第8版《外科學》較第七版內容變化

1、第八版外科學較第七版內容變化肺癌這章節(jié)（北京大學人民醫(yī)院胸外科大主任，王俊教授編寫），P282頁1、肺腺癌：已超越鱗癌成為最常見的肺癌。舊稱的細支管肺泡癌是腺癌的一種特殊類型，起源于肺泡上皮，影像學呈特征性的摩擦玻璃樣病灶（GGO），顯微鏡下見癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，不侵犯間質。2、臨床表現：（1）早期特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀，大多在行胸片或胸部CT檢查時發(fā)現。（2）局部晚期肺癌壓迫或侵犯臨近器官時可產生下列癥狀和體征：侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶?。粔浩壬锨混o脈，引起上腔靜脈阻塞綜合癥；肺上溝癌（4）副癌綜合征：骨關節(jié)病綜合征、Cushing綜合征、Lambert-

2、Eaton綜合征。3、治療：（1）手術治療：手術治療的適應癥I、II、IIIA期（如T3N1M0）的非小細胞肺癌。已明確縱隔淋巴結轉移（N2）的病人，手術可考慮在（新輔助）化療/放化療后進行。IIIB、IV期肺癌，手術不應列為主要的治療手段。肺癌手術方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結清掃。（4）靶向治療：對于中國非小細胞肺癌病人，最重要的靶向治療藥物是EGFR的小分子抑制劑（如吉非替尼、厄洛替尼）。對于攜帶EGFR基因突變的腫瘤，EGFR抑制劑治療的有效率和疾病控制時間遠高于傳統(tǒng)化療。東亞肺腺癌病人中，特別是女性和非吸煙者，EGFR基因突變比例超過50%，高于其他人種。食管癌（李輝教授主編，P29

3、3）手術治療：手術原則是腫瘤完全性切除（切除的長度應距癌上、下緣5-8cm以上）和淋巴結清掃。經胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術方法。食管下段癌的吻合口部位通常在主動脈弓上，而食管中段或上段癌則應吻合在頸部。胃是最常用的食管替代物。乳腺癌化療及內分泌治療（宋爾衛(wèi)教授主編，P259）乳腺癌化療：1、指征：浸潤性乳腺癌伴有腋窩淋巴結轉移；淋巴結陰性，但有高危復發(fā)因素：- HER2 +/ ER/PR - 低分化腫瘤- 脈管浸潤- T>2cm。常用的有CAF方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。有資料表明蒽環(huán)類聯合紫杉類藥物效果更佳，所以對腫瘤分化差、分期晚的病例可應用TAC（多西他賽、多柔比星、環(huán)

4、磷酰胺）。注：表柔比星的心臟毒性和骨髓抑制較多柔比星低，因而其應用更較廣泛。乳腺癌內分泌治療：內分泌治療的一個重要進展就是他莫昔芬的應用。新近發(fā)展的芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等，有資料證明對絕經后病人其效果優(yōu)于他莫昔芬。尿石癥（黃健教授主編，P577）：上尿路結石治療：（）藥物治療：結石<0.6cm（）體外碎石治療：直徑2cm的腎結石及輸尿管上段結石。輸尿管中下段結石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。（）經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）：2cm的腎結石，以及部分L4以上較大的輸尿管上段結石。術中術后出血是最常見及最危險的并發(fā)癥，術中如出血明顯應終止手術置入腎造瘺管壓迫止血。術后

5、出血常發(fā)生在拔出腎造瘺管后，如出血兇猛應立即行經血管介入止血。確實無法止血時應切除腎以保存病人生命。下尿路結石治療：1、經尿道膀胱鏡取石：結石<2-3cm2、恥骨上膀胱切開取石：為傳統(tǒng)的開放手術方式。膀胱感染嚴重者，應先做恥骨上膀胱造瘺引流尿液，待感染控制后恥骨上膀胱切開取石。 先天性髖關節(jié)脫位治療（武漢教授主編，P616）1、6m以內：Pavlik吊帶2、6m-18m：“人類位”石膏褲固定3、18m-6y：骨盆截骨術式的選擇 改變髖臼方向：6歲以下，髖臼指數<45，以前緣缺損為主：Salter骨盆截骨術 改變髖臼形態(tài)：髖臼大而股骨頭小、髖臼陡直、真假髖臼延續(xù)者：Pemb

6、erton截骨術4、>6y：放棄復位的姑息手術：Chiari骨盆內移截骨術 肝臟疾病（沈峰教授主編，P425）臨床上則常用以肝靜脈及門靜脈在肝內分布為基礎的Couinaud分段法，將肝分為8段。 上尿路腫瘤（王國民教授主編，P584）膀胱腫瘤【病理】原位癌屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化不良，向肌層浸潤性進展，屬于高度惡性的腫瘤。【臨床表現】血尿是膀胱癌最常見和最早出現的癥狀。少數廣泛原位癌或浸潤性癌起始即有膀胱刺激癥狀，預后不良。鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預后不良?！局委煛?、非肌層浸潤性膀胱癌：TUR-BT+術后灌注化療。2、肌層浸潤性膀胱癌、浸潤

