiàn)有傷殘與傷害事故關(guān)系的鑒定、傷殘職工輔助器械配置鑒定的，需提供工傷定

3、點醫(yī)療機構(gòu)副主任以上醫(yī)師的診斷意見；3、 醫(yī)療資料復(fù)印件： 醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書 （或者職業(yè)病診斷鑒定書）；原始門診病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、病理報告等；與申請勞動能力鑒定病情有關(guān)的檢查、化驗結(jié)果報告等。三、對符合受理條件的申請，勞動能力鑒定辦公室按物價部門標準向申請人收取勞動能力鑒定費 280元（疑難病癥300元） ， 并發(fā)給 受理通知單 。四、經(jīng)鑒定辦公室審核需要補充其他醫(yī)學(xué)輔助檢查的，被鑒定人應(yīng)攜帶本人身份證原件，按時前往指定醫(yī)院檢查，輔助檢查費用由醫(yī)院按物價部門核準的標準收取。除定點醫(yī)院（空軍454 醫(yī)院）外，安排在其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果報告，由申請人送交勞動能力鑒定辦公室。五、 受理時間：每月 1-20 日上午 8： 3