柴胡類方的臨床運(yùn)用20101209

1、柴胡類方的臨床運(yùn)用廣州中醫(yī)藥大學(xué)萬曉剛Page 2講 座 提 要n 柴胡類方n 經(jīng)方n 運(yùn)用思路n 臨床案例Page 3柴胡類方概念n 柴胡類方，此指以傷寒論小柴胡湯為代表的以柴胡、黃芩為主要藥物組成的一類方劑。Page 4柴胡類方概念n 此類方劑具有和解少陽、宣達(dá)樞機(jī)、調(diào)暢氣血等作用。n 在外感熱病論治中，常用于邪犯少陽或邪伏膜原之證。n 在內(nèi)傷雜病的論治中，則每多用于肝膽郁熱而氣機(jī)失暢之證。Page 5經(jīng)方概念n 經(jīng)驗(yàn)之方n 經(jīng)典之方n 經(jīng)方與時方n 經(jīng)驗(yàn)：從已發(fā)生的事件中獲取的知識或技能。n 經(jīng)典：具有典范性、權(quán)威性的；經(jīng)久不衰的萬世之作；經(jīng)過歷史選擇出來的“最有價值的”；最能表現(xiàn)本行業(yè)

2、的精髓的：最具代表性的：最完美的作品。Page 6經(jīng)方概念n 經(jīng)方十一家n 五藏六府痹十二病方30卷n 五藏六府疝十六病方40卷n 五藏六府癉十二 病方40卷n 風(fēng)寒熱十六病方26卷n 泰始黃帝扁鵲俞跗方23卷n 五藏傷中十一病方31卷n 客疾五藏狂顛病方17卷n 金瘡疭瘛方30卷n 婦女嬰兒方19卷n 湯液經(jīng)法32卷n 神農(nóng)黃帝食禁7卷Page 7經(jīng)方概念n 梁代陶弘景從湯液經(jīng)法摘抄部分方劑，寫成輔行訣藏府用藥法要一卷。n 據(jù)傳1907年，法國人伯希和從敦煌莫高窟盜取古書卷，委由莫高窟道士王圓箓裝箱時，王道士受人所托，隨意抽出一卷醫(yī)書暗藏，此卷即輔行訣藏府用藥法要。n 1915年為河北威縣張

3、渥南所購，傳于嫡孫張大昌，但原書在文革時被毀，所幸當(dāng)時有人已將全書默記，而有傳抄件存世。n 中國中醫(yī)研究院馬繼興根據(jù)傳抄件整理成書，附于敦煌古醫(yī)籍考釋一書中，公諸于世。Page 8經(jīng)方概念n 經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之劑，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。故諺曰：“有病不治，常得中醫(yī)?！保h書藝文志 方技略）Page 9經(jīng)方概念n 漢以前臨床醫(yī)方著作及方劑的泛稱。n 經(jīng)典醫(yī)著中的方劑。指內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略中的方劑。 n 專指傷寒論、金匱要略中的方劑。即張仲景方。金匱心典徐序：“惟仲景則

4、獨(dú)祖經(jīng)方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！蓖ǔＫf經(jīng)方，多為此指。n 經(jīng)方與時方Page 10經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 1. 突出主證，參以病機(jī)：此言主證，一為某方所治證候。就其典型而言，需脈證病機(jī)相結(jié)合方可投劑。然就臨床所見，典型者少，而非典型者多，故有主證雖同，而病機(jī)難以絲絲入扣者，但求病機(jī)大體吻合，無寒熱虛實(shí)之徑庭，便可據(jù)證用方。一為某證候中之主要癥狀，惟其主癥出現(xiàn)便可據(jù)以選方。蓋凡主癥，常為某一證候之重心，病機(jī)之主腦，據(jù)此遣方用藥，每多效驗(yàn)。Page 11經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 2. 謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候：須申言者，證候者，病情之表象也，病機(jī)乃其實(shí)質(zhì)。其有實(shí)質(zhì)同而表象異者，有表象同而實(shí)質(zhì)異