7、性鱗癌和腺癌、原位癌細胞分化不良，癌旁原位癌或已有浸潤并出現明顯膀胱刺激癥狀時：膀胱全切除術，同時行尿流改道（非可控回腸膀胱術，對年輕人可選擇可控性尿流改道術，可提高術后病人生活質量。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術，手術簡單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄） 前列腺癌【治療】前列腺增生手術標本中偶然發(fā)現的局限性癌（T1a期），一般病灶小，細胞分化好可以不做處理，嚴密觀察隨訪。局限在前列腺包膜以內（T1b、T2）的癌可以行根治性前列腺切除術。T3、4期前列腺癌以內分泌治療為主：去勢：手術或者藥物（LHRH-A-醋酸戈舍瑞林、醋酸亮丙瑞林）抗雄：比卡魯胺粒子植入：T2期以內的前列腺癌，內放療療效肯

8、定，并發(fā)癥少，微創(chuàng)安全。外放療適用于局部有擴散的前列腺癌，尤其適用于內分泌治療無效的病人。對內分泌治療無效的病人也可采用化療，常用藥物紫杉醇。前列腺增生（黃健教授主編，P570）【診斷】50歲以上男性出現排尿不暢的臨床表現，需考慮有前列腺增生的可能。通常需做下列檢查：I-PSS評分（見圖一）是量化BPH下尿路癥狀的方法，是目前國際公認的判斷BPH病人癥狀嚴重程度的最佳手段總分：0-35分，0-7輕度，8-19中度，20-35重度。1、直腸指檢：是重要的檢查方法，前列腺增生病人均需做此項檢查。指檢時應注意肛門括約肌張力是否正常（鑒別神經源性膀胱），前列腺有無硬結（鑒別前列腺癌）。2、超聲：經腹部

9、彩超：測大小、測殘余尿、了解膀胱有無結石及上尿路有無積水。3、尿流率：<10ml/s表明梗阻嚴重，手術指征。4、PSA：排除前列腺癌。 【治療】1、等待觀察：未引起明顯梗阻者。2、藥物治療：較輕梗阻者。A1受體阻滯劑（特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索羅辛）、5A還原酶抑制劑（非那雄胺、度他雄胺）3、手術治療：當排尿梗阻癥狀嚴重、殘余尿量>50ml，或出現BPH導致的并發(fā)癥，藥物治療無效者。TURP是目前最常用的手術方式。如有尿路感染，宜先膀胱造瘺引流尿液，并抗感染治療，待上述癥狀改善后再擇期手術。開放手術僅在巨大前列腺或有合并膀胱結石者選用。 甲狀腺癌（苗毅教授主編，P

10、244）【治療】1、手術治療：！分化型甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀）：分化型甲狀腺癌甲狀腺切除范圍目前雖然有分歧，但最小范圍為腺葉切除已達成共識。有以下任何一條指征需要行甲狀腺全切：（1）頸部有放射史（2）已有遠處轉移（3）雙側癌結節(jié)（4）甲狀腺外侵犯（5）腫塊直徑大于4cm（6）不良病理類型（7）雙側頸部多發(fā)淋巴結轉移。僅滿足以下所有條件行腺葉切除：（1）無頸部有放射史（2）無遠處轉移（3）無甲狀腺外侵犯（4）腫塊直徑小于1cm（5）無其他不良病理類型。因良性病變行腺葉切除術后病理證實為分化型甲狀腺癌，若切緣陰性、對側政正常、腫塊 直徑小于1cm，可觀察；否則，需再行手術。！髓樣癌:全切。3、內

11、分泌治療：術后服用甲狀腺素片，預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。4、外放療：未分化癌。 骨折概論（楊述華教授主編，P638）切開復位1、指征：關節(jié)內骨折骨折端之間有軟組織嵌入并發(fā)血管神經損傷多處骨折未達到功能復位-錯誤（未達到解剖復位）不穩(wěn)定性骨折：四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓損傷。-八版教材新增（關節(jié)內、嵌入、血管神經，多處，不達標，不穩(wěn)定）2、優(yōu)點：切開復位的最大優(yōu)點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。膽管癌（陳孝平教授主編，P471）【治療】1、膽管癌根治性切除手術：（1）上段膽管癌：各型手術切除的范圍可以不同，但都必須同時清除肝十二指腸韌帶內所有淋巴結及結蹄組織（肝十二指腸韌帶“脈絡化”）。I型、II肝門部膽管癌切除膽囊和肝外膽管即可，膽管空腸Roux-en-Y吻合重建膽道；IIIa或IIIb，除了行膽囊和肝外膽管切除外，需做同側半肝