5、者，故謹(jǐn)守病機(jī)，不拘證候而用經(jīng)方，尤為擴(kuò)大其運(yùn)用范圍的重要途徑。Page 12經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 3. 根據(jù)經(jīng)脈，參以病機(jī)：經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，故經(jīng)脈循行部位之多種病證，皆可借鑒臟腑治法。如柴胡桂枝湯治太陽少陽經(jīng)脈病變而異于原方證候者，每獲良效。又有病證原屬多種，而于同一經(jīng)脈之不同部位出現(xiàn)證候，不論其部位之高下，皆可依相應(yīng)臟腑病證所主之方，權(quán)衡而施，如厥陰繞陰器、過少腹、循胸脅，凡此部位之疼痛、硬結(jié)等，均可疏肝理氣，以四逆散為主隨證加減。Page 13經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 4. 根據(jù)部位，參以病機(jī)：部位，指體表部位而言。一定部位之病證，每與相應(yīng)臟腑功能相關(guān)。然據(jù)部位以遣方，尚須別其寒熱虛實(shí)，

6、故須參以病機(jī)。Page 14經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 5. 酌古斟今，靈活變通：傷寒論成書以來，凡1700余年，其間學(xué)術(shù)發(fā)展，不無古今滄桑之變。有古今病名不一者，有方藥主證不同者，或有方無證、有證無方種種不一，則運(yùn)用經(jīng)方，每多疑難。故須酌古斟今，靈活變通。其方法，可以考諸典藉，可以驗(yàn)之臨床。梅氏更重視后者，如用桂枝湯加味治療“皮肌炎”久熱不退；用四逆散合五苓散治“乙狀結(jié)腸冗長癥”等，是其例也。Page 15經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 6. 厘定證候，重新認(rèn)識：傷寒論文法古樸，辭約義精，且迭經(jīng)兵燹，錯漏難免。是以對某些條文方證，誠有厘定之必要。如厘定72條五苓散證為消渴證而設(shè)，非為小便不利而設(shè)，并用此治愈消渴

7、；厘定152條十棗湯證所兼之表證，實(shí)屬懸飲性質(zhì)而非為外感表證，并創(chuàng)“和解樞機(jī)，化飲散結(jié)，兼從陰分透邪”之有效治法等，例證頗多。Page 16經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 7. 復(fù)用經(jīng)方，便是新法：經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán)，藥味少而功效純，合而用之，對治療復(fù)雜病證每獲奇效。經(jīng)方與時方合用，亦為擴(kuò)大運(yùn)用范圍之手段。大凡合用經(jīng)方之原則為：上下病情歧異。臟腑病變不同。兼挾證候明顯。表里寒熱不一。根據(jù)原則而求變化，則新法層出不窮。Page 17經(jīng)方運(yùn)用思路簡介n 8. 但師其法，不泥其方：對傷寒之運(yùn)用，有更為超脫者，即但師其法，而不泥其方。如“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，是說太陰虛寒證，根據(jù)病情

8、輕重，可酌情使用理中、四逆類方，并未指明某方主之。又如“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之”，說明對寒濕發(fā)黃，務(wù)在溫陽散寒除濕，其方可酌情選用，或自擬其方。再如“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，乃示溫化之法，而不定其方劑。以上為但師其法，而不泥其方藥。Page 18柴胡類方臨床運(yùn)用n 柴胡類方，此指以傷寒論小柴胡湯為代表的以柴胡、黃芩為主要藥物組成的一類方劑。此類方劑具有和解少陽、宣達(dá)樞機(jī)、調(diào)暢氣血等作用，因此在外感熱病論治中，常用于邪犯少陽或邪伏膜原之證；而在內(nèi)傷雜病的論治中，則每多用于肝膽郁熱而氣機(jī)失暢之證。下面筆者謹(jǐn)據(jù)傷寒論原著精神及歷代醫(yī)家的闡述發(fā)

9、揮，結(jié)合臨床實(shí)際，簡要介紹此類方劑的應(yīng)用體會。Page 19柴胡類方臨床運(yùn)用n 小柴胡湯主治少陽膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，以胸脅苦滿、往來寒熱、口苦咽干、心煩喜嘔等為主要臨床表現(xiàn)。仲景亦將之用于治療少陽陽明同病、三陽合病、黃疸腹痛嘔吐及熱入血室等病證。一、小柴胡湯一、小柴胡湯Page 20柴胡類方臨床運(yùn)用n 后世醫(yī)家根據(jù)本方所主之病機(jī)病位特點(diǎn)，擴(kuò)展其運(yùn)用范圍，無論內(nèi)傷或外感熱病，凡與少陽病位相關(guān)、且以氣郁或熱化為特征者，皆可以本方化裁治之。一、小柴胡湯一、小柴胡湯Page 21柴胡類方臨床運(yùn)用n 梅國強(qiáng)教授認(rèn)為，本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽，疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三

10、焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效。Page 22柴胡類方臨床運(yùn)用n 案一：一女生，感冒數(shù)日，自服成藥不效，發(fā)熱不惡寒，體溫可達(dá)40，微頭汗出，伴咽干口苦，頭痛眼花，微咳，心煩，食欲不振，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦略數(shù)。Page 23柴胡類方臨床運(yùn)用n 辨證要點(diǎn)：n 外感病史，誤治傳里。n 發(fā)熱心煩，苔黃脈數(shù)，病性依據(jù)。n 口苦咽干，目眩脈弦，病位依據(jù)。Page 24柴胡類方臨床運(yùn)用n 本案熱型，與96條往來寒熱不一，屬但熱不寒，與陽明相類，然汗出不暢，口渴不顯，不類陽明里熱熾盛。而心煩不欲食，脈弦目眩，咽干口苦，少陽邪熱昭然。Page 25柴胡類方臨床運(yùn)用n 表證治療不當(dāng)，外邪內(nèi)傳，致少陽膽火

11、郁滯，樞機(jī)不暢。n 疏解少陽，宣達(dá)樞機(jī)。n 小柴胡湯加青蒿助其清透少陽郁滯之邪熱：柴胡25g，黃芩10g，黨參10g，法夏10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草6g，青蒿30g（后下）。藥后溫覆，透汗而解。Page 26柴胡類方臨床運(yùn)用n 重慶堂隨筆 ：青蒿專解濕熱，而氣芳香，故為濕溫疫癘要藥。又清肝、膽血分之伏熱，故為女子淋帶、小兒痙癇疳神劑。Page 27柴胡類方臨床運(yùn)用n 醫(yī)林纂要 ：清血中濕熱，治黃疸及郁火不舒之證。Page 28柴胡類方臨床運(yùn)用n 滇南本草 ：去濕熱，消痰。治痰火嘈雜眩暈。利小便，涼血，止大腸風(fēng)熱下血，退五種勞熱，發(fā)燒怕冷。Page 29柴胡類方臨床運(yùn)用n 本草新編

12、：青蒿，專解骨蒸勞熱，尤能泄暑熱之火，泄火熱而不耗氣血，用之以佐氣血之藥，大建奇功，可君可臣，而又可佐可使，無不宜也。但必須多用，因其體既輕，而性兼補(bǔ)陰，少用轉(zhuǎn)不得力。又青蒿之退陰火，退骨中之火也，然不獨(dú)退骨中之火，即肌膚之火，未嘗不共瀉之也，故陰虛而又感邪者，最宜用耳。又青蒿最宜沙參、地骨皮共用，則瀉陰火更捷，青蒿能引骨中之火，行于肌表，而沙參、地骨皮只能涼骨中之火，而不能外泄也。Page 30柴胡類方臨床運(yùn)用n 案二：劉某，青年女性，訴受涼之初，頭痛發(fā)熱，微咳而鼻塞，自恃體健，不以為意。數(shù)日而寒熱交作，頭痛身困，目眩眼脹，口苦咽干，納差便閉，因來就診。視其舌，質(zhì)紅苔薄黃，切其脈，弦細(xì)而略數(shù)

13、。Page 31柴胡類方臨床運(yùn)用n 證與小柴胡同，隨疏以小柴胡湯原方。翌日患者復(fù)診，曰：藥后不惟無效，反增煩悶。因思其證，確然外邪入里，病在少陽，而藥后不效，是病重藥輕，抑或另有暗藏之機(jī)？ Page 32柴胡類方臨床運(yùn)用n 乃再詳詢病史，方知患者適逢月事來潮，受涼后經(jīng)量較前大為減少，兩三日即斷（原為五至六天），且伴少腹墜脹不適，夜間夢囈不斷。Page 33柴胡類方臨床運(yùn)用n 143條：婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。Page 34柴胡類方臨床運(yùn)用n 144條：婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適

14、斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。Page 35柴胡類方臨床運(yùn)用n 145條：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。Page 36柴胡類方臨床運(yùn)用n 今病者經(jīng)期受涼，遷延失治，外邪不解，乘虛而內(nèi)陷血室，致經(jīng)水非其時而斷，而寒熱交作如瘧狀。胸脅雖不滿，而少腹墜脹；譫語雖未發(fā)，而夢囈不斷，此皆異象而同理也。初以小柴胡湯治之，不效而反增煩悶，是其法無謬，而但差一間耳。Page 37柴胡類方臨床運(yùn)用n 仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗扶胃氣，以沖脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。n 若熱邪陷入，與血相結(jié)者，當(dāng)從

15、陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。n 若本經(jīng)血結(jié)自甚，必少腹?jié)M痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁。挾寒加肉桂心，氣滯者加香附、陳皮、枳殼等。n 然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，防是陽明胃實(shí)，當(dāng)辨之。血結(jié)者身體必重，非若陽明之輕旋便捷者。何以故耶？陰主重濁，絡(luò)脈被阻，側(cè)旁氣痹，連胸背皆拘束不遂，故祛邪通絡(luò)，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痛，即陶氏所謂血結(jié)胸也。Page 38柴胡類方臨床運(yùn)用n 因仿葉氏之論，以小柴胡湯去甘藥人參、大棗，加活血通絡(luò)之品：柴胡25g，黃芩10g，法夏10g，生姜10g，炙甘草6g，丹皮10g，赤芍10g，桃仁15g，生地黃1

16、5g。n 一劑微汗遍身，寒熱除而大便暢，再劑而諸癥盡失，繼以養(yǎng)血和血之法收功。Page 39柴胡類方臨床運(yùn)用n 與小柴胡湯相較，本方有芍藥、枳實(shí)、大黃；無人參、炙草，故清熱瀉火、疏結(jié)破滯之功遠(yuǎn)勝于小柴胡湯，功在和解少陽半里，兼通陽明里實(shí)，其臨證應(yīng)用依據(jù)大略為：往來寒熱，或見發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，或心下滿痛，兼及兩脅，郁郁微煩，嘔吐較劇，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，舌紅苔黃膩微燥，脈沉弦有力。二、大柴胡湯二、大柴胡湯Page 40柴胡類方臨床運(yùn)用n 根據(jù)辨證論治之原則，凡外感發(fā)熱、脅痛、胃痛、腹痛、嘔吐等諸多病證，若其病位關(guān)聯(lián)少陽陽明，病性屬于實(shí)熱郁滯，則均能酌情選用此方。Page 41柴胡類方臨

17、床運(yùn)用n 現(xiàn)代臨床以本方加減化裁，治療流行性感冒、肝炎、膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、腹膜炎等病癥，病機(jī)屬少陽郁熱兼陽明里實(shí)者。其中尤以胰腺炎、膽囊炎效果令人矚目，體現(xiàn)了中醫(yī)“六腑以通為用”、“通則不痛”的理論特色。Page 42柴胡類方臨床運(yùn)用n 幼幼集成小柴胡加大黃湯：主治外寒不解、里熱欲結(jié)之少陽兼陽明。n云岐子保命集小柴胡加芒硝大黃湯：原方去參棗加硝黃，主治少陽傷寒化熱內(nèi)結(jié)陽明。Page 43柴胡類方臨床運(yùn)用n 李某，中年男性，形體碩壯，素嗜煙酒，喜食肥甘。三年前右脅脹痛，經(jīng)查患“脂肪肝”、“膽結(jié)石”，每于多食肥甘或情志不暢時發(fā)作，如此遷延反復(fù)。昨因心緒不佳，暴飲解愁，餐后覺右側(cè)脅肋部脹

18、痛難忍，繼而寒戰(zhàn)高熱，自服“消炎利膽片”及“氧氟沙星膠囊”，癥狀略有緩解，延至晨起，即來就診。Page 44柴胡類方臨床運(yùn)用n 診時發(fā)熱，體溫38.9，右脅脹痛，時時絞痛難忍，牽掣心下，痞硬拒按，痛甚則嘔，口苦而渴，口氣臭穢，面赤心煩，大便三日未行，小便黃赤，舌紅苔黃而厚膩，脈弦滑數(shù)。Page 45柴胡類方臨床運(yùn)用n 患者陽盛之體，喜肥甘而嗜煙酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)于肝膽，而致脅肋脹痛有年。昨之病發(fā)，緣于情志抑郁而暴飲暴食，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱因氣火而動，郁極而勃發(fā)，是故寒熱驟作而脅痛難忍，與外邪傳里之來勢徐緩顯然有別。Page 46柴胡類方臨床運(yùn)用n 103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡證

19、仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。Page 47柴胡類方臨床運(yùn)用n 136條：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。Page 48柴胡類方臨床運(yùn)用n 165條：傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 Page 49柴胡類方臨床運(yùn)用n 金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病篇：按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。 Page 50柴胡類方臨床運(yùn)用n 今脅痛痞硬而拒按，痛甚而嘔，口苦心煩，脈來弦數(shù)，皆是少陽濕火之象。更兼口臭而渴、大便閉阻，顯然陽明里滯已成。舌苔黃膩，其邪雖尚未化燥，而燥熱結(jié)實(shí)之勢必不能免。如此應(yīng)予和解而導(dǎo)滯，截斷

20、其化燥結(jié)實(shí)之趨勢，轉(zhuǎn)機(jī)方可有望。Page 51柴胡類方臨床運(yùn)用n 處方大柴胡湯化裁：n 柴胡25g 黃芩15g 大黃10g 赤芍30gn 枳實(shí)15g 川楝15g 玄胡15g 生姜30gn 半夏15g 虎杖30gPage 52柴胡類方臨床運(yùn)用n 半日許盡1劑（2次分服），大便初硬后溏，粘如淤坭，其色黑褐，氣味臭穢，脅痛隨之減輕。n 更煎1劑續(xù)服2次，大便稀溏，漸轉(zhuǎn)黃褐，臭穢大減，排出漸暢，小便暢而色淡黃，脅痛減其大半，神情轉(zhuǎn)安而欲索食。Page 53柴胡類方臨床運(yùn)用n 翌日繼以原方1劑，服后大便暢行，黃軟成形，已無明顯臭穢氣味，脅痛隱隱，舌苔薄黃而潤，脈弦而緩。n 繼以調(diào)氣和中，略佐甘涼之品，三

21、日而病若失。Page 54柴胡類方臨床運(yùn)用n 本案服藥后大便初時干結(jié)如羊糞，繼而粘滯如溏泥，此濕熱因藥而導(dǎo)下、下而未盡之象。后稀溏轉(zhuǎn)為黃軟，乃濕邪將盡之兆。Page 55柴胡類方臨床運(yùn)用n 葉天士云：再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。Page 56柴胡類方臨床運(yùn)用n 柴胡桂枝湯乃小柴胡湯和桂枝湯合方。其中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，為小柴胡湯和解半表半里創(chuàng)造有利條件；小柴胡湯和解少陽，則又為桂

22、枝湯辛散解肌奠定基礎(chǔ)。因此本方主治內(nèi)容并不完全等同兩方原來主治脈癥的機(jī)械疊加，而是廣泛應(yīng)用于病機(jī)涉及太少兩經(jīng)之多種臨床病證。三、柴胡桂枝湯三、柴胡桂枝湯Page 57柴胡類方臨床運(yùn)用n 146條：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。n 由此可以看出，凡身體肢節(jié)疼痛、或心下痞悶不適等氣機(jī)不暢或氣血失調(diào)等病證，病位與少陽太陽二者相關(guān)者，皆可相機(jī)運(yùn)用本方治療。Page 58柴胡類方臨床運(yùn)用n 活人書小柴胡加桂湯：小柴胡湯加桂枝三兩，主治少陽風(fēng)寒瘧偏表者。n 此事難知小柴胡加防風(fēng)湯：小柴胡湯加防風(fēng)以治少陽寒風(fēng)痙偏表者。n 醫(yī)方集解柴胡羌活湯：小柴胡湯加羌、防，

23、主治少陽瘟疫偏表夾濕者。n 慈航集三元普濟(jì)方小柴胡加香薷湯：原方加香薷、藿香、青蒿，治少陽暑瘧寒暑郁熱者。Page 59柴胡類方臨床運(yùn)用n 夏某，青年男性，腰背疼痛兩月余，懷疑“強(qiáng)直性脊柱炎”，然多項(xiàng)檢查均未明確診斷。經(jīng)中西醫(yī)多種治療，其效不顯。診時腰背部痠脹不適，并無明顯疼痛及壓痛感，活動亦不受限。眠食俱佳，一如常人。診其脈，沉弦有力，察其舌，淡紅苔薄。檢詢其方，多為活血定痛、壯筋健骨之品，每初服輒效，繼而罔然。Page 60柴胡類方臨床運(yùn)用n 進(jìn)而詢之，每于晨間醒時，即覺腰背僵硬疼痛，活動困難，需借手扶床乃可起身，起床持續(xù)活動后癥狀逐漸減輕乃至消失。若因故而未臥床休眠者，則不發(fā)如常。其疼痛

24、部位，在腰背正中，牽掣兩脅拘攣不適。Page 61柴胡類方臨床運(yùn)用n 患者形體健壯，腰背拘攣疼痛，雖不因外感所致，仍與太陽之“項(xiàng)背強(qiáng)”表現(xiàn)相類，蓋足太陽經(jīng)夾脊抵腰，絡(luò)腎屬膀胱，今其經(jīng)脈氣血不暢，故而拘攣疼痛。Page 62柴胡類方臨床運(yùn)用n 靜臥時氣血運(yùn)行趨緩，活動時趨急，今拘攣疼痛臥時明顯，動后減輕，說明雖氣血郁滯，然未至瘀結(jié)程度，尚有自行復(fù)暢之機(jī)。Page 63柴胡類方臨床運(yùn)用n 如是則行氣活血、緩急解痙之治法，自在不言中。復(fù)因病位關(guān)乎太陽，如此則可仿桂枝加葛根湯或葛根湯，庶幾無誤。Page 64柴胡類方臨床運(yùn)用n 桂枝、葛根、麻黃諸藥，雖是表散之品，而其通經(jīng)活絡(luò)之功，亦屬確然。例如桃核承

25、氣湯之桂枝，陽和湯之麻黃、桂枝芍藥知母湯之桂、麻等。Page 65柴胡類方臨床運(yùn)用n 然本案脈弦而兩脅拘攣，則與前論不盡相同。太陽經(jīng)脈不利，或頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或項(xiàng)背強(qiáng)急。而少陽經(jīng)脈不利，或胸脅苦滿，或心下支結(jié)，是部位不同，而經(jīng)脈氣血不暢之機(jī)理則一。Page 66柴胡類方臨床運(yùn)用n 101條曰：“傷寒，中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！苯衩}來沉弦有力，癥見脅下拘攣，如是則病涉少陽，當(dāng)屬無疑。n 前已言及，小柴胡湯內(nèi)證得之，可疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。若樞機(jī)得運(yùn)，則氣血自當(dāng)調(diào)暢，而攣痛可解。Page 67柴胡類方臨床運(yùn)用n 調(diào)暢太陽少陽氣血，方選柴胡桂枝湯化裁：n 柴胡15g 黃芩

26、15g 桂枝15g 白芍15gn 半夏10g 土蟞10g 紅花10g 葛根30gn 玄胡15g 生姜15g 大棗15g 甘草6gn 每日一劑，兩次溫服。二劑后腰背拘強(qiáng)緩解，五劑后諸癥若失，隨訪兩年未發(fā)。Page 68柴胡類方臨床運(yùn)用n 柴胡桂枝干姜湯見于傷寒論第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。四、柴胡桂姜湯四、柴胡桂姜湯Page 69柴胡類方臨床運(yùn)用n 另見于金匱要略瘧病脈證并治附方：“柴胡姜桂湯 ，治瘧，寒多微有熱，或但寒不熱”。Page 70柴胡類方臨床運(yùn)用n 方中柴芩清解少陽之熱，栝樓根

27、、牡蠣逐飲開結(jié)，桂枝、干姜通陽散寒化飲，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏和解表里、調(diào)和陰陽、宣痞散結(jié)、溫化水飲之效。n 與小柴胡湯相較，和解之外，更能化飲，故其主治病癥的范圍亦向外延伸了一個層面。Page 71柴胡類方臨床運(yùn)用n 諸如感冒、咳嗽、牝瘧、胸痹、脅痛、胃脘痛、乳癖、月經(jīng)不調(diào)等病證，或如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名之支氣管炎、肺炎、胸膜炎、膽囊炎、胃下垂、慢性肝炎、早期肝硬化、乳腺增生、產(chǎn)褥熱等病癥，若其病機(jī)屬于少陽火郁水停，或主要脈癥與原著論述基本吻合，皆可酌情選用本方。Page 72柴胡類方臨床運(yùn)用n 張某，男，43歲, 商人，反復(fù)頭暈頭痛伴胸悶、心悸5年余 ?；颊吒哐獕翰∈?年余，平時服拜新同30m

28、g，qd，倍他樂克25mg，bid，血壓控制不佳，最高達(dá)200/110mmHg。n 體檢未見異常。CT示脂肪肝，膽囊小息肉。Page 73柴胡類方臨床運(yùn)用n 反復(fù)頭痛頭暈、胸悶心悸，一般在下午45時出現(xiàn)，服倍他樂克后癥狀可緩解，夜間偶有胸悶心悸，活動后胸悶心悸加重，平素口干多飲，稍有口苦，心煩易怒，耳鳴，眠差，納可，大便23次/天，質(zhì)稀，小便量多。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。n 平素嗜煙，嗜茶，偶有飲酒。Page 74柴胡類方臨床運(yùn)用n 264條：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！盤age 75柴胡類方臨床運(yùn)用n 265條：“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛發(fā)熱者，屬少

29、陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈。胃不和，煩而悸。”Page 76柴胡類方臨床運(yùn)用n 今患者口苦而干、胸悶而煩、頭暈頭痛、耳鳴不適，與原文所述頗為相似，故屬少陽風(fēng)火之象無疑。Page 77柴胡類方臨床運(yùn)用n 金匱痰飲篇曰：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。”平素嗜茶多飲，早伏脾胃傷損之機(jī)括。便溏溲清，心悸脈弱，舌淡苔白，自是中虛寒濕之昭顯。Page 78柴胡類方臨床運(yùn)用n 四診合參，揆其病機(jī)，辨為膽熱脾寒，予柴胡桂枝干姜湯加味：n 柴胡15g 桂枝10g 干姜15g 黨參30gn 花粉15g 丹參15g 牡蠣（先煎）30gn 炙草10g 黃芩15

30、g 法夏15g 茯苓30gn 白術(shù)10gPage 79柴胡類方臨床運(yùn)用n 上方服4劑，頭暈頭痛緩解，惟頭部不適感，微覺口干，偶發(fā)胸悶心悸，耳鳴，寐差，大便成形，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弱。Page 80柴胡類方臨床運(yùn)用n 守方五劑，患者血壓波動在140150/8090mmhg，頭暈頭痛基本消失，二便正常，胸悶心悸明顯緩解，目前睡眠仍較差，舌質(zhì)較前變紅，苔薄白，脈濡。Page 81柴胡類方臨床運(yùn)用n 更方柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：n 柴胡15g 龍骨（先煎）30g 牡蠣（先煎）30gn 黃芩15g 茯苓15g 桂枝10g 法夏 15gn 五味子15g 生姜15g 大棗30g 黨參30gn 麥冬15g

31、n 隨訪自覺癥狀消失，血壓基本穩(wěn)定。Page 82柴胡類方臨床運(yùn)用n 傷寒論通俗講話：“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；正邪分爭，故往來寒熱；無關(guān)乎胃，故不嘔；三焦氣機(jī)阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏瀉。此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒?！盤age 83柴胡類方臨床運(yùn)用n 傷寒論十四講：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實(shí)不同而治之”。Page 84柴胡類方臨床運(yùn)用n 認(rèn)為本方寒溫并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故常用于少陽

32、病兼太陰脾家虛寒或肝脾寒熱錯雜證，療效卓著。Page 85柴胡類方臨床運(yùn)用n 本例患者屬典型的“膽熱脾寒”證。n 少陽經(jīng)樞不利，郁而化火，膽火上炎則見頭暈頭痛，口苦耳鳴；膽火擾神則見寐差；火熱傷津則見口干多飲；脾陽虛弱則見便次增多而質(zhì)??；脾虛津液輸布失常，水液偏滲膀胱則見小便多。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱為脾虛之佐證。Page 86柴胡類方臨床運(yùn)用n 柴、芩疏利少陽，清解膽火，取柴胡湯之意；n 姜、桂、參、苓、術(shù)、草溫中健脾，取理中湯之意，扶土而抑木；n 牡蠣花粉化飲除煩，丹參活血化瘀以助血運(yùn)；法夏配牡蠣加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功；n 柴胡、半夏之辛配黃芩、花粉之苦可以辛開苦降，仿半夏瀉心湯之意。Pa

33、ge 87柴胡類方臨床運(yùn)用n 臨床上部分高血壓患者陽亢于上，如頭痛、頭暈、眩暈、目赤、口苦、心煩等；陽虛于下，如納差、腹脹、腹痛、大便溏、小便清長等，上盛下虛，寒熱錯雜，均可考慮柴胡桂姜湯加減治療。Page 88柴胡類方臨床運(yùn)用n 本方以和解少陽為主，兼以通陽瀉熱、重鎮(zhèn)安神，在柴胡湯類方劑中，別具一格。由于本方藥味眾多，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，醫(yī)家對其組方機(jī)制理解不同而臨床運(yùn)用較為廣泛。五、柴胡加龍牡湯五、柴胡加龍牡湯Page 89柴胡類方臨床運(yùn)用n 有學(xué)者認(rèn)為凡病機(jī)屬陽虛飲結(jié)，肝膽失調(diào)，臨床表現(xiàn)為悸（心悸、臍腹悸動）、驚（易驚、恐懼、精神不安）、癲（狂躁、神志異常）、癇者，均可用本方加減運(yùn)用。P

34、age 90柴胡類方臨床運(yùn)用n 檢索古今各家醫(yī)案，多據(jù)煩驚、譫語為主癥，以胸滿脈弦等少陽脈癥為辨證眼目，將本方應(yīng)用于中醫(yī)診斷之癲狂、癲癇、心悸、失眠、夢游等，或者西醫(yī)診斷之精神分裂癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾氏病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟病、高血壓等。?？扇〉煤芎茂熜?。惟方中鉛丹有毒，現(xiàn)代醫(yī)家多以生鐵落或靈磁石代之。Page 91柴胡類方臨床運(yùn)用n 韓某，青年男性，胸脅不適兩年余。患者近兩年來經(jīng)常出現(xiàn)胸脅走竄性疼痛，自覺有股熱氣自胸中上沖頭部，夜寐難以熟睡，容易驚醒，偶有口苦，飲水多，多食易饑，晨起?？┨迪?，大便偏硬，一日一行，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。Page 92柴胡類方臨床運(yùn)用n 足少陽之脈起于目銳眥，其支者下頸經(jīng)缺盆入胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽，循脅里；其直者，從缺盆下腋，循胸過季脅，下合髀厭中?；颊咝孛{竄痛，胸中熱氣沖頭，乃少陽邪熱循經(jīng)